cáncer de tiroides 1
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Dr. Manuel A. UsandivarasDr. Manuel A. Usandivaras
Cáncer de TiroidesCáncer de Tiroides
Enfermedad Nodular TiroideaEnfermedad Nodular TiroideaIntroducciónIntroducción
Los tumores de tiroides son las neoplasias Los tumores de tiroides son las neoplasias endocrinas mas frecuentes.endocrinas mas frecuentes.La mayor parte de los nódulos son La mayor parte de los nódulos son hiperplasicos benignos (coloides)hiperplasicos benignos (coloides)Por ecografía de alta resolución se detectan Por ecografía de alta resolución se detectan nódulos en el nódulos en el 50 % de sujetos adultos sanos. de sujetos adultos sanos.Prevalencia de nódulos clinicamente Prevalencia de nódulos clinicamente significativos es de 2-3%significativos es de 2-3%
Dr. UsandivarasDr. Usandivaras
Enfermedad Nodular TiroideaEnfermedad Nodular TiroideaCancer de TiroidesCancer de Tiroides
1% de todos los cánceres diagnosticados por año1% de todos los cánceres diagnosticados por año89% de las neoplasias endócrinas malignas89% de las neoplasias endócrinas malignas2% de las tiroideopatías2% de las tiroideopatías5% del bocio nodular5% del bocio nodular01,-0,3% de todas las muertes por cáncer ( Ca. De 01,-0,3% de todas las muertes por cáncer ( Ca. De pulmón 15% de las muertes por cancer)pulmón 15% de las muertes por cancer)10-10-330% de las autopsias0% de las autopsias117% de las tiroides resecadas por otras causas7% de las tiroides resecadas por otras causas
Dr. UsandivarasDr. Usandivaras
Dr. UsandivarasDr. Usandivaras
Enfermedad Nodular TiroideaEnfermedad Nodular TiroideaHistopatologia nodularHistopatologia nodular
85-95% 85-95% BENIGNOSBENIGNOS– Adenomas coloidesAdenomas coloides– Adenomas folicularesAdenomas foliculares– Quistes simplesQuistes simples
5-10% 5-10% MALIGNOSMALIGNOS– AdenocarcinomaAdenocarcinoma
PapilarPapilarFolicularFolicularMedularMedularIndiferenciado Indiferenciado OtrosOtros
Cáncer de TiroidesCáncer de Tiroides
Tipos HistológicosTipos Histológicos
CARCINOMA PAPILARCARCINOMA PAPILAR70-80% de los CDT70-80% de los CDTPredominio en la mujer (3:1)Predominio en la mujer (3:1)Máxima incidencia en 4°-5° décadasMáxima incidencia en 4°-5° décadasPresentación en forma de nódulo solitario Presentación en forma de nódulo solitario menor a 2cm (85%)menor a 2cm (85%)Adenopatías cervicales en el 40%Adenopatías cervicales en el 40%Metástasis a distancia en el 3%Metástasis a distancia en el 3%Sobrevida a 10 años: 95%Sobrevida a 10 años: 95%Variantes histológicas: cel. Altas, folicular, Variantes histológicas: cel. Altas, folicular, esclerosante difuso, cel. columnaresesclerosante difuso, cel. columnares
Dr. UsandivarasDr. Usandivaras
