astragalo vertical congenito 2

IDSS, Sto. Dgo.

HOSPITALHOSPITALDR. SALVADOR B. GAUTIER DR. SALVADOR B. GAUTIER

RESIDENCIA DERESIDENCIA DEORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIAORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

ASTRAGALO VERTICAL CONGENITO

KIRSIS ROMEROR2 ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

HSBG-IDSS

DefiniciónAstrágalo vertical: Deformidad congénita del

pie que consiste en una verticalización del astrágalo y luxación dorsal del escafoides, provocando convexidad de la bóveda plantar del pie.

Astrágalo vertical congénitoSinónimos:

pie plano convexo congénito pie en mecedora pie en balancín.

Pie plano infantil Pérdida de altura de la bóveda plantar. Existen diferentes grados de pie plano infantil El astrágalo vertical congénito es la forma más

severa de pie plano. No sólo hay pérdida de la bóveda plantar sino que hay convexidad plantar.

Pie plano infantil

Ángulo de Moreau-Costa-Bartani (en perfil de carga):

N = 120 – 130º Pie plano >> 130º

Pie plano infantil

Ángulo astrágalo calcáneo en la proyección AP:

N = 15 – 25º Pie plano >> 25º

Pie plano infantilPie plano según el fotopodograma

Clasificación pie plano infantil

Clasificación pie plano infantil

Astrágalo vertical congénito.Epidemiología Incidencia desconocida (poco frecuente) No predilección por sexos Deformidad congénita aislada (50% de los

casos) El otro 50% asociado a trastornos

neuromusculares y alteraciones genéticas. Bilateral 50% de los casos

Astrágalo vertical congénito.EtiopatogeniaDiscutida (múltiples causas)

Desequilibrio muscular. Desequilibrio muscular.

Agente teratógenoAgente teratógeno Contractura intrauterina por falta de movimiento Contractura intrauterina por falta de movimiento

Idiopática Idiopática

Astrágalo vertical congénito.Etiopatogenia Desequilibrio muscular:

Asociados a defectos del tubo neural:

Mielomeningocele Agenesia sacra

Asociados a otro tipo de

desequilibrio muscular que crea deformidad: Artrogriposis

Astrágalo vertical congénito.Etiopatogenia Agente teratógeno:

Desarrollo embrionario Agente patógeno

astrágalo en posición vertical (2º mes de vida Astrágalo

vertical congénito intrauterina)

Astrágalo vertical congénito.Etiopatogenia Defectos cromosómicos: diferentes

síndromes cromosómicos engloban al astrágalo vertical dentro de su espectro clínico: Trisomía 13-15 (Sd. Patau) Trisomía 15-17 (Sd. Edwards) Otros: Marfan, etc.

ClínicaPresentación del pie:

Convexidad plantar.

Prominencia interna de la cabeza del astrágalo.

Acortamiento tendones extensores de los dedos, peroneos y tibial anterior (ayuda a fijar la deformidad)

ClínicaRetropié en equino y valgo.

Calcáneo desviado en valgo y

flexión plantar Tríceps sural muy retraído

Antepié en abducción y dorsiflexión

Deformidad totalmente irreductible

ClínicaLuxación astrágalo-escafoidea (lo que

caracteriza a la lesión, si no existe, no podemos hablar de astrágalo vertical puro)

El astrágalo sigue el eje de la tibia y el escafoides está luxado hacia arriba y se articula con el cuello del astrágalo.

DiagnósticoExploración física:

Aspecto del pie: Convexidad plantar. Cabeza del astrágalo prominente y

palpable en cara medial plantar.

Manipulación del pie: la deformidad es irreductible

DiagnósticoRadiología:

El diagnóstico es radiológico:

Rx lateral del pie: se aprecia orientación vertical del astrágalo.

DiagnósticoEl diagnóstico de confirmación se realiza

mediante:

Rx dinámicas en flexión y extensión forzadas.

Se explora la movilidad del astrágalo y el calcáneo Útiles en el diagnóstico diferencial

DiagnósticoRx lateral en flexión dorsal:

Astrágalo vertical: flexión plantar persistente del astrágalo y del calcáneo

Pie normal: flexión dorsal completa del astrágalo y del calcáneo.

