avenida de escaleritas 58 – 1º solicitud inscripciÓn...

Delegación: _______________________________Modalidad: __________________________ 

Nombre:        Apellidos:             

D.N.I.:          Fecha de Nacimiento:           

Teléfono:        Móvil:               

Domicilio:                    Distrito Postal:      

Localidad:                    Isla:         

Categoría Temporada Anterior:               

Última Revisión Médica:        Fecha primera inscripción:           

Estado Civil: _______________ Hijos:    Nombre Cónyuge:               

Correo Electrónico:                           

Formación Académica o Profesional 

Titulación:                  Idiomas:         

Profesión:                             

Empresa donde Trabaja:                         

Puesto y cargo que ocupa:                         

OtrÁs Observaciones: 

Tallas Uniforme Oficial  Pantalón:    Camisa:    Chaqueta:    Zapato:   

Talla prendas Deportivas  Chándal:    Calzón:     Camiseta:    Botas:     

Firma del padre madre o tutor           Firma del solicitante Autoriza 

     En                , a  de        de    

   $ÏÃÕÍÅÎÔÁÃÉĕÎ Á ÅÎÔÒÅÇÁÒ <ÒÂÉÔÒÏÓȡ $ÏÓ ÆÏÔÏÓ ÔÁÍÁđÏ ÃÁÒÎÅÔ 4ÒÁÊÅ /ÆÉÃÉÁÌ ÄÅÌ #ÏÍÉÔï Ù ÆÏÔÏÃÏÐÉÁ ÄÅÌ $Ȣ.Ȣ)ȢDocumentación a entregar #ÕÒÓÉÌÌÉÓÔÁÓ: Dos fotos tamaño carnet con chaqueta y corbata, y fotocopia D.N.I. Nota: Este impreso debe ir firmado por el padre, madre o tutor en caso de ser menor de edad, autorizando al que suscribe y fotocopia del D.N.I. 

SOLICITUD INSCRIPCIÓN: _______________________ TEMPORADAȡ ________  

Nº de Alfa:  Categoría: __________________________

Fax: 928252693

Teléfonos: 928255855928205455

G 35251115

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Avenida de Escaleritas 58 – 1º(Edificio Virgen del Pino)35011 Las Palmas de Gran Canaria