atenció gent gran[4].psap

ATENCIÓ A LA GENT GRAN

Joan Plana MF ABS OlotMontserrat Ribas M.F. ABS Girona 1.Sara Unanue DUI ABS Figueres Rosalía Sànchez DUI ABS Girona 1

ANCIÀ FRÀGIL

FRAGILITAT

Estat en què la reserva fisiològica està disminuïda risc d’incapacitat

Equilibri precari entre diferents components, biomèdics i psicosocials condicionaran el risc d’institucionalització i mort

Fragilitat

Suma dels problemes derivats:

Envelliment biològic. Alteracions en equilibri,i marxa (sistema sensorial,resposta muscular,equilibri)

Malalties agudes o cròniques (conegudes o no) Factors de risc (estil de vida,factors

socials,factors econòmics) Riscs per desús (inactivitat,dèficit nutricionals)

Envelliment habitual

FACTORS DETERMINANTS DE LA FRAGILITAT Majors de 80 anys Pluripatologia Polifarmàcia Problemes cognitius o afectius Reingressos freqüents Patologia crònica invalidant Sense suport social ( viuen sols) Problemes deambulació (caigudes) Pobresa

Més de 3 criteris ens parlarà d’ancià fràgil

VALORACIO INTEGRAL I MULTIDIMENSIONAL EN L’ANCIÀ FRÀGIL

VGI

S’hauria de fer a tots els nivells assistencials,tant en pacients ingressats en unitats aguts com en AP

En AP ens hem de limitar a aquells que tenen contacte amb el sistema de salut,tant en la consulta com a l’atenció domiciliària.

L’AP és el nivell fonamental on s’hauria de detectar l’ancià fràgil

VALORACIÓ INTEGRAL

Es la base de la planificació de la nostre intervenció.

Detectar problemes

que presenten els pacients en les diferents àreesnecessitats ocultes

que no solen detectar-se si no s’aplica una valoració sistemàtica per el professional

Detectar problemes

que presenten els pacients en les diferents àreesnecessitats ocultes

que no solen detectar-se si no s’aplica una valoració sistemàtica per el professional

Avaluar la situació integral dels pacients

Desenvolupar activitatsque generin una resolució o millora de la seva situació.

Avaluar la situació integral dels pacients

Desenvolupar activitatsque generin una resolució o millora de la seva situació.

Dades que recull la VGI

Dades biomèdiques,diagnòstics actuals i passats

Dades farmacològiques, nutricionals.

Dades psicològiques,cognitives,emocionals.

Dades funcionals,bàsiques i instrumentals.

Dades socials,sistemes de suport.

BENEFICIS DE LA VGI Increment de precisió diagnòstica

Reducció de la mortalitat

Millora de l’estat funcional

Utilització correcta de recursos

Disminució d’institucionalitzacions

Disminució hospitalització(Meta-analisi 1993)

Com realitzem la Valoració integral ? VALORACIÓ FUNCIONAL VALORACIÓ COGNITIVA

/ PSICOAFECTIVA

VALORACIÓ CLÍNICA

VALORACIÓ SOCIO-FAMILIAR

Aplicació practica de la valoració multidimensional

Detecció necessitats

Pla de cures

Seguiment i avaluació

6-12 m

Qui participa?

Infermeria

Treballadora social

Metges

FisioterapeutaTerapeuta ocupacional

A QUI?

BENEFICIARIS: PERSONES INCAPACITADES PROPERES A INSTITUCIONALITZACIÓ NIVELL ECONÒMIC BAIX SUPORT SOCIAL PRECARI

A QUI NO?

MALALTS GREUS

AMB POCA ESPECTATIVA DE VIDA

AMB INCAPACITATS IRREVERSIBLES

PER QUÈ CENTRAR-NOS EN LA FRAGILITAT

Coneixement i detecció dels casos en un col·lectiu que es pot beneficiar de l’aplicació de mesures de suport per intentar evitar i enlentir el decliu progressiu i la discapacitat.

Detectades les dependències ,podrem intervenir i incidir per tal d’aconseguir nivells màxims d’autonomia.

.

Qué fer? Intervencions per la prevenció de malalties i

promoció salut. Campanyes de vacunació Control risc cardiovascular Eliminació hàbits tòxics Activitat física Alimentació. Dietes completes i equilibrades

Identificar el cuidador principal(disponibilitat i coneixements)

Contactar amb treballadora social o serveis socials

Valorar programa de rehabilitació ,animar-lo a portar una vida activa.

