capitulo 10 alteraciones en la regulacion de la temperatura

ALTERACIONES EN LA REGULACIÓN DE LA TEMPERATURA

Sánchez Cardel Alfonso

Introducción• La temperatura corporal, en cualquier momento

determinado, representa el equilibrio entre la producción de calor y su perdida.

• Se transfiere a la superficie cutánea por la sangre y luego se libera al ambiente que rodea el cuerpo.

Regulación de la temperatura corporal

• En condiciones normales de la temperatura corporal central se mantiene dentro del intervalo de 36,0° C a 37,5 ° C.

• La temperatura corporal central, esta regulada por el centro termorregulador del hipotálamo. Este integra las aferencias provenientes de los receptores térmicos de frio y calor localizados en todo el cuerpo e inicia respuestas eferentes que conservan y generan calor corporal o aumentan su disipación.

• Las temperaturas centrales superiores a 41°C o inferiores a 34°C por lo general significa que se daño la capacidad de termorregulación del cuerpo.

Mecanismos de producción de calor• El metabolismo es la fuente principal de producción de

calor del cuerpo, hay un aumento en la temperatura corporal de 0.56°C por cada 7% de aumento en el metabolismo.

• Los movimientos finos involuntarios, como el estremecimiento y el castañeteo de los dientes, pueden producir un aumento de 3-5 veces en la temperatura corporal.

Mecanismos de pérdida de calor• La mayor parte de la perdida de calor corporal tiene lugar

en la superficie cutánea, cuando el calor de la sangre pasa a la piel y de allí al ambiente circundante.

• Hay numerosas comunicaciones arteriovenosas (AV) bajo la superficie cutánea que permiten que la sangre pase de manera directa del sistema arterial venoso.

• El flujo sanguíneo en las comunicaciones AV es controlado casi con exclusividad por el sistema nervioso simpático en respuesta a los cambios de temperaturas central y ambiente.

Conducción• La conducción es la transferencia directa de calor de una

molécula a otra.

• La sangre lleva, o conduce, calor desde el centro interno del cuerpo hacia la superficie cutánea.

• La conducción de calor a la superficie del cuerpo esta influida por la volemia.

• La exposición al frío produce diuresis por frio y una reducción de la volemia como medio de controlar la transferencia de calor hacia la superficie del cuerpo.

Radiación• Es la transferencia de calor a través del aire o el vacío.

• La temperatura ambiente debe ser menor que la del cuerpo para que haya perdida de calor.

Convección• Es la transferencia de calor por medio de la circulación de

corrientes de aire.

• La convección causa la eliminación continua de la capa cálida y su reemplazo con el aire del ambiente circundante.

Evaporación• Es el uso de calor corporal para convertir el agua de la

piel en vapor.

• Las perdidas de calor por evaporación implican la perspiración insensible y sudación, se pierden 0,58 calorías por cada gramo de agua que se evapora.

Aumento de la temperatura corporal• La fiebre se debe a un desplazamiento hacia arriba del

valor prefijado del centro termostático del hipotálamo.

• Hipertermia, en la que el valor prefijado no se altera, pero los mecanismos que controlan la temperatura corporal son ineficaces para mantenerla dentro del intervalo normal.

Fiebre: mecanismos• La fiebre o pirexia es una elevación de la temperatura

corporal causada por un aumento inducido por citocinas del valor prefijado del centro termorregulador del hipotálamo.

• Los pirógenos son sustancias exógenas o endógenas que producen fiebre.

• Los pirógenos exógenos provienen del exterior del cuerpo e incluyen sustancias como productos bacterianos, toxinas bacterianas o microorganismos enteros.

• Los pirógenos externos inducen a las células del huésped a producir mediadores productores de fiebre denominados pirógenos endógenos.

FinalidadSeñala la presencia de una infección y puede justificar la necesidad de un tratamiento medico.

Se comprobó que las pequeñas elevaciones de la temperatura, como las de la fiebre refuerzan la función inmune.

Patrones• Fiebre intermitente: es aquella en la que la temperatura

vuelve a la normalidad por lo menos una vez cada 24 horas.

• Fiebre remitente: la temperatura no vuelve a la normalidad y varia unos pocos grados en cualquier dirección.

• Fiebre sostenida: la temperatura se mantiene por encima de lo normal con variaciones mínimas.

• Fiebre recurrente: es aquella en la que hay uno o mas episodios de fiebre, cada uno de varios días de duración con uno o mas días de temperatura normal.

Manifestaciones• En el primer periodo o prodrómico, hay molestias

inespecíficas como dolor de cabeza leve y fatiga, malestar general y dolores fugaces.

• Durante el segundo estadio o escalofrió, la sensación incomoda de enfriamiento y comienza el temblor generalizado, aunque la temperatura esta subiendo, la piel estará pálida y con pilo erección.

• Hay una sensación de frio y el impulso de ponerse mas ropa o cubrirse y curvarse en una posición que conserve el calor corporal y aparece una sensación de calor moderado.

• En este momento comienza el tercer estadio o rubor, durante el cual hay vasodilatación cutánea y la piel se pone caliente y rojiza.