CARCINOMA FOLICULARCARCINOMA FOLICULAR10-15% de todos los cánceres de tiroides10-15% de todos los cánceres de tiroidesNo asociado a radiaciones, Mutación Oncogen RASNo asociado a radiaciones, Mutación Oncogen RASAsociado a déficit de yodoAsociado a déficit de yodoMás frecuente en la mujer (3,5:1)Más frecuente en la mujer (3,5:1)Media de 55 añosMedia de 55 añosSobrevida a 10 años: 86%Sobrevida a 10 años: 86%Recidivas locales en el 15%Recidivas locales en el 15%Adenopatías en el 8%Adenopatías en el 8%Metástasis en el 13%Metástasis en el 13%Buena respuesta a la iodoterapiaBuena respuesta a la iodoterapia
CARCINOMA DE CELULAS DE CARCINOMA DE CELULAS DE HÜRTLEHÜRTLE
5% de todos los CDT5% de todos los CDTMenos frecuente que los anterioresMenos frecuente que los anteriores10% captan iodo10% captan iodoInfiltrados de células de HürtleInfiltrados de células de HürtleDiseminación hemáticaDiseminación hemática y ganglionar 25% y ganglionar 25%Diagnóstico difícil por PAAFDiagnóstico difícil por PAAFPeor pronóstico que los otros CDTPeor pronóstico que los otros CDTSobrevida a 10 años: 76%Sobrevida a 10 años: 76%
CARCINOMA MEDULARCARCINOMA MEDULAR5% de todos los CT5% de todos los CTPredominio en el sexo femeninoPredominio en el sexo femeninoNeoplasia neuroendócrina originada en las Neoplasia neuroendócrina originada en las células parafoliculares (APUD)células parafoliculares (APUD)Secreción de calcitonina y otros péptidos Secreción de calcitonina y otros péptidos (ACTH, serotonina, gastrina, prostaglandinas)(ACTH, serotonina, gastrina, prostaglandinas)Formas esporádica y familiar (MEN 2a y MEN Formas esporádica y familiar (MEN 2a y MEN 2b) Oncogen RET (receptor tirosinquinasa)2b) Oncogen RET (receptor tirosinquinasa)50% mtts regionales al diagnóstico50% mtts regionales al diagnósticoSobrevida a 10 años: 90,70 y 20% Sobrevida a 10 años: 90,70 y 20%
CARCINOMA ANAPLASICOCARCINOMA ANAPLASICO5-10% de los CT5-10% de los CTMayor frecuencia en áreas endémicasMayor frecuencia en áreas endémicasMayor incidencia en 7° y 8° décadasMayor incidencia en 7° y 8° décadasMayor equilibrio mujer-hombre (1,5:1)Mayor equilibrio mujer-hombre (1,5:1)Transformación de los CDTTransformación de los CDTRápido crecimientoRápido crecimiento50% metástasis pulmonares en el 50% metástasis pulmonares en el momento del diagnósticomomento del diagnósticoPronóstico ominosoPronóstico ominoso
LINFOMA DE TIROIDESLINFOMA DE TIROIDES1% de los CT1% de los CTAsociado a tiroiditis de Hashimoto (50%)Asociado a tiroiditis de Hashimoto (50%)Sexo femenino, 6°-8° décadasSexo femenino, 6°-8° décadasSíntomas compresivos similar al Síntomas compresivos similar al anaplásicoanaplásicoDiagnóstico con PAAF difícil, hacer Diagnóstico con PAAF difícil, hacer biopsia quirúrgicabiopsia quirúrgica+ frec. Linf. No Hodgkin tipo B CD20++ frec. Linf. No Hodgkin tipo B CD20+Tratamiento con quimioterapia y Tratamiento con quimioterapia y radioterapia radioterapia
Enfermedad Nodular TiroideaEnfermedad Nodular TiroideaElementos diagnósticosElementos diagnósticos
Historia naturalHistoria naturalExamen físicoExamen físicoLaboratorio general y especificoLaboratorio general y especificoEcografíaEcografíaPAAFPAAFCentellografíaCentellografíaTAC / RNMTAC / RNM