Tractament eficaç dels problemes sensorials( visuals i auditius)

Diagnòstic i tractament precoç del deteriorament cognitiu

PROGRAMA ATDOM

Increment importància ATDOM

Envelliment població Augment incapacitat física Augment dependència sociosanitaria Canvis estructura familiar: incorporació

de la dona al mon laboral. Disminució cuidadors informals

Desig població permanència al domicili Increments costos sistema sociosanitari

Programa d’Atenció Domiciliària

L’atenció primària es el nivell d’atenció millor per abordar l’atenció domiciliaria des de una perspectiva integral.

Programa d’Atenció Domiciliària

És un dels programes bàsics dels equips d’atenció primària

Ha de donar resposta a les necessitats de salut de les persones que no poden desplaçar-se als centres sanitaris

Programa d’Atenció Domiciliària

Inclou tasques socials i sanitàries amb la finalitat de millorar la qualitat de vida del pacient i el seu entorn.

Programa d’Atenció Domiciliària

L’atenció domiciliària de qualitat precisa un abordatge: integral Multidisciplinari

Això només s’aconsegueix amb una implicació efectiva dels equips.

Objectius principals en A.D.

Proporcionar els mitjans sociosanitaris perquè les persones incapacitades tinguin permanència en els seus domicilis

Amb el màxim de qualitat de vida possible

Evitant o retardant la seva hospitalització o institucionalització

Objectius principals en A.D.

PrevencióPromocióAssistènciaRehabilitació

mantenir un millor nivell funcional de les persones incapacitades.

Proporcionar una atenció:

•continuada

•integrada.

Proporcionar les cures necessàries per una mort digna.

Cobertura del P.ATDOM

Hi ha disparitat de cobertura entre equips i dins d’un mateix equip.

En l'àmbit d’Atenció Primària, la cobertura tindria que ser al voltant del 6% en majors de 65 anys (Contel, 2005)

EQUIP D’ATENCIÓ DOMICILIARIA

PACIENT I FAMILIA

COLABORADORS INFORMALS

UBAD

INSTUTUCIONS DE SUPORT

Organització dins l’EAP

La organització interna de l’EAP pot limitar o afavorir el desenvolupament Atenció Domiciliaria

La pressió assistencial en les consultes ha disminuït el temps de dedicació ATDOM

organització en funció de la demanda i no de les necessitats pacient.

Models Organitzatius ATDOM

Model integrador

Basat en la UBA i UAF (MF, infermera i TS). El més implementat als EAP

Model integrador

Avantatges establiment relacions

prèvies amb el pacient i família. coneixement HC pacient

Inconvenients Difícil donar resposta a l’atenció urgent

Altres Models Organitzatius

Gestora de casos

Infermeres dedicades exclusivament a la gestió de casos complexes integrades als EAP

Unitats de Gestió de casos

Unitats funcionals formades per equips multidisciplinaris que funcionen de manera autònoma i interaccionant amb la resta de serveis de la xarxa de salut

Unitats Bàsiques d’Atenció Domiciliaria

Treballador social

Infermer/a

Metge de família

Unitats Bàsiques d’Atenció DomiciliariaResponsabilitat sanitària directa de l’atenció al

domicili.

Instruments adequats i consensuats per la valoració de: necessitats, funcional, sobrecàrrega familiar.

Protocols bàsics dels processos de cures de les patologies prevalents.

Professional d’Infermeria dintre UBADPromoció i

coordinació del programa d’atenció domiciliaria

Element activador dels altres professionals

Responsable de:

Confecció i actualització del cens i mapa de risc dels pacients

Establir el cronograma de visites:

conjuntes programades seves pròpies

segons les necessitats d’atenció dels pacients i de la seva família.

Propostes de Millora

Organització interna

Model UBA. Recomanable

Flexibilitzar suport intern equip . Organització interna per dur a terme activitats de pacients que requereixen més freqüentació e intensitat en el seu seguiment.

Organització interna

Col·laboració entre tots agents implicats a la comunitat: serveis socials, voluntariat, associacions...

