apendicectomia laparoscopica

APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA

Profesor Invitado: Dr. Guillermo JáureguiProfesor Adjunto: Dr. Miguel Ángel Rivera

Coordinador Modulo: Dr. Edgar Duran

La cirugía mayor abdominal: se lleva hoy a término realizando sólo pequeñas

incisiones.

Apendicetomía Laparoscópica

No tuvo tanto éxito entre la comunidad quirúrgica como la colecistectomía laparoscópica.

Irónicamente, la primera apendicetomía laparoscópica data de 1983.

Dr. Kurt Semm en Kiel, Alemania.

Apendicetomía Laparoscópica

Debido a que la apendicetomía abierta se puede realizar por una incisión relativamente pequeña con muy baja mortalidad, los cirujanos tardaron en adaptarse al procedimiento laparoscópico.

Ventajas:Permite hacer diagnostico, así como revisar todo el abdomen con una mínima incisión.

Apendicetomía Laparoscópica

Técnica Segura y efectiva

Ortega y cols: Estudio prospectivo y aleatorizado demostraron que la apendicetomía laparoscópica:

Provoca menos dolor. Menor estancia intrahospitalaria. Retorno más rápido a la actividad normal.

El apéndice se puede extirpar desde su posición natural, LAPE (movilizar el ciego).

Menor incidencia de infecciones.

Comparación con la Apendicetomía Abierta

Está indicada en todos aquellos pacientes con sospecha de apendicitis

Contraindicaciones:

Inexperiencia del cirujanoCoagulopatías EPOC

INSTRUMENTAL Óptica de 0º Pinza de tracción atraumática Sistema de irrigación-aspiración Gancho monopolar Tijera Loops Bolsa para extracción Otros: Endoclips, hemolock, bipolar,

stapler, porta y sutura....

El Paciente se sitúa en posición de supino con los brazos pegados al cuerpo.

Monitor ubicado a los pies del paciente.

Se colocan sonda nasogástrica y un catéter de Foley.

Técnica Quirúrgica

Posicion anti-Trendelenburg inclinado hacia la izquierda.

Peritoneo se establece hasta conseguir una presion intraabdominal de 15mmHg.

La aguja de Veress se inserta posición infraumbilical (Técnica de Hasson).

Técnica Quirúrgica

El primer trocar se coloca entonces en el ombligo y por ahí se introduce la cámara (30-45º) para permitir una mayor versatilidad en la exploración de la cavidad abdominal.

Laparoscopia diagnostica, que permita confirmar el diagnostico y ayudara a colocar los demás trocares, uno de 10-12mm en la fosa iliaca izquierda y un tercero en la región supra púbica o el hipocondrio derecho.

Técnica Quirúrgica

TRÓCARES

Tres trócares (1 óptica y 2 de trabajo) Trócar para óptica:

◦ 10 mm (5 mm en niños)◦ Supraumbilical (o sub o látero)

Trócares de trabajo (5/10 mm)◦ FII y Suprapúbico◦ 2 en FII◦ FII y FID◦ 2 suprapúbicos 8(razones cosméticas)

Retráctor adicional en HD (obesos..)

PRECAUCIONESTrócares Zona periumbilical: : aorta, cava inferior,

vasos ilíacas

Epigastrio: arterias epigástricas

Región suprapúbica: vejiga y arterias umbilicales

Vascularización

A Mesentérica superior

Art ileocólica◦ A cecal ant◦ A cecal post◦ A apendicular

TÉNICAS LAPAROSCÓPICAS

ABIERTA

◦ Exteriorizar apéndice por trócar umbilical◦ Mesoapéndice intacto

◦ Una vez fuera, técnica idéntica a laparotomía

CERRADA

◦ Con tres trócares◦ Detallada a continuación

TÉCNICA Revisión de:

◦ Colon derecho◦ Íleon terminal◦ Genitales femeninos◦ Colecciones intraabdominales

TÉCNICA

Exposición del apéndice y mesoapéndice mediante pinza a traumática.

