bases de la terapeutica quirurgica cancer de endometrio
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Bases de la terapeutica quirurgica cancer de endometrio
Dr. Gilberto Juvencio Solano Aparicio.R6 Oncoginecologia.
Introducción.
El cáncer de endometrio (CE) es la segunda neoplasia ginecológica más frecuente a nivel mundial.
Más común en la peri y postmenopausia. Mayor frecuencia para la variedad endometrioide.
Supervivencia a largo plazo en la etapa clínica temprana es mayor a 80%.
Etapas avanzadas es menor a 50%.
Endometrial cancer: A review and current management strategies: Part ISGO Clinical Practice Endometrial Cancer Working Group,William M. Burke a,b, , James Orr c, Mario Leitao d,⁎Emery Salome, Paola Gehrig f, Alexander B. Olawaiye g, Molly Brewer h, Dave Boruta i, Jeanine Villella j,k,Tom Herzog l, Fadi Abu Shahinm, for the Society of Gynecologic Oncology Clinical Practice Committee
Introduccion
• Aproximadamente70% de pacientes con adenocarcinoma de endometrio y neoplasia invasiva esta confinada al útero.
Endometrial cancer: A review and current management strategies: Part ISGO Clinical Practice Endometrial Cancer Working Group,William M. Burke a,b, , James Orr c, Mario Leitao d,⁎Emery Salome, Paola Gehrig f, Alexander B. Olawaiye g, Molly Brewer h, Dave Boruta i, Jeanine Villella j,k,Tom Herzog l, Fadi Abu Shahinm, for the Society of Gynecologic Oncology Clinical Practice Committee
Introduccion
Estadificacion de la enfermedad• FIGO• En 1970 Los criterios originales de
estadificacion solo usaban informacion de la informacion pequirurgica incluyendo examinacion clinica y estudio fraccionado
• En esos tiempos el tratamiento quirurgico no era comun por los factores morbidos.
NCCN Guidelines Version 2.2016Uterine Neoplasms
Introduccion
• 1988, FIGO , Modifico el sistema de estadificacion basados en los resultados quirurgico patologicos, como el grado histologico, invasion miometrial y extension u localizacion extra uterina, (incluyendo metastasis linfaticas retroperitoneales).
• FIGO y la AJCC basados en los criterios histopatologicos y quirúrgicos, redefinió la estadificacion en 2009
NCCN Guidelines Version 2.2016Uterine Neoplasms
Procedimiento de Estadificación
• La estadificacion es quirurgico-histologica. La cirugia estadificadora debe realizarse siempre por un oncologo (cirujano o ginecologo).
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Cirugía estadificadora en histologíafavorable (endometrioide o Tipo I)
• Se realiza una laparotomía exploradora mediante incisión media infra umbilical con citología de liquido en caso de ascitis o lavado peritoneal, exploración de cavidad abdomino-pélvica. Histerectomía total abdominal extrafascial y salpingooforectomía bilateral con estudio transoperatorio (HTA/SOB/ETO).
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En caso de evidencia de extensión al estroma cervical
• Biopsia o imagen (Resonancia Magnética Nuclear) se realizará Histerectomia radical (tipo II, según el caso salpingooferectomia bilateral (HR/SOB).
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Cirugía estadificadora en histologíafavorable (endometrioide o Tipo I)
Linfadenectomía pélvica, para aortica y omentectomia infracolica en caso de estar presente uno o mas de los siguientes
Adenocarcinoma de alto grado o poco diferenciado (G3).
Profundidad de invasión endometrial >50%. Extensión al estroma cervical.
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Cirugía Estaficadora con histologíadesfavorable (papilar seroso y células
claras o Tipo II)
• La cirugia estadificadora recomendada: Laparotomia exploradora mediante incisión infraumbilical
media, citología de líquido de ascitis o lavado peritoneal, exploración de cavidad abdomino-pélvica, histerectomía total abdominal y salpingo-ooforectomia bilateral, linfadenectomía pélvica y para-aórtica, además de omentectomía (se omite estudio transoperatorio ETO).
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FIGO 2009 clasificación de carcinoma de endometrio.
Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynecology 2014; 28: 721–739
I TUMOR CONFINADO AL ÚTERO
IA INVASIÓN MIOMETRIAL ˂ 50%
IB INVASIÓN MIOMETRIAL ˃ 50%
II TUMOR INVADE EL ESTROMA CERVICAL PERO NO SE EXTIENDE MÁS ALLÁ DEL ÚTERO
III DISEMINACIÓN LOCAL Y/O REGIONAL DEL TUMOR
IIIA TUMOR INVADE LA SEROSA DEL CUERPO UTERINO Y/O ANEXOS
IIIB AFECTACIÓN VAGINAL Y/O PARAMETRIAL
IIIC1 GANGLIOS PÉLVICOS POSITIVOS
IIIC2 GANGLIOS PARAAÓRTICOS CON O SIN GANGLIOS PÉLVICOS
IV TUMOR INVADE MUCOSA DE LA VEJIGA/RECTO O METÁSTASIS A DISTANCIA
IVA TUMOR INVADE LA MUCOSA DE VEJIGA Y/O RECTO
IVB METÁSTASIS A DISTANCIA INCLUYENDO GANGLIOS LINFÁTICOS INGUINAL, ENFERMEDAD INTRAPERITONEAL
CAMBIOS REALIZADOS ENTRE LA FIGO 1998 / 2009
• Se combinaron EC IA / IB en uno solo• Se eliminó el involucro de las glándulas cervicales • La citología peritoneal se eliminó como criterio de
estadificación• Afección ganglionar divididos en pélvicos (IIIC 1), Para aórticos (IIIC 2)
≥ 50 %< 50 %
ESTADÍO CLÍNICO I
J Gynecol Oncol 2009; 20(3):135-136
-2 CM 6%+ 2CM 20%
INVASION LINFATICA
ESTADÍO CLÍNICO Ii
J Gynecol Oncol 2009; 20(3):135-136
ENFERMEDAD AVANZADA
J Gynecol Oncol 2009; 20(3):135-136
J Gynecol Oncol 2009; 20(3):135-136
III C 1
III C 2
EDAD
> 60 AÑOS
UTERINOS
INVASIÓN MIOMETRIAL
TT >2CM
PLV
HISTOLOGÍAS NO ENDOMETRIOIDES
GRADO TUMORAL
AFECCIÓN CERVICAL
EXTRAUTERINOS
AFECCIÓN LINFÁTICA
AFECCIÓN ANEXIAL
Gynecol Oncol 2008;109:11-18Lancet 2009;373:125-136
Gynecol Oncol 2011;122:50-54
La presencia de 2 o más FR:• Asociado a Metastasis linfática
FACTORES DE PRONÓSTICO
Invasión miometrio 1/3 metástasis LP, LPA o ambos
Afección linfovascular 26.5% CE Recurrencia (39 vs 19%)Metástasis GP y GPA (43.8/ 13.8%)
ESTADO GANGLION
AR
Factor + importante
Implicaciones
pronósticas y
terapéuticas
FACTORES DE PRONÓSTICOGrado SG 5 añosG1 80%
G2 73%
G3 58%
Pélvicos Para-aorticos
Afección cuello uterino
16 % 14%
Fondo o cuerpo 8% 4%
Gynecologic Oncology 2014; 132 : 38-43
PAPEL DE LA LINFADENECTOMÍA EN EL CÁNCER DE ENDOMETRIO
PAPEL DE LA LINFADENECTOMÍA EN EL CÁNCER DE ENDOMETRIO
• GRUPOS DE RIESGO
• CONDUCTAS EN DIFERENTES CENTROS ONCOLÓGICOS
• EVIDENCIA QUE APOYA LA LIFADENECTOMÍA EN EL MANEJO DEL
CANCER DE ENDOMETRIO
• POSTURA DE LA NCCN
• EL PAPEL DEL GANGLIO CENTINELA
• CONCLUSIONES
MARIANI ET AL. GYNECOLOGIC ONCOLOGY 109 (2008) 11–18
MARIANI ET AL. GYNECOLOGIC ONCOLOGY 109 (2008) 11–18
CRITERIOS DE MAYO PARA LA OMISION DE LINFADENECTOMIA EN EL
MANEJO QUIRÚRGICO DEL CÁNCER ENDOMETRIAL
LA LINFADENECTOMÍA DEBERÁ OMITIRSE EN AUSENCIA DE ENFERMEDAD EXTRAUTERINA Y:
(1) TIPO HISTOLÓGICO ENDOMETRIOIDE GRADO 1 Ó 2, INVASIÓN MIOMETRIAL < 50%, Y TAMAÑO TUMORAL < 2CM Ó
(2) INVASIÓN ENDOMETRIAL CON AUSENCIA DE INVASIÓN MIOMETRIAL INDEPENDIENTEMENTE DEL GRADO Y DEL TAMAÑO TUMORAL.
