balance he

BALANCE HIDROELECTROLITICO

YESENIA GLORIA VELASQUEZ ZARATE

Liquidos y electrolitos. Tratado de cirugía general asociación mexicana de cirugía general, consejo mexicano de cirugía General 2da. Edición

composición

Composición Schwartz, Principios de cirugía 8° Ed. Manejo de líquidos y electrólitosen el paciente quirúrgico.

INTERCAMBIO NORMAL DE LIQUIDOS

NORMAL: 1 ml/Kg/hr

Generalidades de los fluidos.

1. Requerimientos diarios de:

- Agua: 30 a 35 ml/Kg (2000-2500 cc).

- Sodio y potasio: 1 mEq/Kg.- Cloruro: 1.5 mEq/Kg.

2. Pérdidas normales diarias de agua:

- Orina: 1200 a 1500 cc (25-30 ml/Kg).

- Piel: 200 a 400 cc.- Respiratorias: 500 a 700 ml.- Heces: 100 a 200 ml.

3. Pérdidas normales de electrólitos:

- Sodio y potasio: 100 mEq- Cloruro: 150 mEq.

Cálculos de líquidos:

INGRESOS

Líquidos 1200ml

Comida 1000ml.Metabólica

350ml.

PÉRDIDAS

Orina 1500ml

PsIs 600ml

Sudor 50mlHeces 250ml

Ingestión EliminaciónRuta Cantidad

(ml)Ruta Cantidad

(ml)Agua de alimentosAgua de la oxidaciónAgua por ingestión oral

1000300

1200

PielPulmonesHecesRiñones

5003501501500

Total 2500 2500

Valores de ingestión y eliminación diaria

Cálculo de la Osmolaridad

El principal estímulo para la ingestión de agua es la sed, sensación que surge cuando aumenta la osmolalidad eficaz o disminuyen el ECF o la tensión arterial.

Hormonas• Estimula: dolor, quemaduras,

traumatismo• Barbitúricos, anestesia, etc.• Inhibe: plasma hiposmolar, alcohol,

del• Volumen sanguíneo

Antidiurética

• Estimula: de K sérico, Na sérico y vol. sanguíneo

• Inhibe: Na sérico, K sérico, vol. Sanguíneo, dolor, estrés, narcóticos, anestésicos

Aldosterona

• Estimula: del Ca sérico• Inhibe: del Ca sérico, vitamina DParathormona

Clasificación de las alteraciones de los líquidos corporales.

• Déficit de volumen (hipovolemia).

• Exceso de volumen (hipervolemia)

1. Trastornos

del volumen:

• Hiponatremia.• Hipernatremia.

2. Trastornos

de la concentrac

ión:• Trastornos del equilibrio ácido

base.• Trastornos de potasio, magnesio

y calcio.

3. Cambios en la

composición:

Trastornos electrolíticos• Hiponatremia-

HipernatremiaSodio

• Hipokaliemia - HiperkaliemiaPotasio• Hipocalcemia -

HipercalcemiaCalcio• HipofosfatemiaHipofosfatemi

a• hipomagnesemiaHipomagnesem

ia

Hiponatremia (< 135 mg/dl)

La principal causa, asociada con baja osmolaridad sérica, es la excesiva secreción de HAD. Hipovolemia e hipervolemia

Clínica: desorientación, irritabilidad, convulsiones, letargia, coma, naúsea/vómitos, debilidad y parada respiratoria

Hiponatremia

Lawrence M. Tierney, Jr. / Stephen J. McPhee / Maxine A. Papadakis 41ª edición Diagnóstico clínico y tratamiento

Hiponatremia

Lawrence M. Tierney, Jr. / Stephen J. McPhee / Maxine A. Papadakis 41ª edición Diagnóstico clínico y tratamiento

Hipovolemia

DiuréticosDéficit de aldosteronaDisfunción

tubular renal

VómitosDiarrea

Tercer espacio

Euvolemia

SIADHPolidispsia

sicógenaHipotiroidism

oAdministració

n inadecuada

de agua

Hipervolemia

ICCCirrosisNefrosis

Causas:

Tratamiento:

Controlar la

enfermedad de base

Retirar medicación tóxica

Mejorar los niveles de

Na+

Volumen

Diuréticos

Na+

combinaciones

Hiponatremia

Déficit de sodio= 0.5 x peso x (Na+ deseado – Na+ real)

Cambio en el sodio sérico = Infusión Na+ – Na+ sérico ACT + 1

Déficit de sodio = 0.5 x 70 x (125 – 118) = 245 mEq/L

Hiponatremia

Es decir, deberá administrar 245 mEq/L de sodio para aumentar el sodio sérico a 125 mEq/L.