En casos de plastrón, despegar epiplón y asas de íleon adheridas.

Visualización y sección de vasos de mesoapéndice con hook (hemorragia se controla con bipolar).

TÉCNICA Exposición del apéndice y

mesoapéndice mediante pinza a traumática.

5.- Ligadura de la base apendicular

Varios (2-3) lazos de sutura reabsorbible lenta.

Ligadura de la base

TÉCNICA Ligadura de la base apendicular con varios

(2-3) lazos de sutura reabsorbible lenta.

◦ Puede aplicarse un clip (previa expresión).◦ Preferible stapler si esta muy inflamado

Sección del apéndice entre las ligaduras.

Sección del apéndice entre las ligaduras.

TÉCNICA

TÉCNICA

Exteriorización del apéndice ◦ Bolsa◦ Aposición de dos trócares

TÉCNICA

Bolsa de tabaco (facultativo)

Lavado exhaustivo de cavidad peritoneal, principalmente

Fondo de saco de Douglas Espacio parieto-cólico derecho Región subhepática

TÉCNICA

Revisión de cavidad peritoneal

Cierre por planos de las puertas de entrada

La decisión de dejar drenes depende del cirujano.

Evidentemente, la forma más común de realizar la apendicetomía consiste en cortar el mesenterio y el apéndice.

De cualquier manera, el muñón apendicular se deja evertido (técnica bolsa de tabaco seda 2-0 )

Se ha descrito otra técnica para extirpar el apéndice:

usando un solo trocar de 10mm.

Se visualiza el apéndice y se corta cualquier adherencia, utilizando pinza bipolar.

Una vez movilizado el apéndice, se pinza con unos forceps a traumáticos, se retira el trocar, desinflando así el abdomen y la pieza se saca por el trocar umbilical.

Especial cuidado en evitar infringir demasiada tensión.

Lavar la cavidad

Complicaciones Abscesos Hemorragia Fistula

Las complicaciones particulares de la laparoscopia son las debidas al neumoperitoneo y la inserción de los trocares

Ventajas de vía laparoscópica

• Si hay dudas diagnósticas, es el mejor método:

• Menor tasa de infecciones de pared, sobre todo en obesos, ap. Ectópico y peritonitis.

• Mejor resultado cosmético

• Igual tasa de abscesos intraabdominales postoperatorios.

La apendicectomía laparoscópica puede realizarse con la misma seguridad que la apendicectomía abierta.

El procedimiento de la apendicectomía laparoscópica es más caro que el tradicional.

 El procedimiento de la apendicectomía laparoscópica consume más tiempo que la apendicectomía abierta.

No existe acuerdo en cuanto a la incidencia de complicaciones sépticas.

Del metaanálisis realizado por McCall13 se obtiene que en todos, excepto en un trabajo, se observó un menor número de infecciones de la herida (odds ratio 2,6; IC del 95%).

se concluye que la incidencia de infección de la herida es menor en la apendicectomía laparoscópica que en la apendicectomía abierta (el 2,8% frente al 7%)

aunque la incidencia de absceso intraabdominal fue superior en la apendicectomía laparoscópica (el 2,02 frente a 0,937%)

el tiempo de reincorporación a las actividades habituales fue más corto en la apendicectomía laparoscópica (11,9 frente a 19 días).

Los detractores de la cirugía laparoscópica argumentan:

Existe un elevado costo con este procedimiento, principalmente por el uso de instrumental laparoscópico desechable.

mayor tiempo quirúrgico y mayor incidencia de abscesos intraabdominales. Cuando existe apendicitis perforada.

Begin G.-F. Appendicectomie laparoscopique. EMC

(Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-505, 2006.

Disponible en www.emc-consulte.com (sitio en francés)

Título del artículo:

Appendicectomie laparoscopique

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