Suport als cuidadors informals

Valoració Integral

Incapacitat per ABVD i AIVD

Valoració necessitats bàsiques segons models d’infermeria

Nivell de deterior cognitiu

Valoració social

Recursos sanitaris i socials

Valoració Integral

Risc de la llar i possibilitat realitzar adaptacions o ajudes tècniques

Valoració risc nafres

Valoració i monitorització control símptomes (postoperatori, terminals)

Equips de suport

Potenciar metge i infermer es responsabilitzi de l’atenció domiciliaria dels seus pacients mes dependents i terminals.

Evitar que equips de suport siguin substituts de la UBAD.

Formació professionals d’atenció primària en àrees deficitàries.

Equips de suport

Desenvolupar programes de formació en el tractament i cura pacient terminal.

Establir mitjans de coordinació amb equips de suport.

El model de gestió de casos que pivota sobre els professionals d’infermeria de pacients d’alta complexitat seria un bon model en el futur.

Planificació alta hospitalària.Infermera d’enllaç La incorporació infermera d’enllaç ha permès

garantir la continuïtat assistencial en el procés d’alta hospitalària i sociosanitaria.

Informe d’alta infermeria Contacte telefònic directe amb pacients més

complexes Elaboració de guies de practica clínica comuns

en alguns procediments i formació continuada conjunta.

Per realitzar activitats P.ATDOM amb qualitat

Imprescindible

El treball en equip

El treball en equip es basa en les “5c”:

Complementarietat

Coordinació

Comunicació

Confiança

Compromís

ATENCIÓ A LA GENT GRAN

-Augment progressiu a les nostres consultes

-Característiques peculiars: problemes mèdics, funcionals, socials, psicològics i econòmics.

-Molt important la bona comunicació.

-Ancià: aquell entre 75-80 anys

-Major vulnerabilitat a malalties, problemes de salut, més d’una malaltia, més d’un òrgan afectat, malalties cròniques i progressives.

-Visites a diferents especialitats mèdiques

-Malalties que disminueixen autonomia i capacitat funcional.

-Consum abundant de recursos, freqüentació, farmàcia, visites domiciliàries, probes complementàries.

-Són lents, poca higiene, s’expliquen malament, dificultat de maneig.

-Més interaccions farmacològiques.

-No ens agrada tractar-los.

Comunicació difícil amb el vell:

Deficiències sensorials: auditives, visuals, funcionals, deteriorament cognitiu, parla enlentida, informació poc rellevant, menor retenció de la informació, infravaloració o negació de símptomes.

Recursos consumits 2-3 vegades superior .

4,2-8 fàrmacs per persona.

Efectes adversos dels fàrmacs responsables entre 7,2%-14% dels ingressos a medicina interna.

Consum de fàrmacs inapropiats,maneig inadequat, incompliment alarmant.

Consum de fàrmacs de venda lliure.

Consum de fàrmacs d’utilitat terapèutica baixa.

Pautes de diferents professionals mèdics.

Canvis farmacodinàmiques (diferents accions del fàrmac sobre l’organisme)

Canvis farmacocinètiques (diferent biodisponibilitat del fàrmac a conseqüència dels canvis de l’organisme )

Disminuir al màxim el nombre de medicaments.

Revisar altres tractaments.

Valorar la necessitat de nous fàrmacs.

Marges terapèutics i tòxics.

Efecte “cascada”.

Buscar la presentació farmacèutica més adequada.

Ús de dosis menors.

Preferible l’administració d’una única dosi diària.

Donar instruccions per escrit.

Dificultats als professionals: contratransferència, el temps, habilitats comunicatives en el vell.

Abordatge: cordialitat, empatia, espai bombolla, baixa reactivitat, explicar mentre s’explora.

Temps addicional de la consulta.

Evitar distraccions i interrupcions.

Mirar al pacient.

Actitud d’escolta, parlar poc a poc, temes un a un, escriure instruccions.

Deixar que s’expressi.

SINDROMES GERIÀTRIQUES

Diagnosticar problemes propis.

Detectar situacions de risc.

Multidimensional: mèdic,infermeria,funcional, psicològic i social.

Individual. Repercussió de l’envelliment i la malaltia.

Dissenyar un pla de tractament adequat i el pronòstic.

Antecedents mèdics, quirúrgics, familiars, exploració física i valorar possibles síndromes geriàtriques.

Tractaments farmacològics.

Valoració social: Zarit, OARS, Family Apgar.

