atenciÓn

Las diapositvas que figuran a la Las diapositvas que figuran a la izquierda (en la columna de izquierda (en la columna de diapositivas) con su número tachado diapositivas) con su número tachado no deben estudiarlas. no deben estudiarlas.

Si ven la clase en forma de Si ven la clase en forma de presentación (con la “copita”) se presentación (con la “copita”) se muestran sólo las que deben estudiar.muestran sólo las que deben estudiar.

SISTEMA HEMOSTATICOSISTEMA HEMOSTATICO

:         Funciones:

       mantener la integridad la pared vascular mantener la fluidez de la sangre

Factores que integran el sistema hemostático

Vascular integrityP

late

let r

eact

ion

Coagulation cascade

Clot lysis

Hemostasis

SISTEMA HEMOSTATICO SISTEMA HEMOSTATICO

Response to Injury

Injury

Disruption ofEndothelium

Exposure of Collagen

Activation of Platelets and CoagulationSystem

RESPUESTA A LA INJURIARESPUESTA A LA INJURIA

VASOCONSTRICCIONVASOCONSTRICCION

TAPON PLAQUETARIOTAPON PLAQUETARIO

COAGULO DE FIBRINACOAGULO DE FIBRINA

RESPUESTA A LA INJURIARESPUESTA A LA INJURIA

ACTIVACION DE LAS PLAQUETAS

TAPON PLAQUETARIO

(HEMOSTASIA PRIMARIA)

RESPUESTA A LA INJURIARESPUESTA A LA INJURIA

ACTIVACION DE LAS PLAQUETAS

TAPON PLAQUETARIO

(HEMOSTASIA PRIMARIA)

ACTIVACION DEL SIST. DE COAGULACION

COAGULO DE FIBRINA

(HEMOSTASIA SECUNDARIA)

VIA EXTRINSECA

VIA INTRINSECA

PLAQUETASPLAQUETAS

FRAGMENTOS CELULARES ANUCLEADOS CON

MULTIPLES GRANULOS Y ORGANELAS

CIRCULAN EN FORMA INACTIVA COMO DISCOS

SE ACTIVAN Y CAMBIAN DE FORMA

DESARROLLAN CAPACIDAD PARA UNIRSE UNAS A

OTRAS Y AL SUBENDOTELIO

POSEEN RECEPTORES PARA FACTORES DE

COAGULACION ACTIVADOS

PLATELET ACTIVATION

vWFRestingPlatelets Platelet

Adhesion

PLATELET ACTIVATION

TxA2, ADP, Serotonin, Fibrinogen, Thrombospondin

PlateletActivation

PlateletRelease

PLATELET ACTIVATION

PlateletPlug

INTERACCIONES PLAQUETARIASINTERACCIONES PLAQUETARIAS

COLA

GENO

AprenderAprender

PLAQUETAS - Regulación -PLAQUETAS - Regulación -

ADENIL-CICLASA FOSFODIESTERASA

PAF

TXA2

ENDOPEROX.

ADP

TROMBINA

EPINEFRINA

COLAGENO

PGI2PGD2PGE1ADENOSINA

Gs: estimulaG proteínas

Gi: inhibeXANTINASPAPAVERINA

DIPIRIDAMOL

Mg2+ Mg2+

ATP 3’5’AMPc 5’AMP

suprime agregación plaq.

suprime cambio de forma

Niveles aumentados Niveles disminuidos Ca2+ libreCa2+ en sist. tubular denso

RECUENTO DE PLAQUETAS

MORFOLOGIA (FROTIS SANGRE PERIFERICA)

TIEMPO DE SANGRIA (IVY - SIMPLATE)

ADHESIVIDAD PLAQUETARIA (HELLEM II)

AGREGACION PLAQUETARIA

LIBERACION PLAQUETARIA DE ATP

MICROSCOPIA ELECTRONICA DE PLAQUETAS

GLICOPROTEINAS DE MEMBRANA PLAQUETARIA

ESTUDIOS PLAQUETARIOSESTUDIOS PLAQUETARIOS

ESTUDIOS PLAQUETARIOSESTUDIOS PLAQUETARIOS

ESTUDIOS PLAQUETARIOSESTUDIOS PLAQUETARIOS

MORFOLOGIA PLAQUETARIA MORFOLOGIA PLAQUETARIA ANORMALANORMAL

SINDROME DE PLAQUETAS GIGANTES Bernard Soulier:

