cáncer de esófago - hospitalitaliano.org.ar · cáncer de esófago clásico •enfermedad...
Post on 09-Jan-2019
223 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Cáncer de EsófagoClásico
•Enfermedad avanzada
•Diagnóstico tardío
•Modalidades terapéuticas con elevada morbimortalidad
•Mala sobrevida alejada
Cáncer de EsófagoActual
•Cambios epidemiológicos
•Mayor posibilidad de diagnósticos precoces (Barrett, MI cardias...)
•Mejor estadificación preoperatoria
•Menor morbimortalidad quirúrgica
•Mejores recursos paliativos (stent...)
•Expectativas con neoadyuvancia
Cáncer de EsófagoIncidencia
RIESGO BAJO < 15 / 100.000 hab / año
RIESGO MODERADO 15 – 35 / 100.000 hab / año
RIESGO ALTO > 35 / 100.000 hab / año
Cáncer de EsófagoCambios epidemiológicos, en occidente
Aumento incidencia del adenocarcinoma
•Hasta 1970 : Ca epid. 90 % - adenoca 10 %
•USA : ↑ 10 % por año en última década (blancos)
•Serie Siewert : el adenoca ↑ de 30 % a 47 %
Cáncer de Esófago Epid y Adenoca : (%) distribución frecuencias anuales
0102030405060708090
100
80 82 84 86 88 90 92 94 96 98
2000
CA. EPID.ADENOCA
Htal.Italiano Bs.As. 1980-2001
Cáncer de EsófagoCambios epidemiológicos
Ca epidermoide Adenoca o Barrett ca
• ERGE Alcohol. Obesidad
• 95 % distales
• Mal nivel socioeconómico • Buen nivel socioeconómico
• Mal estado nutricional
• 48 % dist - 42 medio - 10 prox
• Tabaco. Alcohol. Ambiente
• Esofagitis crónica Atrofia - Displasia - Cáncer
• Buen estado nutricional
• Metaplasia intestinal Displasia - Cáncer
• Cardias libre • Compromete cardias
• Incidencia en aumento• Incidencia en descenso ?
Cáncer de EsófagoEpidermoide
Cáncer de EsófagoAdenocarcinoma
Cáncer de EsófagoAdenocarcinoma
Cáncer de EsófagoCambios epidemiológicos
Cáncer de EsófagoFactores Pronósticos
Penetración ( T )
Ganglios ( N )
Mts a distancia
Cáncer de EsófagoFactores Pronósticos - Penetración (T) y sobrevida
• En N 0 sin MTS el factor crítico es la penetración
• Cuando pasa la mm cae significativamente
T is (intraepitelial) T is (intraepitelial) 90 %90 %
T 1 intramucoso ( LP y MM) T 1 intramucoso ( LP y MM) 75 - 85 %75 - 85 %
T 1 sm es equivalente al T 2 T 1 sm es equivalente al T 2 40 - 50 %40 - 50 %
T 3 - T 4T 3 - T 4 25 %25 %
Cáncer de Esófago Estratificación según T (N0 M0)
Cáncer de EsófagoFactores Pronósticos
En el esófago los linfáticos llegan a la muscular de la mucosa y a la lámina propia.