Valoració nutricional:IMC, Norton, Braden.

Valorar equilibri i marxa:Tinetti, get up and go. Valoració oïda:xiuxiueig. Valoració visió:optotips. Valoració parla. Valoració cognitiva:Pfeiffer, MEC,MMSE. Valoració afectiva: GDS, Goldberg.

Valoració funcional: ABVD:Barthel, AIVD: Lawton i Brody.

Només cal fer-la al vell fràgil.

Individualitzar.

Identificar el cuidador principal.

Principals síndromes geriàtriques: malnutrició, sd. Confusional aguda, dolor, pluripatologia, polifarmàcia, alteracions sensorials, caigudes, immobilitat, incontinència, restrenyiment, depressió, insomni, deteriorament cognitiu, sobrecàrrega del cuidador.

MALNUTRICIÓ

Desnutrició: disminució ≥ 1 paràmetres nutricionals < 75%-90% de la mitjana poblacional: IMC<20, plecs greixosos, plec tricipital, circumferència muscular braç.

Malnutrició: pèrdua > 2kg/1 mes, pèrdua >5%/1 mes, pèrdua 4kg/6 mesos, pèrdua 10%/6 mesos. Avis institucionalitzats:70%.

Causes de malnutrició: poca aportació calòrica, proteica, mixta.

Factors risc malnutrició: home, edat, diners, alcohol, aïllament social, alteracions sensorials, cognitives, afectives, deglució, fragilitat, pluripatologia, polifarmàcia, ingressos, cirurgia.

Detecció risc malnutrició: autotest d’iniciativa nutricional, interrogar dieta, albúmina, colesterol, limfòcits.

Piràmide d’aliments com la població general amb individualització segons patologies associades.

Suplements polivitamínics, acetat megestrol, corticoides.

SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDA Alteració orgànica cerebral global amb

inici agut.

Secundari a un problema mèdic agut o per un trastorn fisiològic.

Canvis reversibles.

Importància anamnesi i exploració.

Causes: infeccioses, cardiovasculars i SNC (les més habituals).

Pensar també en fàrmacs: anticolinèrgics, psicòtrops, ansiolítics, aines, antihistamínics, hipnòtics, cardiovasculars.

Freqüent en ingressos hospitalaris.

Clínica: pèrdua memòria immediata i recent, deliris de persecució, al·lucinacions visuals, desorientació temporoespaial, trastorns del llenguatge, alteracions psicomotrius, agressivitat, depressió, hipoactivitat, fluctuacions durant el dia, empitjora durant la nit.

Indicador de malalties subjacents severes.

EL DOLOR

On,quantitat d’intensitat, com és , quant dura, què el desencadena, quin tipus, irradiació.

Escales: analògica visual, qualitativa verbal, numèrica, expressions facials.

Agut o crònic. Nociceptiu: somàtic (ben localitzat,

visceral (mal localitzat). Neuropàtic: vies nervioses aferents. Distròfia simpaticoreflexa: no

dermatomes. Postquirúrgic, postQT, postRT. Idiopàtic o psicogen.

Tractament seguint escala analgèsica de l’OMS.

Tractaments coadjuvants: teràpies no farmacològiques: TENS, acupuntura, exercici físic.

HTA EN GERIATRIA. OBJECTIUS DEL TRACTAMENT Aconseguir xifres tensionals correctes amb els

mínims efectes secundaris

Evitar hipotensió postural i postprandial i el risc d’efectes secundaris de la medicació hipotensora

En general, aconseguir una TA menor de 140/90

Diabètics o malalts cardiovasculars, menor de 130/80

Insuf. Renal o proteïnúria > 1g/24h, menor de 125/75

TRACTAMENT DE LA HIPERTENSIÓ EN L’ANCIÀ

Tractament no farmacològic. Els fàrmacs d’elecció són els que

actuen sobre l’eix renina-angiotensina (IECAs, ARAII i inhibidors directes de la renina) o bé els antagonistes del Calci.

Els millors diürètics són les tiazides o la indapamida.

No s’aconsellen ni els alfa-bloquejants com la doxazocina (risc d’hipotensió ortostàtica) ni els beta-bloquejants.