• trombocitopenia + macroplaquetas

• ausencia GP Ib (también IX-V)

May-Hegglin:

• trombocitopenia + macroplaquetas

• plaquetas y neutrófilos con inclusiones (son

disfuncionantes)

Test de función plaquetaria (1)

Test Que se mide Ventaja Desventaja

Tpo de sangría

Test screen en vivo

Es fisiológico Insensible – Muy operador dependiente

Agregometría Turbidométrico

Respuesta a panel de agonistas

Diagnóstico Laborioso No fisiológico

Agregometría Impedancia

Respuesta a panel de agonistas

Test en sangre entera

Insensible

Test de función plaquetaria (2)

Test Que se mide Ventaja Desventaja

Agregometría y luminiscencia

Agregación y liberación

Más información

Semi cuantitativo

Medición ADP Nucleótidos

ADP liberado y almacenado

Sensible Equipo más especializado

Microscopía electrónica

Estructura plaquetaria Ej: déficit de gránulos densos

Diagnóstico Equipo especializado

Test de función plaquetaria (3)

Test Que se mide Ventaja Desventaja

Análisis electroforé-tico

Defectos de glicoproteínas

Simple Limitado a algunas glicoproteínas

Retracción del coágulo

Mide interacción plaquetas con FI/Fibrina Detecta anormalidades en número GpIIb/IIIa y FI

Simple No específico

Test de función plaquetaria por citometría de flujo (1)

TEST EJEMPLO

Diagnóstico de alteración plaquetaria

Enfermedad de Glazmann Bernard Soulier SPD Storage Pool Disease HIT

Cuantificación de receptor Defecto de receptor Polimorfismo

Test de función plaquetaria por citometría de flujo (2)

TEST EJEMPLO

Detección de plaquetas activadas

CD62p, CD63, CD40L Conformación IIb IIIa Exposición PS Conjugado Plaqueta leucocito Micropartículas Agregados plaquetarios

Test de función plaquetaria por citometría de flujo (3)

TEST EJEMPLO

Monitoreo respuesta a agonistas

Usando agonistas clásicos combinados con marcadores de activación

Monitoreo de drogas antiplaquetarias

Medir agonistas IIb IIIa y Clopidogrel

Señal de transducción Medición de Ca++ Fosforilación intracelular

Test de función plaquetaria por citometría de flujo (4)

TEST EJEMPLO

Sobrevida plaquetaria Estudios de biotinylación

Peoducción de plaquetas en trombocitopenia

Plaquetas reticuladas

IgG IgM asociada a plaquetas Trombocitopenia inmune anticuerpos IgG - IgM

DESORDENES HEREDITARIOS DE FUNCION PLAQUETARIA

• 1) Anormalidades de receptores plaquetarios para proteínas adhesivas.

• 2) Anormalidades de los receptores plaquetarios para agonistas solubles

• 3) Anormalidades de los gránulos plaquetarios.• 4) Anormalidades en las vías de señal de transducción.• 5) Anormalidades de fosfolípidos de membrana.• 6) Anormalidades de función plaquetaria

MORFOLOGIA PLAQUETARIA MORFOLOGIA PLAQUETARIA NORMALNORMAL

Enferm edad devon W illebrand

Bajos

segu irestud iando

N orm ales

F V IIIcAgvW

C of R istocetina

Pro longado

Antecedentes?persona lesfam ilia res

N orm al

Tiem po de Sangría

Morfología plaq. normal - Tpo de Morfología plaq. normal - Tpo de Sangría prolongado - Enf vW descartadaSangría prolongado - Enf vW descartada

* Afibrinogenem ia* Trom bastenia

(ausencia de G P IIb -IIIa )

1º o la anorm al

-SPD-SPD-SPD

G ránu los conconten ido reducido

Deficiencia de* ciclooxigenasa

* trom box. sintetasa* TxA2 receptor

G ránu los con conten ido norm alR eacc. liberación reducida

D efecto en depósitoo liberación

2º o la anorm al

Agregación p laquetaria

ACIDO ACETIL SALICILICO Inactiva en forma irreversible la ciclooxigenasa plaquetaria y

disminuye la formación de Tromboxano A2

» Tpo Sangría: prolonga con variaciones» Agregación plaquetaria: inhibe

DIPIRIDAMOLEstimula la adenilciclasa e inhibe la fosfodiesterasa

Aumenta el AMP Cíclico

» Tpo Sangría: no se modifica» Agregación plaquetaria: no se detectan modificaciones

trabajando con PRP

Drogas que inhiben la función Drogas que inhiben la función plaquetariaplaquetaria