Cáncer de EsófagoFactores Pronósticos - T y N
T 1 IM 5 % de N 1
T 1 SM 25 % de N 1
T 2 40 - 50 % de N 1
T 3 - T 4 80 % de N 1
Cáncer de Esófago Factores Pronósticos - Diseminación ganglionar
Cáncer de EsófagoFactores Pronósticos
Cuando es N 1, el T es menos significativo
T 1 N 1 T 2 N 1 T 3 N 1
y peores que el T 3 N 0 M 0
s s
Cáncer de Esófago Estratificación según T (N1 M0)
Cáncer de EsófagoFactores Pronósticos - Ganglios (N)
1 - 4 ganglios + o < 10 % 30 % sobrevida a 5 años
> 4 ganglios + o > 10 % 10 % sobrevida a 5 años
0 - < 0.1 mejor pronóstico
> 0.1 peor pronóstico > 0.25 6 meses sobrevida
N + N total
node ratio =
Nigro, DeMeester..., JTCS, 1999
Cáncer de EsófagoSobrevida actuarial según N
Cáncer de EsófagoEstadificación - TNM 1997
Estadío 0 Tis N0 M0Estadío I T1 N0 M0
II a T2 N0 M0Estadío T3 N0 M0
II b T1 N1 M0T2 N1 M0
Estadío III T3 N1 M0T4 Nx M0
Estadío IV a Tx Nx M1a IV b Tx Nx M1b
Cáncer de EsófagoEstadificación
• Penetración ( T ) ..... TAC - EUS
• Ganglios ( N ) ..... TAC - EUS - Laparo/Toracosc
Histología (EUS - Lap o toracosc)
• Mts a distancia ..... TAC - Pet Scan - Laparo /Toracosc
Cáncer de EsófagoEstadificación
T 3 N 1
Cáncer de EsófagoEstadificación
Cáncer de EsófagoTratamiento paliativo - Stent
Cáncer de EsófagoTratamiento
?? Terapia neoadyuvante
Vaciam.3 campos
Stent - Bypass
Toracotomía
Cáncer de EsófagoConducta según estadificación
• MTS por TAC Tto Paliativo
• No MTS por TAC EUS
• EUS N 0 Cirugía
N 1 Cirugía o Tto Combinado
Cáncer de Esófago Tratamiento Quirúrgico
1980 ............ 30 %
1990 ............ 13 %
2000 ............ 7 %
Mortalidad
1980 ............ 15 %
1990 ............ 20 %
2000 ............ 25 %
Sobrevida
Cáncer de EsófagoFactores Pronósticos
T. Lerut, JTCS,1998
Cáncer de EsófagoFactores Pronósticos
R. Siewert, Ann Surg,2001
Cáncer de EsófagoFactores Pronósticos
•T N M
•R 0
•Adenocarcinoma ??
Cáncer de EsófagoR 0 : Margen de Resección
8 6 - 8 7 8 - 10
15 4 - 6
0 > 10
18 2 - 4 25 0 - 2 Recidiva (%) Margen (cm)
Cáncer de EsófagoR 0 : Linfadenectomía
2 campos3 campos
Cáncer de EsófagoTratamiento Quirúrgico
• Importancia del R 0 → 2 posiciones quirúrgicas :
1- Los que consideran que N + es enfermedad sistémica y que la cirugía sólo logra el control loco-regional. Proponen esofaguectomía sin toracotomía siempre.
2- Los que creen que lograr el R 0 mejora la sobrevida. Proponen esofaguectomías transtorácicas con vaciamientos ganglionares radicales de 2 o 3 campos.
Cirugía : ¿ Tratamiento radical o paliativo ?
Cáncer de Esófago Tratamiento Quirúrgico
Vía transtorácica vs transhiatal
• Ubicación del tumor
• Condición general del paciente
• Morbimortalidad
• Sobrevida
• Tipo de tumor
• Estadificación
Cáncer de Esófago Tratamiento Quirúrgico
Vía transtorácica vs transhiatal
Orringer : Siempre Transhiatal
DeMeester : E I y III → Transhiatal
E II → Transtorácica
Siewert : Adenoca → Transhiatal
Epidermoide → Transtorácica
Japón : Siempre Transtorácica
