bronquiolitis aguda

Bronquiolitis Aguda

Andrés Osorio VillarragaSemestre X

Facultad de MedicinaPediatría 10/10/13

DEFINICION

• Enfermedad infecciosa aguda e inflamatoria del tracto respiratorio superior e inferior.

• Genera obstrucción de las vías aéreas pequeñas, bronquiolos.

• Usualmente autolimitado.

• Con mayor frecuencia en niños menores de 2 años.

Maero.D, Rodríguez, Bronquiolitis aguda en pediatría. Precop SCP. CCAP. Volumen 10.Numero .pp 23-33.

• Primer episodio broncoobstructivo, en niños menores de dos años.

• Signos de infección de vías aéreas superiores seguido por la aparición de sibilancias o ruidos bronquiales.

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ETIOLOGIA

• El Virus Sincitial Respiratorio esta presente en el 75% de los casos de menores de dos años hospitalizados. (globalmente 20-40%).

• Virus Parainfluenza (10-30%)

• Adenovirus (5-10%)

• Virus Influenza (10-20%)

• Mycoplasma (5-10%) sobretodo en niños mayores.

• “VRS no es sinónimo de Bronquiolitis aguda y viceversa”

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• Entre el 1-12% de los lactantes padece la afección, de los cuales hasta un 10% requiere hospitalización.

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FISIOPATOLOGIA

1. Daño Directo:

Necrosis del epitelio respiratorio y

destrucción de las células epiteliales

ciliadas

Infiltración peribronquial con

linfocitos y neutrófilos

Edema de la submucosa

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Desencadenamiento de Respuestas Inflamatorias

Acumulación de restos de células muertas y fibrina

Obstrucción en el interior de los bronquiolos

FISIOPATOLOGIA

1. Daño Indirecto:

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FISIOPATOLOGIA

Regeneración del epitelio

bronquiolar, después de 3 o 4

días

Remoción de los tapones de moco por parte de los

macrófagos

Aparición de nuevas cilias,

aproximadamente 15 días después de

la injuria aguda.

FISIOPATOLOGIA

3. Recuperación:

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FISIOPATOLOGIA

• Disminución en la distensibilidad dinámica y el aumento de resistencia produce un aumento del trabajo respiratorio.

• Grado variable de hipoxemia arterial, secundaria a alteraciones en la relación ventilación-perfusión.

• Grado variable de retención de dióxido de carbono.

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FISIOPATOLOGIA

• A la respuesta inmune innata se le reconoce un papel cada vez mayor en limitar la diseminación pulmonar de las infecciones virales respiratorias, y los defectos en algunos de sus componentes se han asociado con presentaciones mas severas de la afección.

– P.ej: Niveles bajos de interferón Gamma y Sustancia P en las vías aéreas se han asociado con bronquiolitis severa.

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DIAGNOSTICO

• Basado en la historia clínica, examen físico y epidemiologia (edad, época de lluvias o noción de contagio)

• No ordenar rutinariamente exámenes de laboratorio ni estudios radiológicos.

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CUADRO CLINICO

• Inicia con manifestaciones como:

– Rinorrea

– Obstrucción nasal 2 a 5 días

– Coriza

– Fiebre

• 60% de las infecciones por VSR son confinadas a tracto respiratorio superior.

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CUADRO CLINICO

• Pueden progresar a compromiso del tracto respiratorio inferior: – Tos

– Disnea

– Sibilancias

– Dificultad en la alimentación

• En menores de un mes, se puede ver hipotermia y episodios de apnea (18-20%)

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CUADRO CLINICO

• Los casos severos se caracterizan por dificultad respiratoria dada por:

– Taquipnea

– Retracciones

– Cianosis

– Acompañada en ocasiones de obstrucción nasal severa e irritabilidad

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FACTORES DE RIESGO PARA ENFERMEDAD RESPIRATORIA SEVERA

• Prematurez

• Displasia Broncopulmonar

• Enfermedad cardiaca congénita (especialmente la que cursa con cortocircuitos de izquierda a derecha e hipertensión pulmonar)

• Enfermedades respiratorias crónicas

• Inmunodeficiencia

• Enfermedades neurológicas y metabólicas

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EXAMEN FISICO

• Retracciones torácicas a la inspección.

• Se pueden auscultar crepitos gruesos, sibilancias o roncus.

• En ocasiones se ausculta tiempo espiratorio prolongado.