• El cuarto estadio , o defervescencia de la respuesta febril se caracteriza por el comienzo de la sudación.

• No todas las personas atraviesan los cuatro estadios de desarrollo de la fiebre.

• La cefalea es un acompañamiento de la fiebre y se cree que es resultado de la dilatación de los vasos cerebrales que se produce con la fiebre.

Diagnóstico y tratamiento• La fiebre en general es una manifestación de un estado

patológico, y determinar su causa es un aspecto importante de su tratamiento.

• Es difícil establecer la causa de la fiebre, si esta es prolongada y su causa es difícil de determinar a menudo se le denomina fiebre de origen desconocido.

• La FOD se define como una elevación de la temperatura de 38.3 °C o mas que dura 3 semanas o mas.

• Los métodos de tratamiento de la fiebre se centran en las modificaciones del ambiente externo destinados a aumentar la transferencia de calor del ambiente interno al externo.

• La protección de los órganos y los sistemas del cuerpo vulnerables y el tratamiento de la infección o el cuadro que causa la fiebre.

Fiebre en los niños• Las causas mas comunes de fiebre en los niños son las

infecciones menores o mas graves de los sistemas respiratorio y urinario, el aparato gastrointestinal o el sistema nervioso central.

Fiebre del anciano• La temperatura corporal normal y el patrón circadiano de

variación de la temperatura a menudo están alterados en las personas ancianas.

• Se informo que las personas ancianas tienen una temperatura basal inferior (36.4°C) a la de las personas mas jóvenes.

• La definición de fiebre en las personas ancianas se amplio para incluir una elevación de la temperatura de por lo menos 1.1°C sobre los valores basales.

Hipertermia• Es un aumento en la temperatura corporal que se

produce sin un cambio en el punto fijo del centro termorregulador hipotalámico.

• Ocurre cuando los mecanismos termorreguladores son superados por la producción de calor, el calor excesivo en el medio ambiente o trastornos en la disposición del calor.

• La hipertermia maligna es un trastorno genético raro de hipertermia relacionada con los anestésicos.

• Los fármacos que aumentan el tono muscular y el metabolismo, o reducen la perdida de calor pueden afectar la termorregulación.

• La capacidad para tolerar un medio ambiente cálido depende de la temperatura y la humedad.

• Una humedad relativa alta retarda la perdida de calor por medio de la sudación y la evaporación, y disminuye la capacidad de refrigeración del cuerpo.

• El índice da calor es la temperatura que el cuerpo percibe cuando se combinan la temperatura y la humedad.

Calambres por calor• Los calambres se producen por la depleción se sal que se

observa cuando la perdida de liquido producida por la sudación intensa se reemplaza solo con agua.

• El tratamiento consiste en beber una solución salina, el estiramiento de los músculos afectados y el reposo en un ambiente fresco.

• Debe evitarse la actividad física intensa durante varios días mientras se continua la reposición de sodio por la dieta.

Agotamiento por calor• Se relaciona con una perdida gradual de sales y agua, en

general después de un ejercicio prolongado e intenso en un ambiente caluroso.

• Los síntomas son sed, fatiga, nauseas, oliguria, desvanecimiento y finalmente delirio. Los síntomas gastrointestinales son frecuentes.

• El tratamiento se basa en reposo en un ambiente fresco, la provisión de la hidratación adecuada y la reposición de sal.

• La rehidratación debe llevarse a cabo con una velocidad regulada.

Golpe de calor• El golpe de calor es una insuficiencia agrave, que puede

ser mortal, de los mecanismos termorreguladores que produce una elevación excesiva de la temperatura corporal: una temperatura central mayor que 40°C, ausencia de sudación y perdida de conciencia.

• Se cree que la fisiopatología del golpe de calor es resultado del efecto directo del calor sobre las células somáticas y de la liberación de citocinas por parte de las células endoteliales, los leucocitos y las células epiteliales afectadas por el calor que protegen contra la lesión tisular.

• El tratamiento implica una reducción de la temperatura central con rapidez.

• Debe prestarse atención a que los métodos de enfriamiento usados no produzcan vasoconstricción o estremecimientos y así induzcan la producción de calor.

• Es importante que la temperatura de las estructuras vitales, como el cerebro, corazón e hígado de reduzca con rapidez, por que le daño tisular tiene lugar cuando las temperaturas centrales suben por encima de 43°C.

Fiebre por fármacos

• Se define como aquella que coincide con la administración de un fármaco y desaparece después de suspenderlo.

• Es factible que interfieran con la disipación de calor, pueden alterar la regulación de la temperatura por los centros hipotalámicos, pueden actuar como pirogénicos directos, dañar en forma directa los tejidos o inducir una respuesta inmune.

• Las causa mas frecuente de fiebre por fármacos es una reacción de hipersensibilidad.

• Aparece después de varias semanas de exposición, no puede explicarse por el efecto farmacológico, no se relaciona con la dosis, desaparece cuando el fármaco se suspende y reaparece cuando se administra de nuevo.

• Signos de reacciones de hipersensibilidad, como artralgias, urticaria, mialgias, trastornos gastrointestinales y erupción cutánea.