CATEGORÍAS DE RIESGO / CÁNCER DE ENDOMETRIO ETAPA I
ANNALS OF ONCOLOGY (2013) 24 (6): VI33–VI38
RIESGO ALTO
CA ENDOMETRIO TIPO 1
ETAPA IB G3
Ó
CA DE ENDOMETRIO
TIPO 2EN CUALQUIER
ETAPA Y GRADO
RIESGO INTERMEDIO
CA ENDOMETRIO
TIPO 1FIGO IA G3
Ó
FIGO IB (G1, G2)
BAJO RIESGO
CA ENDOMETRIO TIPO 1
FIGO IA (G1, G2)
CREASMAN ET AL. CANCER (1987) 60:2035-2041
GOG33
ESTUDIO PROSPECTIVO 1977 -1983 43 HOSPITALES EN EUA 1,180 PXS 621 PXS ETAPA I HTA + SOB + LP/LPA SELECTIVA LABORATORIO CENTRAL DE
PATOLOGIA
UNO DE LOS PRIMEROS ESTUDIOS QUE DESCRIBE LOS BENEFICIOS DE LA ETAPIFICACIÓN
QUIRÚRGICA
CREASMAN ET AL. CANCER (1987) 60:2035-2041
GOG33
CONCLUSIONES DEL ESTUDIO
EN EL GRUPO DE PACIENTES CON CÁNCER DE ENDOMETRIO, CLÍNICAMENTE ETAPIFICADO COMO ETAPA I TUVIERON DURANTE LA CIRUGÍA:A) 9% METASTASIS A GLPB) 5% METASTASIS ANEXIALC) 6% METASTASIS EXTRAUTERINA
ESTE GRUPO DE PACIENTES CON ENFERMEDAD AVANZADA SOLO PUEDE SER IDENTIFICADO MEDIANTE UNA ESTADIFICACIÓN
QUIRURGICA COMPLETA
KOSKAS M, ET AL. BEST PRACT RES CLIN OBSTET GYNAECOL (04 MAR. 2015)
KOSKAS M, ET AL. BEST PRACT RES CLIN OBSTET GYNAECOL (04 MAR. 2015)
LINFADENECTOMÍA
VALOR PRONÓSTICO
¿VALOR TERAPÉUTICO?
OMITIR EN PACIENTES CON SOSPECHA DE CÁNCER DE ENDOMETRIO EN ETAPA TEMPRANA
REALIZAR SOLO EN PACIENTES CON RIESGO INTERMEDIO O ALTO DE METASTASIS GANGLIONAR
LINFADENECTOMÍA COMPLETA EN TODAS LAS PACIENTES CON CANCER DE ENDOMETRIO SIN IMPORTAR EL GRADO NI LA PROFUNDIDAD DE INVASIÓN MIOMETRIAL
J CLIN ONCOL (2005) 23:3668-3675
OBJETIVO: EVALUAR EL IMPACTO DE LA LINFADENECTOMÍA SELCTIVA EN
PACIENTES CON CÁNCER DE ENDOMETRIO EN ETAPA TEMPRANA
ESTUDIO RETROSPECTIVO 1973 - 2002 509 PXS ETAPAS I y II HTA + LP/LPA SELECTIVA MEDIA DE 11 GLP (7-17) RISGO ALTO: POBREMENTE
DIFERENCIADO, AFECCIÓN MIOMETRIAL > 50%, HISTOLOGÍAS SP Ó CC.