SolucionesHIPONATREMIA AGUDA (< 48h)

Sol hipertónica al 3% administrada de 1-2 ml /kg /h.Medición de Na y K excreción.X mEq / 513 mEq/L40/513= 78ml/h1-1.5 mEq*l*hControl cada 4 hrs

HIPONATREMIA CRÓNICA (>48h)Para aumentar < 8mEq/L/día y no

más de 19 mEq en 48h

HIPONATREMIA ASINTOMÁTICA

Solución hipertónica al

3%, para aumentar

0.5mEq/L/h hasta la desaparición de

los síntomas.AGUA .5 A 1 L DÍA

Hiponatremia

Hipernatremia (>145 mg/dl)

Indica depleción intracelular de volumen con pérdidas de agua libre que exceden a las pérdidas de Na+. Clínica: alteración mental, letargia, convulsiones, coma y debilidad muscular. Si poliuria pensar en diabetes insípida o aportes excesivos de sal y agua

Hipernatremia

Hipernatremia (>145 mg/dl)

Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª edición. Editorial Mc Graw Hill.

Pérdida de agua

• Diarrea• Vómitos• Sudoració

n• Diuresis• Diabetes

insípida

Reducción de ingesta

hídrica• Sed alterada

• No accesibilidad al agua

Excesiva ingesta Na+• Tabletas de

sal• Salino

hipertónico• Bicarbonat

o de Na+

Controlar la enfermedad de

baseRepleción

hídricaDéficit de H2O (l) =

0,6 (0,5 mujeres) x peso (kg) (Na medido/Na

normal-1)Si hiperNa aguda = 1

mmol/l/hSi hiperNa crónica = 0,5

mmol/l/h

HipernatremiaTratamiento

:

Necesario para el metabolismo energético celular

Causas: fuga transcelular, pérdidas renales y/o GI, ingesta inadecuada

Hipokalemia (< 3,5 mg/dl)

Hipernatremia

HipocalemiaPérdida renalDiuresisAlcalosis metabólicaAlteración tubular renalCetoacidosis diabéticaMedicación (diuréticos,

aminoglicósidos, anfo B)

Hipo MgVómitosHiperaldosteronismoCushing

Pérdida extrarenalesDiarreaSudoración Aspiración NG

Fuga TranscelularAlcalosis Hiperventilación InsulinaAgonistas beta-adrenérgicos Ingesta disminuídaMalnutriciónAlcoholismoAnorexia nervosa

Compromiso vital: sistemas cardiaco y

neuromuscular

Arritmias (ventricular y supraventricular), alt de conducción, bradicardia sinusal, alt ECG (U, QT, T),

debilidad muscular, parálisis, parestesias, ileo, dolor abdominal,

nausea, vómitos.

HipocalemiaClínica:

Tratamiento:

• Enfermedad de base + K• Retirada de drogas tóxicas• Corregir hipo Mg• Corregir alcalosis-acidosis• Ion “intracelular” . Reposición

cuidadosa, velocidad en función de clínica. Monitorización ECG.• Hasta 10 mEq/hora en paciente

sin comorbilidades no monitorizado.

Hipocalemia

Hipocalemia Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª edición. Editorial Mc Graw Hill.Current Diagnosis and Treatment in Gastroenterology 2nd edition. Scott L. Friedman, Keneth, R., James H. Grendell By Mc Graw Hill and Lange 2002

Hipercalemia

Hiperkalemia (> 5,5 mg/dl)

En el paciente crítico está, habitualmente, relacionada con disfunción renal

Pseudohiperkaliemia: leucocitosis (> 100.000) o trombocitosis (> 600.000)

Otras causas: hemólisis post-flebotomía

Hipercalemia• Disfunción renal• Acidosis• Hipoaldosteronismo• Medicación:• ahorradores de K• diuréticos• inhibidores de los ECA• sucinilcolina• Muerte celular:• rabdomiolísis• lisis tumoral• quemados• hemolisis• Ingesta excesiva

Causas

Clínica:

• Compromiso vital: sistemas cardiaco y neuromuscular

• Arritmias, bloqueos cardiacos, bradicardia, reducción en la conducción y contracción, alteraciones ECG, debilidad muscular, parálisis, parestesias, reflejos hiporeactivos

Hipercalemia

Controlar la enfermedad de base

Retirar drogas tóxicas

Limitar el aporte de K

Corrección de la acidosis y de las alteraciones electrolíticas

La urgencia depende de las manifestaciones clínicas y/o del ECG:

HipercalemiaTratamiento

Alteraciones electrocardiográfic

as:

• Aumento de amplitud de la onda T, ondas T picudas

• Prolongación del intervalo PR y QRS

• Retraso de la conducción AV

• Aplanamiento de ondas P

• Fibrilación ventricular o asistolia

HipercalemiaHarrison. Principios de Medicina Interna. 17ª edición. Editorial Mc Graw Hill.Current Diagnosis and Treatment in Gastroenterology 2nd edition. Scott L. Friedman, Keneth, R., James H. Grendell By Mc Graw Hill and Lange 2002

Hipercalemia-tratamiento

Hipocalcemia (< 8,5 mg/dl)

Necesario para la contracción muscular, transmisión del impulso nervioso, coagulación, secreción hormonal, división y motilidad celular, cicatrización de las heridas

Hipocalcemia

HipocalcemiaCausas

Clínica:• Cardiovascular: hipoTA, bradicardia,

arritmias, IC, parada cardiaca, insensibilidad a la digital, prolongación de los intervalos QT y ST

• Neuromuscular: debilidad, espasmo muscular, laringoespasmo, hyperreflexia, convulsiones, tetania, parestesias.

Hipocalcemia

Tratamiento

Controlar la enfermedad de baseCorregir otras alteraciones electrolíticas

Aportar Ca:• La hipocalcemia leve no debe corregirse en

situaciones de sepsis o isquemia (lesión tisular)• No suprimir la función paratiroidea• Si el aporte solo fracasa, asociar Mg + vit D

Hipocalcemia

Hipercalcemia

Hipercalcemia (> 11 mg/dl)

Tratamiento:

Controlar la enfermedad de

base

Rehidratación

• Salino (hidratación + reducción reabsorción tubular)

• Diálisis• Calcitonina, mitramicina, difosfonatos

Reducir niveles de Ca:

Hipercalcemia

Hipofosfatemia (< 2,5 mg/dl)

Necesario para el metabolismo energético celular

Causas: fuga transcelular, pérdidas renales y/o GI, ingesta inadecuada

Hipofosfatemia

Pérdida renalHiperparatiroidismoDiuréticosHipo KHipo MgEsteroides

Pérdida GI

MalabsorciónDiarreaFistulas intestinalesAntiácidos

Fuga TranscelularAlcalosis agudaAporte de HdCMedicación (insulina, epinefrina)

Ingesta disminuída

MalnutriciónNPT

Hipofosfatemia

La deplección de P afecta primariamente a los sistemas neuromusculares y SNC

Debilidad muscular + insuficiencia respiratoria + rabdomiolísis + parestesias + letargia + desorientación + obnubilación + coma +

convulsiones

Alteración de la función tubular + alt de las

respuestas presoras + disfunción hepática +

disfunción inmune + alt síntesis proteica + hemólisis + alt plaquetar + alt Hb-O2

HipofosfatemiaClínica

Tratamiento:

Controlar la enfermedad de base

Retirar drogas tóxicas

Corregir alteraciones electrolíticas

Reemplazar P (cuidado a: )• Hiper P• Hipo Ca• Precipitación tisular de Ca• Lesión renal• Diarrea

Hipofosfatemia

Hipomagnesemia (< 1,8 mg/dl)

Necesario para el transporte de

energía y la estabilidad eléctrica

• Cardiovascular: QT alargado, arritmias, vasoespasmo, isquemia miocárdica

• neuromuscular: debilidad, temblor, convulsiones, tetania, coma

• alt electrolíticas: hipo Ca, hipo K

Clínica: “sobreimpuesta a la de la hipo

K-Ca”

Hipomagnesemia

Pérdida renal

Disfunción tubularDiuresisHipo KMedicación

Pérdida GI

MalabsorciónDiarreaAspiración NG

Fuga Transcelular

RealimentaciónRecuperación de hipotermia

Ingesta disminuída

MalnutriciónAlcoholismoNPT

Hipomagnesemia

De la enfermedad de baseRetirar medicación implicada (aminoglicósidos, anfo..)Tratar alteraciones electrolíticas concomitantes

1-2 g IV de sulfato de Mg (5-10 min a 60 min) + ...Precaución si FRAControl de hiperMg con reducción de reflejos tendinosos profundos

Hipomagnesemia

Órgano monitor de THE:

Fórmulas para calcular

• POTASIO 1 mEq x Kg. peso /día

• CALCIO 0.7 mEq x Kg. peso / día

• MAGNESIO 0.5 mEq x Kg. peso / día

• Agua 35 ml a 40 ml x Kg. de peso díaRe

quer

imie

ntos

dia

rios

• Liquidos y electrolitos. Tratado de cirugía general asociación mexicana de cirugía general, consejo mexicano de cirugía General 2da. Edición.

• Schwartz, Principios de cirugía 8° Ed. Manejo de líquidos y electrólitos en el paciente quirúrgico

• http://www.grupocto.es/web/editorial/pdf/ANEXO_OPN/Anexo_EQUILIBRIO_HIDROELECTROLiTICO.PDF