DiagnósticoRx lateral en flexión dorsal:

Astrágalo vertical: flexión plantar persistente del astrágalo y del calcáneo

Pie normal: flexión dorsal completa del astrágalo y del calcáneo.

DiagnósticoRx lateral en flexión plantar:

Astrágalo vertical: no hay alineamiento entre retropie y antepie.

Pie normal: buen alineamientoentre retropie y antepie.

Diagnóstico diferencial: Pie talo valgo: deformidad postural del pie de resolución espontánea con: marcada dorsiflexión de pie y tobillo.

moderada eversión subastragalina. Partes blandas zona lateral y dorsal contracturadas: limitan pero no impiden la flexión plantar y la inversión del pie. Se diferencia del astrágalo vertical por el grado de rigidez y por la ausencia de equino.

Diagnóstico diferencialPie plano severo con acortamiento del Aquiles: no

hay luxación del astrágalo

Astrágalo oblicuo flexible: se diferencia por la

flexibilidad del medio y retropié. Incurvación tibial posteromedial

Pie calcáneovalgo paralítico del mielomeningocele

TratamientoConservador: uso de yesos tempranos no es

eficaz. QUIRÚRGICO: TRATAMIENTO DE

ELECCIÓN Indicaciones:

Lo más precoz posible (4 – 6 meses de edad) Según autores a partir de los 8 cm. de longitud de

pie (aprox. al año de vida)

TratamientoObjetivos de la cirugía:

Normalizar la relación de los huesos entre si.

Articulación astragaloescafoidea (reducción de la luxación)

Articulación astragalonavicular y subastragalina

Evitar exceso de longitud de la columna interna

del pie.

Abordaje de Cincinnati

• Técnica quirúrgica:1. Se inicia con actuación sobre partes

blandas(alargamiento del tendón de Aquiles y tendones peroneos).

2. Abordaje del seno del tarso: se introduce un instrumento romo que actúa de palanca elevando el astrágalo.

3. Se procede a dos actos quirúrgicos: a) resección parcial cabeza del astrágalo (no siempre) b) extirpación del escafoides (preferible) Una excesiva longitud de columna interna impide una buena reducción.

4. Cuando el astrágalo está e posición de corrección, se introduce una aguja de Kirschner fijando la columna interna. Después se introduce otra de grosor mediano a nivel del calcáneo.

5. Movilización manual de las agujas: se hace descender el calcáneo y se cierra el ángulo de divergencia astrágalocalcáneo

6. Estabilización de la corrección mediante: a) Colocación del escafoides extirpado en el seno del tarso, o bien b) Endortesis tipo Kalix u otro modelo.

7.Cierre por planos

8. Colocación de un yeso cerrado almohadillado

9.Las agujas se retiran a las 4 – 6 semanas 10.El yeso se mantiene unas 8 semanas en

total.

Caso clínico de astrágalo vertical (tratamiento quirúrgico con extirpación del escafoides) Rx del preoperatorio con un ángulo de Moreau-Costa-Bartani de 165º

Rx postoperatorio 10 años después.

Tratamiento quirúrgicoExisten estudios actuales que proponen

variaciones a la técnica quirúrgica habitual: Intervenciones quirúrgicas mínimas tras la

manipulación del pie (intentar la reducción) Incisiones mínimas

Tenotomía percutánea del tendón de Aquiles

Fijación percutánea de la articulación

astrágaloescafoidea En los siguientes casos:

deformidades severas pies tratados inadecuadamente antes de la cirugía,

valorar la elongación del tendones extensores y reposición de los tendones peroneos desplazados hacia anterior .

Valorar estabilización adicional con una transposición anterior del tibial posterior y una transposición posterior del tibial anterior.

Resumiendo:Deformidad fija del pie (convexidad plantar) Asociada a otras malformaciones congénitas El dianóstico es radiológico El tratamiento de elección es la cirugía (no

muy buenos resultados)

GRACIAS