Cáncer de EsófagoEsofaguectomía sin toracotomía
Cáncer de Esófago Esofaguectomía sin toracotomía
Cáncer de Esófago Esofaguectomía sin toracotomía
Cáncer de Esófago Esofaguectomía sin toracotomía
Cáncer de Esófago Esofaguectomía transtorácica
Vía de SweetIvor Lewis
Cáncer de Esófago - Series Autor Autor Tipo cirugía No.Pac. Mort.% Morb.% Tipo cirugía No.Pac. Mort.% Morb.% Baba et al. 1995Baba et al. 1995 TotalTotal 106 10.4 65.1 106 10.4 65.1 Putnam et al. 1994Putnam et al. 1994 ETTETT 134 8.2 75 134 8.2 75 ETHETH 42 4.8 69 42 4.8 69 Orringer et al. 1993Orringer et al. 1993 ETHETH 417 5 74 417 5 74 Tilanus et al. 1993Tilanus et al. 1993 ETT(80-86)ETT(80-86) 152 9 152 9 ETH(86-89)ETH(86-89) 141 5 141 5 Ellis 1989Ellis 1989 ETT 275 2.2 25ETT 275 2.2 25 Millikan et al. 1995Millikan et al. 1995 ETT 71 12.7 ETT 71 12.7 ETH 67 4.5ETH 67 4.5 Pac et al. 1993 ETTPac et al. 1993 ETT 120 11 63 120 11 63 ETHETH 118 6.7 75 118 6.7 75 DeMeester et al. 1988 En blocDeMeester et al. 1988 En bloc 14 7 14 7 Altorki & Skinner 1990Altorki & Skinner 1990 En blocEn bloc 111 11 44 111 11 44 Page et al. 1990 ETTPage et al. 1990 ETT 115 9 16 115 9 16 Akiyama et al. 1976Akiyama et al. 1976 TotalTotal 130 1 5 130 1 5 Sivori et al. 1997Sivori et al. 1997 Total (80-97) Total (80-97) 217 8.7 69.7 217 8.7 69.7 Sivori et al. 1997 Total (89-97) Sivori et al. 1997 Total (89-97) 141 6.4 141 6.4
Cáncer de EsófagoPoblación ( n = 322 )
Edad
Promedio: 62.9 (34 - 90)
Sexo
Masculino: 230 (71 %)
Femenino: 92 (29
%)Htal.Italiano Bs.As. 1980-2000
Cáncer de EsófagoTratamiento Quirúrgico
Esófago cervical 11 (3 %)
Esófago superior 18 (6 %)
Esófago medio 132 (41 %)
Esófago inferior 161 (50 %)
Localización de la lesión
Htal.Italiano Bs.As. 1980-2000
Cáncer de EsófagoAnatomía patológica
Ca. Epidermoide 206 ( 64 %) Adenocarcinoma 99 ( 30.7 %) Ca. Indiferenciado 8 ( 2.5 %) Ca. Adenoescamoso 3 ( 1 %) Carcinosarcoma 2 ( 0.6 %) Ca. Mucoepidermoide 1 ( 0.3 %) Sin TM en la resección 2 ( 0.6 %) No documentada 1 ( 0.3 %)
Htal.Italiano Bs.As. 1980-2000
Cáncer de EsófagoTratamiento Quirúrgico
Vía transtorácica 62 (19.2 %) Resectivas
251 (78 %)
No resectivas 72 (22 %)
322Vía transhiatal
189 (58.5 %)
Htal.Italiano Bs.As. 1980-2000
Cáncer de EsófagoTipo de cirugía
Esofaguectomía sin toracotomía 188 (58.2 %)
Cámara López 39 (12.1 %)
Ivor Lewis 13 ( 4 %)
Vía izquierda 10 ( 3.1 %)
Gast. tot.+ Esofag. dist. transhiat. 1 ( 0.3 %)
No resectivas 72 (22.3 %)
Htal.Italiano Bs.As. 1980-2000
Cáncer de EsófagoComplicaciones respiratorias Global 53 % (133/251)
Total c/ torac s/torac p Derrame pleural 50 (20 %) 18 (29 %) 32 (17 %) SInsuf. Respiratoria 42 (17 %) 19 (30 %) 27 (14 %) SDisfonía 36 (14 %) 14 (23 %) 26 (14 %) ?SDRA 23 ( 9 %) 10 (16 %) 15 ( 8 %) ?Neumonía 21 ( 8 %) 15 (24 %) 6 ( 3 %) SEmpiema 7 ( 3 %) 7 (11 %) 0Neumotórax 5 ( 2 %) 1 ( 2 %) 4 ( 2 %) NSBroncoaspiración 7 ( 3 %) 1 ( 2 %) 6 ( 3 %) NSQuilotórax 2 ( 1 %) 2 ( 3 %) 0Hemotórax 2 ( 1 %) 2 ( 3 %) 0TEP 1 (0.4 %) 0 1 (0.5 %)