CLOPIDOGREL Y TICLOPIDINAInhiben la función plaquetaria interfiriendo con el receptor de

ADPInhiben unión FI-GPIIb-IIIa sin modificación estructural

» Tpo Sangría: lo modifican» Agregación plaquetaria: se inhibe respuesta con ADP

ABCIXIMABAnticuerpos monoclonales contra IIb IIIa

» Tpo Sangría: pueden prolongarlo» Agregación plaquetaria: pueden inhibir agreg. con ADP

Drogas que inhiben la función Drogas que inhiben la función plaquetariaplaquetaria

SISTEMA DE COAGULACION: SISTEMA DE COAGULACION: factores vitamina K dependientesfactores vitamina K dependientes

The Coagulation CascadeFactor XIIHMWK

Factor XIIHMWK

Factor XIFactor XI Factor XIaFactor XIa

Factor IXFactor IX Factor IXaFactor VIIIaFactor IXa

Factor VIIIaFactor IXa

Tissue FactorFactor IXa

Tissue Factor

Factor XFactor X Factor XaFactor VaFactor XaFactor Va

Factor XFactor X

IIII IIaIIa

Fibrinogen XFibrinogen X FibrinFibrin

SISTEMA DE COAGULACIONSISTEMA DE COAGULACION

Activación de la coagulación sobre Activación de la coagulación sobre célulascélulas

IIa

VIII/vWF

XI

XIaPlatelet

Va

V

VIIIa + free vWF

V

TFPI

TFTF

Tissue factor--bearing cell

TFTF

VIIaVIIaXaXa

TF TFTF TFVa

VIIa

Activated Platelet

VaXIa

Activated platelet

VaXIa

VIIIa

DM Monroe, WHF2002, Seville,Spain

Hemofilia B

VIIa

Activated Platelet

IX X IIIXa

IIa XI

XIaPlatelet

Va

V

Va

Activated Platelet

Va

Activated platelet

VaXIa

TFPI

TFTF

Tissue factor--bearing cell

TFTF

VIIaVIIaXaXa

TF TFTF TFVa

DM Monroe, WHF2002, Seville,Spain

Hemofilia A

INHIBIDORES NATURALES DEL INHIBIDORES NATURALES DEL SISTEMA DE COAGULACIONSISTEMA DE COAGULACION

INHIBIDOR DE LA VIA EXTRINSECA:

• Tisular Factor Pathway Inhibitor (TFPI), otras

denominaciones: LACI, EPI

SISTEMA DE INHIBICION DE LAS PROTEASAS DEL SISTEMA DE COAGULACION (SERPINAS):

• Antitrombina III (ATIII)

• Cofactor II de la heparina (HCII)

• C1-inhibidor (C1-INH)

SISTEMA DE INHIBICION DE LOS COFACTORES DEL SISTEMA DE COAGULACION:

• Sistema de la Proteína C (Proteína S)

SISTEMA HEMOSTATICOSISTEMA HEMOSTATICO

Factor vascularPlaquetasSistema de coagulación

factores e inhibidoresalteraciones hemorrágicas y trombóticasmétodos de estudio

Sistema fibrinolíticoOtros factores: citoquinas, complemento, etc.

Alteraciones en el sistema de coagulaciónAlteraciones en el sistema de coagulación

Manifestaciones hemorrágicasriesgos:

pérdida rápida y excesiva shock hipovolémico isquemia sobre órganos vitales pérdida crónica de sangre anemia crónica y ferropenia hemorragias internas deformaciones articulares y musculares

mecanismos: disminución en la síntesis de factores, actividad anormal, consumo, presencia de inhibidores

Alteraciones en el sistema de coagulaciónAlteraciones en el sistema de coagulación

Manifestaciones hemorrágicas

•Alt. congénitas:Alt. congénitas:

•Déficit FVIIDéficit FVII

•Enf. De von WillebrandEnf. De von Willebrand

» hemofilia A

» hemofilia B

•Alt. adquiridas:Alt. adquiridas:

» daño hepático

» déficit de vit. K

» CID

» Ac anti factores

Alteraciones en el sistema de coagulaciónAlteraciones en el sistema de coagulación

Manifestaciones trombóticas

formación de coágulos obstructivos (trombos) en venas y/o arterias

mecanismos: aumento de factores, disminución de inhibidores naturales, etc.