509 PXS
ALTORIESGO
11 < GLP(111)
> 11 GLP(123)
BAJO RIESGO
> 11 GLP(123)
11 < GLP(152)
J CLIN ONCOL (2005) 23:3668-3675
TODAS LAS PACIENTES ALTO
RIESGO BAJO RIESGO
SOBREVIDA GLOBAL A 5 AÑOS
AR > 11 GLP: 82%AR < 11 GLP: 64%
P<.001
SOBREVIDA GLOBAL A 5 AÑOS
BR > 11 GLP: 94%BR < 11 GLP: 89%
P= 0.454
SOBREVIDA GLOBAL A 5 AÑOS
TP > 11 GLP: 88%TP < 11 GLP: 79%
P=.013
CONCLUSION DEL ESTUDIO
IMPACTO POSITIVO EN LA SOBREVIDA GLOBAL EN PACIENTES CON CÁNCER DE ENDOMETRIO EN ETAPA TEMPRANA, DE ALTO
RIESGO, CON DISECCIÓN PÉLVICA MAYOR A 11 GANGLIOS LINFÁTICOS
REPORTARON 5% DE METASTASIS A GLP Y 3% A GLPA EN PACIENETS CON CÁNCER DE ENDOMETRIO CONIFANDO AL
ÚTERO.
J CLIN ONCOL (2005) 23:3668-3675
LINFADENECTOMÍA SISTEMÁTICA
NO EXISTE UN BENEFICIO CON RESPECTO A LA SG NI PLE EN EL GRUPO DE PACIENTES CON CÁNCER DE ENDOMETRIO EN ETAPA
TEMPRANA LLEVADAS A LP.
EN EL GRUPO DE LP SISTEMÁTICA SE ENCUENTRA UNA MAYOR TASA DE COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS.
BENEDETTI PANICI EL AL. J NATL CANCER INST 2008;100: 1707 – 1716
LANCET. 2009 JANUARY 10; 373: 125–136
GYNECOLOGIC ONCOLOGY 134 (2014) 385-392
NO EXISTE EN LA ACUTALIDAD UN ESTUDIO PROSPECTIVO RANDOMIZADO QUE APOYE LA LINFADENECTOMÍA COMPLETA
RUTINARIA. LO CRITICABLE DE ESTOS ESTUDIOS ES
LA SELECCIÓN DE LAS PACIENTES
HASTA DONDE SE REALIZÓ LA EXTENSIÓN DE LA LINFADENECTOMÍA
NO SE ESTANDARIZÓ EL TRATAMIENTO ADYUVANTE
LA AUSENCIA DE REVISIÓN POR UN LABORATORIO CENTRAL DE PATOLOGÍA
SUBESPECIALIDAD DE LOS CIRUJANOS
AUSENCIA DE LINFADENECTOMÍA PARA-AÓRTICA SISTEMÁTICA
GYNECOLOGIC ONCOLOGY 118 (2010) 14–18
OBJETIVO: VALORAR EL IMPACTO DE MÚLTIPLES VARIBLES PRONÓSTICO EN LA SOBREVIDA GLOBAL ENTRE COHORTES DE PACIENTES CON CÁNCER DE ENDOMETRIO AVANZADO O RECURRENTE QUE FUERON SOMETIDAS A CIRUGÍA CITORREDUCTORA
14 ESTUDIOS RETROSPECTIVOS 10 ENFERMEDAD PRIMARIA 4 RECURRENCIA
PACIENTES CON CÁNCER DE ENDOMETRIO AVANZADO (CC, SP, G3, FIGO IV) O RECURRENTE
1997 - 2009 N: 672 PACIENTES
CITORREDUCCIÓN ÓPTIMA
< 2cm 3 ESTUDIOS 140 PXS 20.8%
< 1cm 7 ESTUDIOS 375 PXS 55.8%
SIN ENFERMEDAD MACROSCÓPICA 4 ESTUDIOS 157 PXS 23.3%
CITORREDUCCIÓN ÓPTIMA: 52-75%CITORREDUCCIÓN COMPLETA: 18-75%
GYNECOLOGIC ONCOLOGY 118 (2010) 14–18
CONCLUSIONES DEL ESTUDIO
CITORREDUCCIÓN COMPLETA IMPACTO
POSITIVO EN LA SOBREVIDA
10% DE AUMENTO EN EL PORCENTAJE DE PACIENTES
AUMENTA LA SOBREVIDA 9.3
MESES
RT ADYUVANTE AUMENTA LA SOBREVIDA 11
MESES
QT ADYUVANTE IMPACTO NEGATIVO EN LA
SOBREVIDA
10% DE AUMENTO EN EL PORCENTAJE DE PACIENTES
