betalactÁmicos
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BETALACTÁMICOS
Antibióticos que inhiben la síntesis de la pared bacteriana.
Todos poseen en su estructura un anillo betalactámico.
Subgrupos de betalactámicos
• Penicilinas G, V
Aminopenicilinas
Ureidopenicilinas
• Cefalosporinas 4 generaciones
• Carbapenems Imipenem
Meropenem
• Monobactam Aztreonam
Peniclinas G y V• Cubren bien cocos +, excepto S.Aureus
• Peni G es mas efectiva para Neisseria y algunos anaerobios ( clostridiums), tambien para cocos – (todos los streptos menos el enterococo)
• No cubre B.fragiles
• Ninguna penicilina cubre amebas, hongos, ricketsias, plasmodios o virus.
G V• V.o se abs 33% en tgi.
La disminución de jugo gástrico dá > abs.
• Cmax: 30-60min• Los alimentos
interfieren con la abs.• Excreción renal: el 60-
90% de 1 dosis se excreta en orina en la 1era hora (sec. Tub).
• Es mas estable en el pH ácido y tiene > abs.
• La Cmax que alcanza es 2 a 3 veces >
• Excreción renal• I.M: Cmax 15-30 min
hay preparados de liberación prolongada ( proc,benzatínica)
G y V• Ambas tienen unión a proteínas plasmáticas
del 60%.• Concentran en bilis, riñón, semen, líquido
sinovial, linfa, intestinos, LCR (sólo cuando hay proceso inflamatorio, si pasa se excreta por transporte activo, que a su vez, éste puede inhibirse con probenecid y dar convulsiones)
• La dosis debe ajustarse en diálisis, IR, IH
Usos terapeúticos• Faringitis por EBHGA• Neumonías de la comunidad no
complicadas con gérmen sensible• Meningitis (cubre Listeria M.)• Profilaxis en hacinados- internados.• Profilaxis para recurrencias de fiebre
reumática• Profilaxis para maniobras quirúrgicas en
paciente con valvulopatías.
Ureidopeniclinas: piperacilina • Cubre Pseudomona, Proteus y B.fragiles
• Siempre se usa asociada a tazobactam (ibl)
• Tiene el espectro más amplio de todas las penicilinas
• Concentra muy bien en bilis
• Se usa para infecciones graves por gram – en ámbito intrahospitalario!!!
• Se administra via parenteral
Ampicilina vs Amoxicilina
• Es estable en pH ácido• Cmax: 2hs• La abs se modifica con
los alimentos• T1/2: 80 min• Concentra en bilis• Pasa por circulación
enterohepática• Se excreta tb por heces
• Tiene >abs v.o• Espectro idéntico (ésta
cubre ademas Shigella)• Dá menos efectos
adversos GI• Se une 20% a proteínas
plasmáticas• Se excreta en forma
activa por orina
Efectos Adversos• Hipersensibilidad: rash, erupción, urticaria,
fiebre, BC, vasculitis, anafilaxia ( pueden persistir hasta 1 semana)
• Letal: hipotensión repentina y profunda con muerte rápida.
• Otros comunes: colitis pseudomembranosa, TGI, nefritis intersticial,transaminasas, anemia, neutropenia, convulsiones.
CEFALOSPORINAS
Se dividen en 4 generaciones según su espectro.
Cefalosporinas de 1º• Cubren bien gram +
(strepto y SAMS) y moderadamente gram-
• NO: enterococo, S. Epidermidis, SAMR
• La t1/2 es de 50 min a 2 hs.
• No se metaboliza y se excreta por orina
• Via oral: cefalexina y cefadroxil
• Via endovenosa: cefalotina y cefazolina
• Via i.m: cefazolina
Cefalosporinas de 2º
• Cubren gram + y un poco más de gram – que las de 1º
• Cubren bien: E.Coli, Klebsiella, Proteus M. Moraxella
• Se dividen en 2 grupos a) cubre B.fragiles b) no cubre “ “
• Grupo a): cefotetán ( e.v, 2g c/12h, t1/2: 3hs); cefoxitina (e.v, 2g c/4h, t1/2 40 min); cefmetazol.
• Gurpo b): cefamadol (e.v, t1/2 45min), cefonicid (e.v, 2g/día, t1/2: 4hs), cefaclor (v.o 1g c/8h 40´), cefuroxima ( e.v 3g c/8h y v.o 500mg c/12h 90´)
Cefalosporinas de 3º• Menos activas para
gram + y > actividad para enterobacterias productoras de betalactamasas.