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EVOLUCION

• En la mayoría de pacientes, la recuperación se producirá en 5 a 7 días.

• La tos puede persistir hasta por 4 semanas.

• La estancia hospitalaria promedio de un niño normal es de 3-5 días y menos del 10% requiere ventilación mecánica.

• Mortalidad estimada del 1%.

• Los niños con antecedente de edad gestacional menor a 32 semanas tienen una tasa de mortalidad 20 veces mayor.

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INGRESO A UCIP

• Entre el 4 al 15% son niños previamente sanos y del 10 al 40% tienen antecedente de prematurez.

• Las causas mas frecuentes de necesidad de ventilación mecánica, son: – Apnea

– Falla respiratoria hipercapnica

– Aumento del trabajo respiratorio

– Fatiga respiratoria

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EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

• No están justificadas su realización de rutina.

• Pruebas rápidas para detección de virus en aspirado nasofaríngeo, Rx de Tórax, Cultivos, Gases.

• Detección del antígeno del VSR u otros virus (por inmunofluorescencia o Elisa) en niños previamente sanos con un primer episodio de bronquiolitis es innecesario. No cambia el manejo ni el pronostico.

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EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

• Rx de Tórax: – Se restringe a pacientes hospitalizados que:

• No mejoran

• Dudas diagnosticas

• Sospecha clínica de complicaciones pulmonares

• Deterioro agudo de su situación clínica

• Necesidad de ingreso en Cuidados intensivos

• Patología cardiopulmonar grave crónica subyacente

– Omitirla es una medida costo-efectiva respecto a su realización rutinaria.

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Asma

• Cardiopatías Congénitas

• Insuficiencia cardiaca congestiva

• Neumonía

• Aspiración de cuerpos extraños

• Apnea

• Fibrosis quística

• Edema pulmonar

• Reflujo gastroesofágico

• Anillos vasculares

• Malasia de la vía aérea

• Displasia broncopulmonar

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CRITERIOS DE HOSPITALIZACION• Paciente de cualquier edad con taquipnea y/o cualquier grado de

dificultad respiratoria.

• Menores de 6 meses que rechacen parcial o totalmente la vía oral.

• Historia de apnea o cianosis.

• Niño de cualquier edad con algún grado de deshidratación.

• Paciente menor de dos meses, en quien no se encuentre posibilidad de vigilancia por familiar y no pueda asistir a control diario en los primeros días de evolución de la enfermedad.

• Enfermedad menos severa pero en lactantes con condiciones que imprimen alto riesgo.

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MONITOREO

• El cambio en la puntación de estas escalas clínicas servirá no solo para la evaluación objetiva del grado de afectación clínica del paciente, sino también para determinar la respuesta al tratamiento.

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TRATAMIENTO

• Garantizar una buena oxigenación e hidratación (tratamiento de soporte) y una buena información de forma especifica a los padres.

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TRATAMIENTO

• Mantenimiento de la vía aérea permeable (mediante lavados nasales con suero, aspiración suave de secreciones y tratamiento postural).

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TRATAMIENTO

• Correcta hidratación y oxigenación.

• En caso de intolerancia oral, se empleara la viaparenteral.

• La mayoria de los oximetros son exactos mas o menos en un 2%.

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Ernnst Eber. Treatment of Acute Viral Bronchiolitis. Ehe Open Microbiolog Journal, 2011, 5, (Supple 2-M6) pp 159-164.

TRATAMIENTO

• No se ha demostrado que ningún tratamiento farmacológico utilizado en la bronquiolitis aguda sea capaz de alterar significativamente el curso natural de la enfermedad; sin embargo, algunos de ellos pueden prevenir la aparición de complicaciones yo mejorar el confort del paciente.

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Ernnst Eber. Treatment of Acute Viral Bronchiolitis. Ehe Open Microbiolog Journal, 2011, 5, (Supple 2-M6) pp 159-164.

TERAPIA RESPIRATORIA

• Cochrane en el 2008, determino que la fisioterapia respiratoria con técnicas de vibración y percusión no disminuye la duración de la estancia hospitalaria y la necesidad de oxigeno, ni mejora la puntuación clínica de la gravedad en los niños con bronquiolitis aguda.

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AGONISTAS BETA 2

• Los broncodilatadores no deben ser utilizados de rutina en el manejo de bronquiolitis.