Enfermedad Nodular TiroideaEnfermedad Nodular TiroideaHistoria Natural Orientadora de MalignidadHistoria Natural Orientadora de Malignidad
Historia familiar(Historia familiar(Anteced. de CDT, NEM, PAF, Anteced. de CDT, NEM, PAF, Cowden, Carney, Gardner)Cowden, Carney, Gardner)
Asociación a Ca. De Mama, Riñón, OvarioAsociación a Ca. De Mama, Riñón, OvarioDieta rica en vit C,E, iodo y retinol.Dieta rica en vit C,E, iodo y retinol.Extremos etarios (- de 15 o + de 45)Extremos etarios (- de 15 o + de 45)Sexo masculinoSexo masculinoRápido crecimientoRápido crecimientoSintomatología localSintomatología localExposición previa a radiaciónExposición previa a radiación
Enfermedad Nodular TiroideaEnfermedad Nodular TiroideaExamen físicoExamen físico
Dureza del nódulo (Dureza del nódulo (aumenta 7 veces la posibilidad aumenta 7 veces la posibilidad de cancer)de cancer)
UnicoUnicoNo dolorosoNo dolorosoFijación a planosFijación a planosAdenomegaliasAdenomegaliasDesviación traquealDesviación traquealDisfoníaDisfoníaDisfagiaDisfagia
InspecciónInspección
InspecciónInspección
InspecciónInspección
PALPACIONPALPACION
Enfermedad Nodular TiroideaEnfermedad Nodular TiroideaLaboratorioLaboratorio
Hematológico generalHematológico general– escaso aporteescaso aporte
Laboratorio especificoLaboratorio especifico– T3 (actualmente no se pide) – T4 – TSH T3 (actualmente no se pide) – T4 – TSH
(elevada suele asociarse a carcinoma (elevada suele asociarse a carcinoma diferenciado) – AcATPO – AcATG- TG diferenciado) – AcATPO – AcATG- TG (glucopropteína yodada)- Calcitonina(glucopropteína yodada)- Calcitonina
Enfermedad Nodular TiroideaEnfermedad Nodular TiroideaEcografiaEcografia
Estructura NodularEstructura Nodular– SólidoSólido– QuisticoQuistico
Medicion de volumenMedicion de volumenDiferencia entre hemorragia y crecimientoDiferencia entre hemorragia y crecimientoNódulos de < 1 cmNódulos de < 1 cmMedidas exactasMedidas exactasControl evolutivo bajo tratamientoControl evolutivo bajo tratamientoGuía para punción Guía para punción
EcografíaEcografía
SÓLIDO QUISTICO
Enfermedad Nodular TiroideaEnfermedad Nodular TiroideaEcografía y Cáncer de TiroidesEcografía y Cáncer de Tiroides
HipoecogenicidadHipoecogenicidadAlturaAlturaBordes difusosBordes difusosVascularizaciónVascularizaciónMicro o macrocalcificacionesMicro o macrocalcificaciones
TIRADSTIRADS
hipogenicidad marcadamicrocalcificaciones
Márgenes irregulares y microlobulados
Altura que excede la anchura
Vascularización intrínseca
Invasión de tejidos blandos
MTS en ganglio linfático con cambios
quísticos
ECOGRAFIAECOGRAFIAVENTAJASVENTAJAS
EconómicoEconómicoRepetibleRepetibleAlta sensibilidadAlta sensibilidadPunción guiadaPunción guiadaPuede realizarse en Puede realizarse en embarazadasembarazadasMediciones para Mediciones para seguimientoseguimientoAdenopatíasAdenopatías
DESVENTAJASDESVENTAJASNo define No define malignidadmalignidadIncidentalomas(?)Incidentalomas(?)