• SI: Serratia, gonococo, neumococo, pyogenes y S. Aureus
• Se dividen de 2 grupos a) no cubre Ps. Au b) cubre Ps. Au
• Grupo a): cefotaxima (e.v 2g c/4h t1/2 1h). Ceftriaxona (e.v 2g c/12-24h t1/2 8), ceftizoxime (e.v 3g c/8h t1/2 1.6hs)
• Grupo b): ceftazidima (e.v 2g c/8h t1/2 2hs), cefoperazona: e.v 2g c/6-8 hs, t1/2 2hs, no ajustar en IR, si en IH, dar c/vit K, dá disulfiram
Cefalosporinas de 4º
• Su mejor espectro son los bacilos gram – aerobios resistentes a las de 3º
• Requiere ajustar dosis en IR
• Se excreta por orina y alcanza altas concentraciones en LCR
• CEFEPIMA: es e.v, 2g c/12 hs y t1/2 2hs.
• Uso intrahospitalario!!!!
Consideraciones:
• NINGUNA cefalosporina sirve para cubrir:
• Listeria Monocytogenes
• SAMR
• Xantomona ( stenotrofomona maltófila)
• Acinetobacter
• Campilobacter jejuni
Efectos adversos
• Hipersensibilidad: fiebre, urticaria, eosinofilia, BC, anafilaxia ( considerar el antecedente de alergia a penicilinas)
• Nefrotoxicidad: dá necrosis tubular aguda, por eso NO asociarlo con gentamicina!!!!
• Diarrea, y asociado con alcohol-disulfiram• Granulocitopenia, disfunción plaquetaria e
hipoprotrombinemia -dar vitamina K
Usos terapeúticos
• 1º: infección de piel, TCS, partes blandas e inefección urinaria baja.
• 2º: infección respiratoria, EPI, pie diabético y profilaxis quirúrgica cubriendo anaerobios
• 3º: neumonías, meningitis, gonorrea e infecciones graves.
• 4º: tratamiento empírico de infecciones intrahospitalarias!!
CARBAPENEMS
Son distintos de las penicilinas en su estructura química.
Tienen un espectro mayor que el resto de los betalactámicos
Imipenem vs Meropenem• Cubre: strepto, stafilo,
enterococo, anaerobios (b.fragiles), Ps.Au, acinetobacter.
• Siempre e.v, asociado con cilastatina, t1/2 1h
• El 70% se recupera en orina, ajustar en IR
• Ef. Adv: Hs, naúseas, vómitos, convulsiones.
• Uso intrahospitalario
• Es muy similar, pero su espectro tiene menor actividad para cocos +.
• No tiene que asociarse con cilastatina.
• Dá menos convulsiones
• Ninguno de los 2 debe ser usado como único tto para Ps. Au.
MONOBACTAM
Es muy distinto de los betalactámicos.
Se asemeja a un aminoglucósido
Aztreonam
• No cubre bien gram + ni anaerobios.
• Si cubre muy bien gram -, Ps. Au, H.I., enterobacter, gonococo.
• Se dá i.m o e.v, a dosis de 2g c/6hs, t1/2 90´
• Se excreta casi todo por orina
• NO importa si el paciente es alérgico a la penicilina
FILMINAS
PENICILINAS, CEFALOSPORINAS Y
CARBAPENEMS
Aminopenicilinas
T ½ 1,5h
Ácido resistentes
Lábiles a penicilinasas
Baja unión a proteínas plasmáticas
Espectro simil a peni G + E.coli, H.I, enterococo
ampicilina amoxicilina
Fracción BD > 90% no modificada por alimentos
> Pico plasmático
BD menor por alimentos
PENICILINASMecanismo de acción
Unión covalente a PBP
Transpeptidasa – Carboxipeptidasa Gram +: PBP 1,2, 4 Gram -: PBP 5,6 ( Alto PM)
(-) Sintesis peptidoglicano
(-) Formación enlaces Cruzados (fase final)
Activación de autolisinas
Pérdida inhibidor
bactericidas
Resistencia por inactivaciónPor betalactamasas
Inductores de la penicilinasaDel stafilococo
Muy alto indiceDe seguridad
Ef. Adv tipo inmunológico
Ácidos de Pk bajoT1/2 0,5 a 1,5 hIndependiante de La fracción ligadaA prot. plasmáticas
No pasan a LCRCon meninges normales
probenecid
-
Excreción renal
filtración
Secrecióntubular
Via oralY parenteral
Ácidoresistentes
Ácido Lábiles
PENICILINAS
BACTERICIDAS
RESISTENCIA PORINACTIVACION PORBETALACTAMASAS ALTO INDICE
DE SEGURIDAD
REACCIONES ADVERSASTIPO INMUNOLOGICO
ALERGIA CRUZADA CON PENICILINAS
POTENCIALIDADNEFROTOXICA
POTENCIACIONCON OTROSNEFROTOXICOS
CEFALOSPORINAS
ACIDO LABIL LABIL A PENICILINASA
VIDA MEDIA0,5 HS
SALES
SODICA POTASICA
LIBERACION PROLONGADA