• Estudios de tipo Ensayo Clínico Aleatorizado, demuestran que los broncodilatadores mejoran discretamente los puntajes clínicos de niños con bronquiolitis leve y moderada, pero la importancia clínica real es mínima y no producen una mejoría significativa en la saturación de oxigeno ni disminuyen el porcentaje o duración de los ingresos hospitalarios.

Maero.D, Rodríguez, Bronquiolitis aguda en pediatría. Precop SCP. CCAP. Volumen 10.Numero .pp 23-33.

Ernnst Eber. Treatment of Acute Viral Bronchiolitis. Ehe Open Microbiolog Journal, 2011, 5, (Supple 2-M6) pp 159-164.

ADRENERGICOS

• Cochrane concluyo que: – “No hay evidencia suficiente que soporte el

uso de epinefrina para el tratamiento de pacientes con bronquiolitis. Existe alguna evidencia que sugiere que la epinefrina puede ser mas favorable que el salbutamol y el placebo entre los pacientes cuando se usa en el servicio de urgencias”

• Epinefrina nebulizada se recomienda para pacientes con moderada a severa dificultad respiratoria y continuar solo en aquellos que se vio mejoría clínica.

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Ernnst Eber. Treatment of Acute Viral Bronchiolitis. Ehe Open Microbiolog Journal, 2011, 5, (Supple 2-M6) pp 159-164.

ANTICOLINERGICOS

• El uso de agentes anticolinérgicos solos o en combinación con beta 2-agonistas en el tratamiento de la bronquiolitis aguda típica y de lactantes sibilantes recurrentes no han demostrado efectos beneficiosos.

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CORTICOESTEROIDES

• No deben ser usados de rutina en el manejo de bronquiolitis.

• El 60% de los niños que asisten a urgencias con diagnostico de bronquiolitis aguda reciben tratamiento con corticoesteroides.

• Cochrane: “No se encontraron beneficios ni en la duración de la hospitalización ni en el puntaje clínico en niños tratados con glucocorticoides vs. Placebo. No hubo diferencia en estos desenlaces en los dos grupos; ni en el análisis general ni por subgrupos”.

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COMBINACION DE EPINEFRINA Y DEXAMETASONA

• El uso de Dexametasona oral 1mg/kg en urgencias, seguido de 5 días mas de dosis de 0,6mg/kg/dia y mas epinefrina nebulizada, con lo que se demostró reducción de la tasa de hospitalizaciones en un 9%.

• Reducción de costo de manejo de la enfermedad en 200 dólares por paciente.

• Los hallazgos deben ser confirmados con estudios de mayor poder y en otras poblaciones.

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RIBAVIRINA

• No debe ser usada de manera rutinaria en niños con bronquiolitis.

• Los potenciales riesgos para la salud de los cuidadores y el alto costo llevan a que la mayoría de los pacientes prefieran no usarlo.

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Ernnst Eber. Treatment of Acute Viral Bronchiolitis. Ehe Open Microbiolog Journal, 2011, 5, (Supple 2-M6) pp 159-164.

HELIOX

• Mezcla gaseosa de helio y oxigeno de menor densidad que el aire, esto hace que se obtenga un mayor flujo de aire para determinada presión, lo cual significa que disminuye la resistencia al paso de aire y, por lo tanto disminuye el trabajo respiratorio.

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SOLUCION SALINA HIPERTONICA

• Puede disminuir el edema de la submucosa y facilitar la expulsión de los tapones de moco.

•

• Rompe los enlaces iónicos dentro del gel de moco.

• Reduce la elasticidad y viscosidad del moco.

• Induce flujo osmótico de agua dentro de la capa de moco.

• Rehidrata las secreciones y mejora su expulsión.

• Estimula el movimiento mucociliar por la liberación de prostaglandina E2.

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SOLUCION SALINA HIPERTONICA

• Cochrane en el 2009, concluyo que la solución salina al 3% nebulizada disminuyo la duración de la hospitalización y mejoro el puntaje clínico en los primeros 3 días de tratamiento.

• Sin embargo, con la evidencia actual no se ha estandarizado el intervalo de dosis por utilizar la solución salina y hipertónica, por lo tanto, no se puede recomendar su uso de rutina en los pacientes con bronquiolitis.

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PREVENCION

• Lavado de manos

• Limitar al máximo el numero de visitas

• Evitar al máximo el contacto con personas con síntomas respiratorios, así como los ambientes con alto riesgo de contagio.

• Evitar la exposición al humo de cigarrillo.

• Educar a los padres y cuidadores.

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