Alteraciones en el sistema de coagulaciónAlteraciones en el sistema de coagulación

Manifestaciones trombóticas

•Alt. adquiridas:Alt. adquiridas:

» SAF (LAC)

» déficit adquirido de ATIII, PC, PS

» RPCa adquirida

•Alt. congénitas:Alt. congénitas:

» déficit de ATIII, PC, PS

» RPCa (F V Leiden)

» aumento de F VIII

Laboratorio de HemostasiaLaboratorio de Hemostasia

• correcta preparación del paciente

• correcta toma de muestra y manipulación posterior

• calidad de los reactivos• correcto funcionamiento del instrumental

• limpieza del material• idoneidad del personal

Laboratorio de HemostasiaLaboratorio de Hemostasia

• correcta preparación del paciente

• correcta toma de muestra y manipulación posterior

• calidad de los reactivos• correcto funcionamiento del instrumental

• limpieza del material• idoneidad del personal

mínima estasis venosa

extracción sin dificultades

citrato de sodio 3,13% (1+9)

adecuada homogeneización

descartar muestra con coágulos o mallas de fibrina

doble centrifugación a 3000 rpm

conservar plasma a 4oC o -20oC

desfreezar plasma a 37oC

Desde la diapositiva 84 al Desde la diapositiva 84 al final sólo deben saber qué final sólo deben saber qué es la prueba y qué es la prueba y qué determina.determina.

Estudios básicos de hemostasiaEstudios básicos de hemostasia

1. Recuento plaquetario

2. Tiempo de Sangría

3. Pruebas globales de coagulación:

• Tiempo de Protrombina (TP)

• Tiempo de Tromboplastina parcial activada

(APTT)

• Tiempo de Trombina (TT)

Estudios básicos: (1) Rto plaquetarioEstudios básicos: (1) Rto plaquetario

recuento plaquetario bajo

descartar Pseudotrombocitopenia por EDTA

» hallazgo de laboratorio (fenómeno in vitro) » frecuencia estimada: 1 en 1000

» exposición en la membrana de plaquetas y leucocitos de Ac (generalmente IgG) dirigidos contra Ag plaquetarios = aglutinación de plaquetas entre sí y alrededor de leucocitos » ello sucede en presencia de EDTA

» fenómeno que se acentúa en el tiempo = recuento plaquetario desciende progresivamente durante las primeras 4 horas de contacto con EDTA

» otros anticoagulantes no afectan (citrato, oxalato, heparina)

Estudios básicos: (2) Tpo de SangríaEstudios básicos: (2) Tpo de Sangría

• Incisión estandarizada sobre pequeños vasos superficiales »

medición del tiempo hasta la detención de la salida de sangre

• Dependiente de las interacciones plaquetas-pared vascular

• Métodos: Duke, Ivy, Simplate

• Optimizar el método (incisión, presión, secado, etc.).

• Descartar la ingesta de aspirina desde al menos 10 días antes.

Estudios básicos: (3) Pruebas globalesEstudios básicos: (3) Pruebas globales

Tiempo de Protrombina (Quick)Tiempo de Protrombina (Quick)

PT

TT

APTT

HMWKXII

PKXI

IX

VIII

VII

X

VIII

V X

I Ia

IIaII

TROMBOPLASTINACalcio

VIA INTRINSECAVIA EXTRINSECA

VII

VIA COMUNValores anormales de TP:

• déficit de factores de VEx (II, V, VII, X)

• déficit de fibrinógeno

• inhibidores específicos contra factores de VEx

• inhibidores de interferencia

• heparina

PT

TT

APTT

HMWKXII

PKXI

IX

VIII

VII

X

VIII

Estudios básicos: (3) Pruebas globalesEstudios básicos: (3) Pruebas globales

APTT / KPTTAPTT / KPTT

Valores anormales de APTT:

• déficit de factores de VIn (PK, KAPM, XII, XI, IX, VIII)

• déficit de otros factores (X, V, II, fibrinógeno)

• inhibidores específicos contra factores de VIn

• inhibidores de interferencia

• heparina

PK XIIKAPM XI

IXVIII

V X

I Ia

Cefalina (tromboplastina

VIA COMUN

II IIa

parcial)Calcio

VIA INTRINSECA

Caolín (activador)

VIA EXTRINSECA

Pruebas globales prolongadasPruebas globales prolongadas

déficit de factores

o presencia de inhibidores?