ESCALA DE TT LA HTA EN L’ANCIÀ

1. IECAs, ARAII o antagonistes del calci. Inici a dosis baixes.

2. IECAs, o ARAII + antagonistes del calci.3. IECAs o ARAII + antagonistes del calci

+ diürètic (tiazides)4. Associar beta-bloquejants com a 4rt

esglaó només en cas de fracàs del tt, o bé quan hi hagi indicacions específiques (IC, C. Isquèmica)

DIÜRÈTICS

Indicats en la HTA sistòlica aïllada Efectes secundaris:

- hipopotasèmia- hiponatrèmia- disminució del flux a òrgans vitals- risc de deshidratació

Assaig HYVET 2008: la disminució de la TA amb Indapamida redueix la taxa d’ictus i de mortalitat en pacients de més de 80 anys.

ESTUDIS RECENTS D’HTA

HOPE: • Edat mitjana de la mostra, 65 anys. • Reducció de la mortalitat cardiovascular amb IECAs

(Ramipril)en pacients amb risc cardiovascular elevat LIFE

• Edat mitjana de la mostra, 72 anys• Els ARAII van ser superiors als beta-bloquejants en

l’objectiu de reduir la mortalitat cardiovascular global

13 estudis randomitzats (105951 pacients)• En el grup de pacients hipertensos d’edat avançada,

els beta-bloquejants van aconseguir resultats inferiors en la reducció dels esdeveniments cardiovasculars respecte altres grups de fàrmacs hipotensors

DIABETIS EN GERIATRIA

El control de la glucèmia i de la TA retarda la progressió de la nefropatia i de la retinopatia diabètiques.

Per evitar la macroangiopatia diabètica: control de TA, dislipèmia i altres factors de risc.

Cal evitar les hipoglucèmies: poden desencadenar accidents vasculars

cerebrals i coronaris. la simptomatologia és menys intensa i més difícil

de diagnosticar

És aconsellable evitar un control glucèmic excessivament estricte del diabètic geriàtric

TRACTAMENT HIPOGLUCEMIANT INTENSIU EN DIABÈTICS

Un tt hipoglucemiant intensiu per aconseguir xifres d’Hb glicada inferiors al 6% no redueix els esdeveniments cardiovasculars majors.

Assaig ACCORD. 10251 pacients diabètics amb alt risc cardiovascular. Es va aturar l’estudi (febrer 2008) per augment de la mortalitat en el grup amb Hb glicada inferior al 6% respecte al grup amb valors entre 7 i 7,9%

Assaig ADVANCE. (5 anys de durada amb 11140 pacients). No hi va haver diferències entre els dos grups en els esdeveniments cardiovasculars ni en la mortalitat, tot i que sí que es va reduir la nefropatia en el grup amb tt intensiu.

TRACTAMENT FARMACOLÒGIC DIABETIS II EN GERIATRIA

No es diferencia del tractament dels adults no geriàtrics amb algunes consideracions:

Sulfonilurees. La glibenclamida (perllongació dels metabòlits actius) té risc d’hiperglucèmies. Les més indicades pel pacient geriàtric són: glicazida (Diamicron, Unidiamicron), Glizipida (Minodiap)i Glimepirida (Amaryl i Roname), totes per la menor incidència d’hipoglucèmia.Contraindicacions: diabetis I, IR moderada, I.Hepàtica greu i al·lèrgia a sulfamides.

Glinides: menys efectes secundaris que sulfonilurees. Milloren la glucèmia postprandial sense augmentar el risc d’hipoglucèmia.

TRACTAMENT FARMACOLÒGIC DIABETIS II EN GERIATRIA

Glitazones: la rosiglitazona està contraindicada en la IC i el la cardiopatia isquèmica. Augment del risc de fractures en dones. (Estudi ADOPT, assaig PROactive)

La metformina continua essent el fàrmac d’elecció (contraindicat en IR, enolisme i IC). Mateixos efectes secundaris gastrointestinals que en l’adult.

FIBRIL·LACIÓ AURICULAR EN L’ANCIÀ

Present en un 10% dels majors de 85 anys. (Lloyd-Jones et al the Framinghan Heart study Circulation 2004)

La FA pot provocar: AVC, tromboembolisme, IC i deteriorament de la qualitat de vida.

Per tractar la FA:

control del ritme (cardioversió, antiarrítmics,etc.)

control de la freqüència cardíaca fins assolir una freqüència en repòs de 60 a 80 batecs/min, i de 90/115 en l’exercici moderat. Fàrmacs més utilitzats: beta-bloquejants, antagonistes del calci (verapamilo i diltiazem)i digoxina. Tots presenten risc de bloqueig AV o bradicàrdia excessiva.