PET: PET: los incidentalomas tiroideos que captan los incidentalomas tiroideos que captan 18-FDG tienen una incidencia que llega hasta el 18-FDG tienen una incidencia que llega hasta el 35% de carcinoma de tiroides35% de carcinoma de tiroides
Dr. Usandivaras Manuel AngelDr. Usandivaras Manuel Angel
Enfermedad Nodular TiroideaEnfermedad Nodular TiroideaPET y Cáncer de TiroidesPET y Cáncer de Tiroides
Punción aspiración con aguja Punción aspiración con aguja finafina
(PAAF)(PAAF)
PAAF indicacionesPAAF indicaciones
• SÓLIDO:SÓLIDO: HIPOECOICO >1 cmHIPOECOICO >1 cm ISO-HIPERECOICO ≥ 1-1,5 CMISO-HIPERECOICO ≥ 1-1,5 CM
• MIXTO : MIXTO : HALLAZGOS US SOSPECHOSOS HALLAZGOS US SOSPECHOSOS CON ≥ 1-2 CMCON ≥ 1-2 CM SIN ≥ 2 CMSIN ≥ 2 CM
• ESPONGIFORMEESPONGIFORME = 2 CM= 2 CM
• PURAMENTE QUÍSTICO PURAMENTE QUÍSTICO NO INDICADONO INDICADO
PAAF: ELEMENTOS PAAF: ELEMENTOS NECESARIOSNECESARIOS
ALCOHOLAGUJAS
PORTAOBJETOS JERINGAS
CAMECO
GASAS
PAAF: TECNICAPAAF: TECNICA
Paciente (posición, semiología)Paciente (posición, semiología)Antisepsia con alcoholAntisepsia con alcoholPunción (repetida)Punción (repetida)Extensión en portaobjetosExtensión en portaobjetosFijación con alcohol/HE o PAPFijación con alcohol/HE o PAPControlControl
PUNCION ASPIRACION CON PUNCION ASPIRACION CON AGUJA FINAAGUJA FINA
PUNCION ASPIRACION CON PUNCION ASPIRACION CON AGUJA FINAAGUJA FINA
Control de Calidad de la Control de Calidad de la Punción Punción
PAAFPAAFResultados posiblesResultados posibles
BENIGNO (60%)BENIGNO (60%)MALIGNO (5%)MALIGNO (5%)INDETERMINADO (20%)INDETERMINADO (20%)INSUFICIENTE (15%)INSUFICIENTE (15%)
Enfermedad Nodular TiroideaEnfermedad Nodular TiroideaPAAF Punción Aspiración con Aguja FinaPAAF Punción Aspiración con Aguja Fina
> 80 % > 80 % Citológico negativoCitológico negativo 10 %10 % Citológico positivoCitológico positivo< 20 %< 20 % Citológico indeterminadoCitológico indeterminado
Enfermedad Nodular TiroideaEnfermedad Nodular TiroideaEspecificidad de la PAAFEspecificidad de la PAAF
Falsos negativosFalsos negativos 1 – 6 %1 – 6 %Falsos positivosFalsos positivos 3 – 6 %3 – 6 % tiroiditistiroiditis
Enfermedad Nodular TiroideaEnfermedad Nodular TiroideaPAAF con mala celularidadPAAF con mala celularidad
Lesiones multinodularesLesiones multinodularesSin guía ecograficaSin guía ecograficaNódulo menor de 1 cmNódulo menor de 1 cmNódulo quistico o hemorrágicoNódulo quistico o hemorrágicoPoca experiencia del operadorPoca experiencia del operador
Enfermedad Nodular TiroideaEnfermedad Nodular TiroideaCorrelación cito histológica n = 53Correlación cito histológica n = 53
CITOLOGIACITOLOGIA No.No. %% HISTOLOGIAHISTOLOGIA
BENIGNOBENIGNO MALIGNOMALIGNO
NEGATIVONEGATIVO 3939 73.373.3FALSO -FALSO -
SOSPECHOSOSOSPECHOSO 1010 18.818.8
POSITIVOPOSITIVO 44 7.57.5FALSO +FALSO +
3737 22
11
77
33
33
Enfermedad Nodular TiroideaEnfermedad Nodular TiroideaCentellografíaCentellografía
Funcionalidad nodularFuncionalidad nodularVariantes anatómicasVariantes anatómicasEctopias glandularesEctopias glandularesDiagnostico de masas cervicales y/o Diagnostico de masas cervicales y/o mediastinicasmediastinicasControl y seguimiento post quirúrgicoControl y seguimiento post quirúrgicoMetástasisMetástasis
Totalmente reemplazada por la PAAFTotalmente reemplazada por la PAAF
Enfermedad Nodular TiroideaEnfermedad Nodular TiroideaCentellografía y Cáncer de TiroidesCentellografía y Cáncer de Tiroides