Pruebas globales prolongadasPruebas globales prolongadas

déficit de factores

o presencia de inhibidores?

Mezclas con plasma normal (1+1)

APTT

HMWKXII

PKXI

IX

VIII

VII

X

VIII TT

Estudios básicos: (3) Pruebas globalesEstudios básicos: (3) Pruebas globales

Tiempo de TrombinaTiempo de Trombina

I Ia

VIA COMUN

VIA EXTRINSECA VIA INTRINSECA

TROMBINAValores anormales de TT:

• alteraciones del fibrinógeno» hipofibrinogenemia» afibrinogenemia » disfibrinogenemia

• PDF / pdf

• heparina

Pruebas globales prolongadasPruebas globales prolongadas

déficit de factores

o presencia de inhibidores?

corrige

cuantificación de factores

Mezclas con plasma normal (1+1)

Pruebas globales prolongadasPruebas globales prolongadas

déficit de factores

o presencia de inhibidores?

Mezclas con plasma normal (1+1)

corrige no corrige

detección de inhibidorescuantificación de factores

Dosaje de factores de vía extrínseca: Dosaje de factores de vía extrínseca:

II, V, VII, X II, V, VII, X

método básico = TP

• plasma

» patrón (curva de calibración)

» paciente

• plasma deficiente en el factor a medir

• tromboplastina - calcio

Dosaje de factores de vía extrínseca: Dosaje de factores de vía extrínseca:

II, V, VII, X II, V, VII, X

método básico = TP

• plasma

» patrón (curva de calibración)

» paciente

• plasma deficiente en el factor a medir

• tromboplastina - calcio% factor

seg

Dosaje de factores de vía extrínseca: Dosaje de factores de vía extrínseca:

II, V, VII, X II, V, VII, X

método básico = TP

• plasma

» patrón (curva de calibración)

» paciente

• plasma deficiente en el factor a medir

• tromboplastina - calcio% factor

seg

% pac

seg pac

método básico = KPTT

• plasma

» patrón (curva de calibración)

» paciente

• plasma deficiente en el factor a medir

• cefalina-kaolín

• Cl2Ca

Dosaje de factores de vía intrínseca: Dosaje de factores de vía intrínseca:

VIII, IX, XI, XII VIII, IX, XI, XII

método básico = KPTT

• plasma

» patrón (curva de calibración)

» paciente

• plasma deficiente en el factor a medir

• cefalina-kaolín

• Cl2Ca

seg

Dosaje de factores de vía intrínseca: Dosaje de factores de vía intrínseca:

VIII, IX, XI, XII VIII, IX, XI, XII

% factor

método básico = KPTT

• plasma

» patrón (curva de calibración)

» paciente

• plasma deficiente en el factor a medir

• cefalina-kaolín

• Cl2Ca

seg

% pac

Dosaje de factores de vía intrínseca: Dosaje de factores de vía intrínseca:

VIII, IX, XI, XII VIII, IX, XI, XII

% factor

seg pac

método básico = TT

• plasma

» patrón (curva de calibración)

» paciente

• trombina

Dosaje de factores de vía final: Dosaje de factores de vía final: Fibrinógeno (método de Clauss) Fibrinógeno (método de Clauss)

método básico = TT

• plasma

» patrón (curva de calibración)

» paciente

• trombina

mg/dl

seg

Dosaje de factores de vía final: Dosaje de factores de vía final: Fibrinógeno (método de Clauss) Fibrinógeno (método de Clauss)

método básico = TT

• plasma

» patrón (curva de calibración)

» paciente

• trombina

mg/dl

seg

mg/dl pac

seg pac

Dosaje de factores de vía final: Dosaje de factores de vía final: Fibrinógeno (método de Clauss) Fibrinógeno (método de Clauss)

Ana María FerroDra. en Bioquímica

CEHTAC SRLamferro@live.com

MUCHAS GRACIAS