PREVENCIÓ DE L’AVC EN LA FA

L’eficàcia del tt anticoagulant en la FA està demostrat. Els dicumarínics redueixen el risc d’AVC en un 68% i la mortalitat en un 33%.

Contraindicacions dels AO: Hemorràgia digestiva HTA important no controlada Retinopatia hemorràgica Malformació arteriovenosa cerebral Cirurgia recent Ulcus actiu Hepatopatia greu IR terminal Sociopatia

VALORACIÓ DEL RISC D’AVC EN LA FA

Índex CHAD 2

AVC o TIA previ (2) Edat major de 75 anys (1) HTA (1) Diabetis (1) IC (1)

Taxa d’AVC ajustada %/any respecte la població general sense FA

1 punt: x2 2 punts: x4 3 punts: x6 4 punts: x8 5 punts: x12 6 punts: x18

RISC HEMORRÀGIC EN L’ÚS D’AO

Malgrat l’elevada prevalença de FA, l’ús d’AO és reduït (en un 40% dels pacients en els que estaria indicat el seu ús, no se’ls hi ha prescrit)

Valoració del risc hemorràgic (Índex de Risc Hemorràgic): Majors de 65 anys (1) Història d’AVC (1) Història d’hemorràgia digestiva (1) IAM recent, hcto<30, creat>1,5 i diabetis (1)

Puntuació: 0 (risc baix, 3% d’hemorràgies/any), entre 1 i 2 (risc intermig, 12% hemorràgies/any), entre 3 i 4 (risc alt, 48% hemorràgies/any)

DECISIÓ DE TRACTAMENT ANTICOAGULANT EN LA FA

Si AO: mantenir INR entre 2 i 3

No AO: AAS proporciona certa protecció contra l’AVC (reducció del 21%)

ALTERACIONS DEL SON

Un 30% de la població entre 60 i 70 anys consumeix hipnòtics. Un 40% per sobre de 70 anys.

L’envelliment modifica el patró habitual del son.

L’insomni és un problema molt freqüent entre la població geriàtrica.

CONSIDERACIONS SOBRE L’INSOMNI EN L’ANCIÀ

Les causes més freqüents són els trastorns psicofisiològics, les malalties orgàniques i psiquiàtriques i el consum de fàrmacs.

És important realitzar una bona història clínica.

La prescripció d’hipnòtics s’ha de fer per períodes curts de temps i sota vigilància mèdica.

Si s’utilitzen benzodiacepines, han de ser de vida mitja curta.

CARACTERÍSTIQUES DEL SON EN LA PERSONA GRAN Desestructuració de les fases del son. Son discontinu. Més dificultat per tornar-se a

adormir. Disminució de l’eficàcia del son. Disminució de l’umbral del despertar

davant d’estímuls auditius. Menor durada del son profund delta.

MALALTIES MÉS FREQÜENTS ASSOCIADES A TRASTORNS DEL SON

Insuficiència cardíaca Ulcus i reflux gastroesofàgic Artrosi i artritis reumatoide Angor Alteracions tiroïdals Asma bronquial MPOC Hipoglucèmies Neoplàsies Malaltia de Parkinson Depressió Trastorn bipolar Psicosi Malaltia d’Alzheimer Ansietat

FÀRMACS ASSOCIATS A INSOMNI

Hormones tiroïdals Teofilines Piracetam Antagonistes del calci Broncodilatadors beta adrenèrgics L-Dopa Anticolinèrgics Fluoxetina Sulpiride i altres antipsicòtics

TRACTAMENT DE L’INSOMNI

Mesures no farmacològiques (horari regular, evitar estímuls mentals abans de dormir,...)