PROCAINICA- BENZATINICA
La mas alergizante
ESPECTRO:StreptoStafiloNeumococoMeningococoEspiroquetasClostridium(no C.difficile)
PENICILINA G
INHIBENBETALACTAMASAS
ESTRUCTURABETALACTAMICA
ALGO MASPOTENTE
INDUCTOR DEBETALACTAMASAS
ALGO MENOSPOTENTE
FARMACOCINETICA SIMILA AMINOPENICILINAS
DEMOSTRARONEFICACIA CONAMINO Y UREIDOPENICILINAS
ACIDO CLAVULANICO
SULBACTAM
BETALACTAMICOSMecanismos de resistencia
• I: Betalactamasas:
gram + exoenzimas inducibles/ plásmidos
Gram - espacio periplásmico/ inducibles o constit./ plásmidos o cromosómicos
• II: Mutación de PBP: infrecuente por unión a múltiples PBP
• III: Impermeabilidad: Ps.Au, bac – fastidiosos• IV: Tolerancia: inactivación de autolisinas
Stafilo aureus y strepto pneumoniae
PENICILINASFarmacocinética general
• I: Absorción: variable (pobre), via oral: peni V amoxi/ ampi ( +ibl), cloxa/dicloxacilina
• II: Distribución: amplia, no pasan a LCR si no hay inflamación meníngea
• III: Metabolismo: mínimo, t1/2 0,5- 1,5 hs
• IV: Excreción: renal sin cambios ( 90% secreción tubular) o biliar (nafcilina)
UREIDOPENICILINASpiperacilina, mezlocilina, azlocilina
• Administración parenteral• Excreción biliar significativa• Activas para strepto,enterococo, anaerobios,
Ps. Au, enterobacterias ( 30% resistencia)• Uso general en asociación ( resistencia,
efecto inócuo, baja tasa bactericida)• Indicaciones principales: infección grave
por gram – y neutropenia febril
Tipos de reacciones alérgicas a penicilina
Inmediata (en la 1º hora)Acelerada ( 1eras 72 hs)
UrticariaEdema laríngeoBroncoespasmoHipotensión
Tardía ( mas de 72hs) Rash morbiliformeEnfermedad del suerourticaria
Otras Sme Stevens JohnsonNefritis intersticialNeumonitis intersticialVasculitisAnemia hemolíticaNeutropeniaTrombocitopenia
CARBAPENEMSImipenem y Meropenem
• Actuan sobre las PBP 1-4, estables frente a betalactamasas clase I y III
• Cubren: neumococo resist a peni G, enterobacterias, Ps.Au, B.fragilis
• Vida media 1 h, eliminación por filtrado glomerular y distribución generalizada
• Efecto post atb: contra gram – por 2hs• Meropenem es estable frente a dihidropeptidasa renal,
imipenem no, por lo que se dá con cilastatina.• Ef. Adv: naúseas, vómitos ( 20% I/ 4% M),
convulsiones (> con I), alergia con otros betalactámicos• Dosis: I: 0,5 a 1,5 g/día; M: 1,5 a 3 g/día
1º Cefalotina Cefazolina
Cefalexina Cefadroxil
SAMS, strepto, E.coli, Proteus, Klebsiella
2ºa)
Cefamandol Cefaclor
Cefuroxima
Acetil- “”
Menor potencia en cocos + y mayor potencia para gram – y Haemophillus I.
b) Cefoxitina Cefotetán Cubre B.fragilis y menos H.I
3º Cefotaxima Ceftriaxona Gram – resistentes a las de 2º
b) Cefoperazona/Ceftazidim Cubre Pseudomona Au.
4º Cefepima Gram - aerobios
Generación Nombre Espectro
GLUCOPEPTIDOSVANCOMICINA
• Bactericida. Actúa sobre la pared bacteriana (complejo con precursor D-Ala, D-Ala). Altera la síntesis de ARN, altera permeabilidad de mb. EPA aprox 2 hs.
• Acción bactericida tiempo dependiente
• Acción sobre Cocos + (aer / anaer)
• Resistencia: Enterococo (precursor de mb con terminación D-Ala D-lactato), VIRSA
VANCOMICINA• Administ. Parenteral (lenta)• Distribución no generalizada• Eliminación por FG . V1/2: 6-8 hs Ajuste en
IRC. Conc. plasmáticas 10-40 μg/ml • Ef adversos: Infusión: “sind. Hombre rojo”, flebitis hipotensión, rash cutáneo Neurotoxicidad: VIII par (conc. pico) Nefrotoxicidad (como interacción) Leucopenia – eosinofilia - fiebre
GLUCOPEPTIDOS
• Acción similar a vancomicina
• Mayor penetración tisular. Mayor hidrosolubilidad a pH fisiológico. Administración IM o IV
• Vida media 40-130 hs
• Espectro similar: S. epidermidis, y S. haemolyticus parcialmente resistentes
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