Hipertermia maligna• Es un trastorno metabólico autosómico dominante en el

que el calor generado por la contracción descontrolada del musculo esquelético puede producir una hipertermia grave y que puede ser mortal.

• La contracción del musculo es consecuencia de una liberación anormal de calcio intracelular de las mitocondrias y el retículo sarcoplasmico.

• Durante la hipertermia maligna la temperatura corporal puede subir hasta los 43°C a una velocidad de 1° cada 5 minutos.

• El tratamiento implica medidas para enfriar el cuerpo y la administración de dantroleno, un fármaco miorrelajante que bloquea la liberación de calcio del retículo sarcoplasmico.

Síndrome neuroléptico maligno• Se asocia con los neurolépticos, algunos de los fármacos

son el haloperidol, clorpromacina, tioridazina y tiotixeno.

• Estos fármacos bloquean los receptores de la dopamina en los ganglios basales y el hipotálamo.

• Se cree que la hipertermia es resultado de alteraciones de la función del centro termorregulador hipotalámico causadas por un descenso en los niveles de dopamina o la contracción muscular no controlada.

• Se caracteriza por un comienzo explosivo además de hipertermia, rigidez muscular, alteraciones de la conciencia y disfunción del SNA.

• Se presenta taquicardia (120 a 180 l/m), disritmias cardiacas, tensión arterial lábil (70/50 a 180/130 mmHg), inestabilidad postural, disnea y taquipnea (18 a 40 respiraciones/ minuto).

• El tratamiento del síndrome neuroléptico maligno implica la interrupción inmediata del fármaco neuroléptico, medidas para disminuir la temperatura corporal y el tratamiento de las disritmias y otras complicaciones del trastorno.

Hipotermia• Se define como una temperatura central de menos de 35°C.

• Las temperaturas corporales centrales dentro del intervalo de 34°C a 35°C se consideran levemente hipotérmicas.

• De 30°C a 34°C moderadamente hipotérmicas.

• Menos de 30°C gravemente hipotérmicas.

• Hipotermia por inmersión se usa cuando el enfriamiento sigue a una asfixia aguda, como ocurre en el ahogamiento.

• La hipotermia sistémica puede ser resultado de la exposición prolongada al frio.

• El cuadro suele desarrollarse en personas sanas en el curso de una exposición accidental.

• El alcohol y los fármacos sedantes embotan el reconocimiento mental del frio y deterioran el juicio para buscar reparo o ponerse ropa adicional.

Manifestaciones• Los signos y los síntomas de hipotermia son mala

coordinación, marcha a tropezones, habla tartajeante, irracionalidad y poco juicio, amnesia, alucinaciones, cianosis e inflamación, midriasis, frecuencia respiratoria disminuida, pulso débil e irregular y estupor.

• La vasoconstricción puede ser intensa, la frecuencia cardiaca se acelera y el volumen de eyección aumenta.

• La tensión arterial se incrementa ligeramente y la hiperventilación es frecuente.

• Puede haber deshidratación y aumento del hematocrito en el lapso de unas pocas horas.

• La FC y el volumen de eyección se reducen y la tensión arterial cae.

• El efecto máximo de la hipotermia tiene lugar por medio de una disminución de la tasa metabólica, que se reduce al 50% de lo normal a los 28°C.

• La disminución de la producción de dióxido de carbono lleva a una reducción de la frecuencia respiratoria.

• En lo que se refiere a la función cardiovascular, hay una caída gradual de la FC y el volumen minuto a medida que progresa la hipotermia.

• Los trastornos acido-base son mas frecuentes a temperaturas por debajo de 25°C a menos que se mantenga una ventilación adecuada.

• Hay una perdida temporal de plasma de la circulación junto con un aumento de la adherencia de los eritrocitos y de la viscosidad de la sangre.

Diagnostico y tratamiento• La mayoría de los termómetros clínicos miden la

temperatura solo en el intervalo de 35°C a 42°C se necesita un termómetro especial que registre temperaturas bajas, de 25°C o una sonda con termistor eléctrico para monitorizar la temperatura.

• El tratamiento implica calentar al paciente, apoyar las funciones vitales y la profilaxis y atender las complicaciones.

• Hay 3 métodos para calentar al paciente: calentamiento pasivo, calentamiento total activo y calentamiento central activo.

• Calentamiento pasivo: se lleva a cabo sacando a la persona del ambiente frio para luego cubrirla con una manta, proporcionarle líquidos calientes y permitirle que el calentamiento se produzca con el ritmo propio de la persona.

• Calentamiento total activo: implica sumergir a la persona en agua caliente o aplicarle almohadillas calientes o botellas de agua caliente en la superficie del cuerpo, incluso en las extremidades.

• Calentamiento central activo: se centra en mayor medida en calentar el tronco, y dejar las extremidades, que contienen la masa metabólica principal, frías hasta que el corazón se caliente de nuevo.

Bibliografía• C.M. Porth, Fisiopatología, Salud enfermedad: un

enfoque conceptual, Editorial Medica Panamericana, 7 edición, paginas 201 – 215.