Mesures farmacològiques Benzodiacepines: lormetacepam (Noctamid,

Loramed), loracepam (Orfidal). Imidazopirrolidines: zopiclona, zolpidem. Clometiazol (Distraneurine) En cas d’agitació nocturna amb o sense

deteriorament cognitiu: trazodona (Deprax) i/o dosis baixes d’haloperidol (0,5-1 mg)

DEPRESSIÓ

Infradiagnosticada en la vellesa

Els símptomes de la depressió es confonen amb les característiques pròpies de l’envelliment

Característiques diferents de la depressió en la persona gran: Menor expressivitat de la tristesa Queixes somàtiques i hipocondria Tendència a l’aïllament social Major risc de suïcidi Risc de malaltia orgànica quan la depressió

és d’inici tardà (75-80 anys sense antecedents previs)

CONSIDERACIONS EN EL MANEIG DE PSICOFÀRMACS PEL TT DE LA DEPRESSIÓ EN L’ANCIÀ

Inici a dosis baixes i augment progressiu Utilitzar fàrmacs amb el menor risc

d’interaccions Evitar fàrmacs anticolinèrgics (per la

fragilitat cognitiva) En Assistència Primària, utilitzar pocs

fàrmacs i coneguts

TRACTAMANT FARMACOLÒGIC DE LA DEPRESSIÓ Antidepressius de 2ª generació

ISRS: Citalopram Escitalopram Sertralina Fluoxetina

Trazodona

Antidepressius de 3ª generació: Mirtazapina Venlafaxina

TRACTAMENT FARMACOLÒGIC DEL PACIENT AMB DEMÈNCIA

Finalitat del tractament: Millorar o enlentir el deteriorament

cognitiu

Mantenir l’autonomia del pacient el màxim temps possible

Millorar l’estat i la sensació de salut

Evitar la sobrecàrrega del cuidador i els problemes de convivència

ETIOPATOGÈNIA

Pèrdua neuronal

Disminució de síntesi d’acetilcolina

Altres sistemes de neurotransmissió afectats: - serotoninèrgic- dopaminèrgic- noradrenèrgic

TRACTAMENT DE L’ALZHEIMER AMB INHIBIDORS DE

L’ACETILCOLINESTERASA Donepezilo: inici amb 5 mg/dia i augmentar fins a 10

mg/dia a les 4-6 setmanes (administració al vespre) Rivastigmina: administració cada 12 h a dosis

creixents des de 3 mg/dia fins a 12 mg/dia Galantamina: inhibidor selectiu i competitiu de

l’acetilcolinesterasa. Administració cada 12 h. Inici amb 8 mg/dia fins a 16-24 mg/dia augmentant la dosi cada mes.

Memantina: actua sobre la via de transmissió glutaminèrgica. La dosi és de 20 mg/dia. Eficaç en estadis moderats o greus de la malaltia d’Alzheimer.

Teràpia dual: associació d’un inhibidor de l’acetilcolinesterasa amb memantina.

CONSIDERACIONS AL TRACTAMENT

No “cura “ la malaltia d’Alzheimer

Cal començar el tt. a les fases inicials de la malaltia

El tt. s’ha de mantenir fins que ja no sigui efectiu

Informar els familiars de la possibilitat de deteriorament cognitiu i funcional al suspendre la medicació

No hi ha estudis comparatius de quin és el millor fàrmac inhibidor de l’acetilcolinesterasa

TRACTAMENT DELS TRASTORNS DE CONDUCTA EN LA DEMÈNCIA Les teràpies d’intervenció no farmacològiques

són imprescindibles.

Els antipsicòtics són els únics que han mostrat eficàcia en el control dels símptomes psicòtics, però no tant en el control de l’agitació i d’altres símptomes conductuals. Haloperidol: de 5 a 20 mg cada 8 hores

(1 gota=1mg) Risperidona: de 0,5 a 2 mg/dia Olanzapino (Zyprexa): fins a 10 mg/dia Quetiapina (Seroquel): fins a 300 mg/dia

ALZHEIMER

Amb símptomes depressius: Citalopram, Sertralina o Escitalopram

Amb símptomes d’agitació i/o trastorns del son: Trazodona (Deprax)

Amb agressivitat: Carbamacepina o Àc. valproic

INSOMNI A LA MALALTIA D’ALZHEIMERCaracterístiques:Ritme son-vigília alteratAugment de la vigília durant la nit i

disminució de les fases profundes del son

El deteriorament del son augmenta en empitjorar la demència

Cansament i somnolència diürna Deambulació nocturna

TRACTAMENT FARMACOLÒGICDE L’INSOMNI Sedants antidepressius: trazodona

Hipnòtics no benzodiacepínics: zolpidem

Només benzodiacepines d’acció curta i en les fases avançades de la malaltia

Gràcies per la vostra atenció