Htal.Italiano Bs.As. 1980-2000
Cáncer de EsófagoComplicaciones sépticas
Global 29 % (73/251)
Total c / torac s / torac p
De pared 40 (16 %) 17 (27 %) 23 (12 %) S Fístula 35 (14 %) 13 (20 %) 22 (12 %) SPeritonitis 1 (0.4 %) 0 1 (0.5)Retroperitonitis 1 (0.4 %) 0 1 (0.5)Necr. del injerto 0 0 0
Htal.Italiano Bs.As. 1980-2000
Cáncer de EsófagoMortalidad y complicaciones
Incidencia Mortalidad
Complic. Resp. 53 % ((133/251) 7.5% (10/133)
Complic. Card. 11 % ( 29/251) 3.5% (1/29)
Fístula anast. 14 % ( 35/251) 2.8% (1/35)
Htal.Italiano Bs.As. 1980-2000
Cáncer de EsófagoMortalidad y vía de abordaje
Sin toracotomía 7. 4 % #
Transtorácica 11. 2 % #
# p NS
Htal.Italiano Bs.As. 1980-2000
Cáncer de EsófagoMortalidad postoperatoria
Resecados 8.3 % 21 / 251
No resecados 9.8 % 7 / 71
Global 8.7 % 28 / 322
Htal.Italiano Bs.As. 1980-2000
Cáncer de Esófago Pacientes resecados ( n = 251) - Estadíos
T 0 ................ 2 ( 1 %)
I ................ 11 ( 5 %)
II A ................ 51 ( 20 %)
II B ................ 23 ( 9 %)
III ................ 138 ( 55 %)
IV ................ 25 ( 10 %)
Htal.Italiano Bs.As. 1980-2000
Cáncer de Esófago Sobrevida actuarial a 5 años
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
3 6 9 1A 15 18 21 2A 27 30 33 3A 39 42 45 4A 51 54 57 5A
E I n=10 E II n=62 E III n=124 E IV n=19
3 6 9 1A 15 18 21 2A 27 30 33 3A 39 42 45 4A 51 54 57 5A
100%
41,2%
23,8%
0%
Cáncer de Esófago Sobrevida actuarial a 5 años - Estadio I
0
20
40
60
80
100
3 6 9 1A 15 18 21 2A 27 30 33 3A 39 42 45 4A 51 54 57 5A
Con torac. n=3 Sin torac. n=7
100%
Cáncer de Esófago Sobrevida actuarial a 5 años - Estadio II
0
20
40
60
80
100
3 6 9 1A 15 18 21 2A 27 30 33 3A 39 42 45 4A 51 54 57 5A
36,5%
74,1%
Con torac. n=15 Sin torac. n=47
Cáncer de Esófago Sobrevida actuarial a 5 años - Estadio III
0
20
40
60
80
100
3 6 9 1A 15 18 21 2A 27 30 33 3A 39 42 45 4A 51 54 57 5A
Con torac. n=30 Sin torac. n=94
24,2%20,2%
Cáncer de EsófagoSobrevida actuarial a 5 años - Estadio IV
0
20
40
60
80
100
3 6 9 1A 15 18 21 2A 27 30 33 3A 39 42 45 4A 51 54 57 5A
Con torac. n=6 Sin torac. n=13
Cáncer de EsófagoConclusiones
• Aumento en la incidencia de adenocarcinoma.
• Mayor número de pacientes en estadíos iniciales.
• Reducción significativa en la mortalidad postoperatoria.
• Indices de sobrevida actuarial a 5 años comparables
a la de centros especializados.
Htal.Italiano Bs.As. 1980-2000
Cáncer de EsófagoConclusiones
•La complicación respiratoria es la más frecuente y esla primer causa de muerte postoperatoria.
•Incidencia significativamente menor en la vía transhiatal.
•No hay diferencias significativas en la mortalidad entre ambas vías, para esta complicación.
Htal.Italiano Bs.As. 1980-2000
Cáncer de EsófagoConclusiones
•La vía transtorácica es recomendable en estadíos II.
•En los estadíos I y III la sobrevida es independiente de la vía de abordaje.
Htal.Italiano Bs.As. 1980-2000
top related