Nódulos fríosNódulos fríos 16% 16%Nódulos tibiosNódulos tibios 9 %9 %Nódulos calientesNódulos calientes 4 % 4 %
De vueltaDe vueltaTotalmente reemplazada por la PAAFTotalmente reemplazada por la PAAF
RADIOLOGIARADIOLOGIA
METASTASIS PULMONARES METASTASIS PULMONARES DE CARCINOMA PAPILARDE CARCINOMA PAPILAR
OTROS ESTUDIOS OTROS ESTUDIOS
SEGDSEGD
OTROS ESTUDIOS: OTROS ESTUDIOS: LARINGOSCOPIALARINGOSCOPIA
Enfermedad Nodular TiroideaEnfermedad Nodular TiroideaTAC Y RNMTAC Y RNM
Empleo opcionalEmpleo opcionalPara diagnostico de: Para diagnostico de: – Masas cervicalesMasas cervicales– Masas torácicasMasas torácicas
Resonancia magnéticaResonancia magnética
TOMOGRAFIATOMOGRAFIA
METASTASIS PULMONARES METASTASIS PULMONARES DE CARCINOMA PAPILARDE CARCINOMA PAPILAR
ASCITIS Y DERRAME PLEURAL ASCITIS Y DERRAME PLEURAL EN CARCINOMA PAPILAREN CARCINOMA PAPILAR
Enfermedad Nodular TiroideaEnfermedad Nodular TiroideaAlgorritmo diagnostico-terapéuticoAlgorritmo diagnostico-terapéutico
MALIGNO
INDETERMINADO
BENIGNO
INSUFICIENTE
CIRUGIA
CENTELLO
CONTROL
FRIO
TIBIO
CALIENTE
CIRUGIA
PAAF
Mazzaferri EL
INCIDENCIA DE CANCER EN INCIDENCIA DE CANCER EN TIROIDECTOMIASTIROIDECTOMIAS
1940: 4,5%1940: 4,5%1994: 39%1994: 39%
Gharib H: Fine needle aspiration biopsy of thyroid nodules: advantages, limitations and effects. Mayo Clin. Proc. 1994; 69:44-
49.
Cirugía Cáncer TiroideoCirugía Cáncer Tiroideo
Enfermedad Nodular TiroideaEnfermedad Nodular TiroideaCirugía del Cáncer de TiroidesCirugía del Cáncer de Tiroides
JUSTIFICACION DE LA TIROIDECTOMIA JUSTIFICACION DE LA TIROIDECTOMIA TOTALTOTAL
MulticentricidadMulticentricidadMetástasis intraglandularesMetástasis intraglandularesResto de glándula irradiadoResto de glándula irradiadoTerapéutica posterior con I 131Terapéutica posterior con I 131Tiroglogbulina como marcadorTiroglogbulina como marcadorHormonoterapia permanenteHormonoterapia permanente
TIROIDECTOMIA TOTAL vs. TIROIDECTOMIA TOTAL vs. MENOS QUE TOTALMENOS QUE TOTAL
TOTALTOTALMejor control Mejor control postoperatoriopostoperatorioControl de la Control de la multicentricidadmulticentricidadAumento del riesgo Aumento del riesgo en eventuales en eventuales reoperacionesreoperaciones
MENOS QUE TOTALMENOS QUE TOTALMenos morbilidad Menos morbilidad postoperatoriapostoperatoriaNo hay diferencias No hay diferencias significativas en la significativas en la sobrevida y el sobrevida y el período libre de período libre de enfermedadenfermedad
VACIAMIENTO CERVICAL:VACIAMIENTO CERVICAL:NIVELES GANGLIONARESNIVELES GANGLIONARES
VACIAMIENTO CERVICAL: VACIAMIENTO CERVICAL: TIPOSTIPOS
““Node picking” (DESACONSEJADO)Node picking” (DESACONSEJADO)Vaciamiento selectivoVaciamiento selectivoVaciamiento cervical radical modificado Vaciamiento cervical radical modificado (MRND-III) (conservación de nervio (MRND-III) (conservación de nervio espinal, músculo ECM y vena yugular)espinal, músculo ECM y vena yugular)Vaciamiento cervical radicalVaciamiento cervical radical
Ca. Diferenciados: si hay ganglios Ca. Diferenciados: si hay ganglios palpables se hace MRND III ipsilateralpalpables se hace MRND III ipsilateralCa. Medular: -si NO hay ganglios Vac Ca. Medular: -si NO hay ganglios Vac central + MRND III ipsilateralcentral + MRND III ipsilateral
- Si hay ganglios Vac central - Si hay ganglios Vac central bilateral y MRND III bilateralbilateral y MRND III bilateral
VACIAMIENTO CERVICAL: VACIAMIENTO CERVICAL: Cuando? Cual?Cuando? Cual?