DISMINUYE LA SOBREVIDA 10.4
MESES
SU PRINCIPAL CONTRAINDICACIÓN ES EN PACIENTES CON SARCOMA UTERINO
GANGLIO CENTINELA EN EL CÁNCER DE ENDOMETRIO
ABU-RUSTRUM. JOGR 40 (2014) 2:327-334
VENTAJAS DE LA INYECCIÓN CERVICAL1) PARAMETRIOS PRINCIPAL VIA DE DRENAJE
LINFÁTICO UTERINO2) FÁCIL ACCESO3) RARA VEZ HAY VARIANTES ANATÓMICAS O
AFECCIÓN TUMORAL VOLUMINOSA4) LA INYECCIÓN SUBSEROSA UTERINA NO
REFLEJA EL DRENAJE LINFÁTICO DE LOS PARAMETRIOS
DESVENTAJA5) MENOR TASA DE DETECCIÓN PARA-AÓRTICA
MÉTODOS DE TRAZADOR
RADIOISÓTOPO
COLORANTES
• AZUL PATENTE• AZUL DE METILENO
VERDE INDIOCIANINA FLUORESCENTE
ABU-RUSTRUM. JOGR 40 (2014) 2:327-334
EVALUACIÓN Y LAVADO DE PERITONEO Y SEROSA
EVALUACIÓN RETROPERITONEAL
EXCISION DE TODOS LOS GC
IDENTIFICADOS / ULTRAESTADIFICACI
ON
CUALQUIER GANGLIO
SOSPECHOSO DEBERÁ SER EXTIRPADO
EN CASO DE GANGLIO CENTINELA FALLIDO EN ALGUNADE LAS HEMIPELVIS DEBERÁ REALIZARSE UNA
DISECCIÓN GANGLIONAR UNILATERAL
DISECCIÓN DE GANGLIOS PARAAORTICOS A DISCRECIÓN DEL CIRUJANO
ALGORITMO RECOMENDADO POR MSKCC
CONCLUSIONES DEL ESTUDIO
EL % DE DE LINFADENECTOMÍAS COMPLETAS DISMINUYÓ DE 65% A 23% EN ESTA INSTITUCIÓN
DISMINUCIÓN EN LA MEDIA DE TIEMPO QUIRURGICO DE ˜ 1 HORA
DISMINUCIÓN EN LA MEDIA DE GANGLIOS EXTIRPADOS DE 20 A 7
EFECTIVIDAD DE IDENTIFICACIÓN DEL GC CON EL USO DEL ALGORITMOSENSIBILIDAD: 98.1VALOR PREDICTIVO NEGATIVO: 99.8TASA DE FALSOS NEGATIVOS: 1.9
ABU-RUSTRUM. JOGR 40 (2014) 2:327-334
CONCLUSIONES Actualmente el abordaje de la linfadenectomía en el cáncer de
Endometrio debe ser ajustado a las características de cada una de las pacientes, con la finalidad de evitar sobretratamiento, así como sus complicaciones asociadas.
No existe en la hoy en día un estudio prospectivo randomizado que apoye la linfadenectomía completa rutinaria, sin embargo algunos estudios retrospectivos han sugerido que tiene un impacto positivo en la sobrevida.
Es imperativo conocer la afección ganglionar. Factor pronóstico más importante. La linfadenectomía permite identificar pacientes que requieren tratamiento adyuvante con RT y/o QT.
Endometrial cancer: A review and current management strategies: Part ISGO Clinical Practice Endometrial Cancer Working Group,William M. Burke a,b, , James Orr c, Mario Leitao d,⁎Emery Salome, Paola Gehrig f, Alexander B. Olawaiye g, Molly Brewer h, Dave Boruta i, Jeanine Villella j,k,Tom Herzog l, Fadi Abu Shahinm, for the Society of Gynecologic Oncology Clinical Practice Committee
GRACIAS
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