COMPLICACIONESCOMPLICACIONESHematoma sofocanteHematoma sofocanteLesión del nervio recurrenteLesión del nervio recurrenteLesión del nervio laríngeo superior Lesión del nervio laríngeo superior HipoparatiroidismoHipoparatiroidismoHipotiroidismoHipotiroidismoOtros (crisis tirotóxica, infección de herida)Otros (crisis tirotóxica, infección de herida)
Cirugía tiroideaCirugía tiroidea
ABLACION ABLACION POSTOPERATORIA CON IPOSTOPERATORIA CON I131131
Completa la tiroidectomíaCompleta la tiroidectomíaControl de multicentricidadControl de multicentricidadMetástasis a distanciaMetástasis a distanciaComplicacionesComplicaciones– TiroiditisTiroiditis– SialoadenitisSialoadenitis– Parálisis nerviosaParálisis nerviosa
SEGUIMIENTO SEGUIMIENTO POSTOPERATORIOPOSTOPERATORIO
Rastreo corporal total con IRastreo corporal total con I131131
Dosaje de tiroglobulina plasmáticaDosaje de tiroglobulina plasmática
Cáncer de TiroidesCáncer de TiroidesFactores pronósticosFactores pronósticos (AGES-AMES-AJCC)(AGES-AMES-AJCC)
Edad - Grupos de riesgoEdad - Grupos de riesgo– 45; + 4045; + 40– 10; + 6510; + 65
TamañoTamañoExtensiónExtensiónMetástasisMetástasisAdenopatías, no significativas en términos de Adenopatías, no significativas en términos de sobrevida en menores de 40 añossobrevida en menores de 40 añosHistologíaHistologíaInvasión capsular (CFT)Invasión capsular (CFT)Invasión vascular (CFT)Invasión vascular (CFT)
Conducta en Nódulo Benigno Conducta en Nódulo Benigno de Tiroidesde Tiroides
Enfermedad Nodular TiroideaEnfermedad Nodular Tiroidea
Hormonoterpia en varones y en mujeres premenopausicas
L T4 por 1 año TSH < 0.1 mUI/ml
NO DISMINUYE
Nueva biopsia o
Cirugía
DISMINUYE
•Suspender LT4 y observar
•Reducir dosis de LT4 para lograr TSH normal
baja
Enfermedad Nodular TiroideaEnfermedad Nodular Tiroidea
Hormonoterapia en mujeres post menopausicas
L T4 por 1 año
TSH > 0.1 < 0.5 mUI/mlCONTROL EN 6
– 12 MESES
DISMINUYE
•Suspender LT4 y observar
No supresiva
NO DISMINUYENueva biopsia o
Cirugía (aumento del +
del15%)
DISMINUYE
•Control periódico
Enfermedad Nodular TiroideaEnfermedad Nodular TiroideaHormonoterapia Post Op en Nodulo Hormonoterapia Post Op en Nodulo
BenignoBenigno
TotalTotal ObligatoriaObligatoriaSubtotalSubtotal Sexta semana si TSHSexta semana si TSH
administrar T4 por 6 mesesadministrar T4 por 6 meses
Enfermedad Nodular TiroideaEnfermedad Nodular TiroideaHormonoterapia Post Op en Nodulo Hormonoterapia Post Op en Nodulo
MalignoMaligno
TotalTotal ObligatoriaObligatoriaSubtotalSubtotal ObligatoriaObligatoriaDosis supresivas de por vida.Dosis supresivas de por vida.
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