antonio tramontano r1 mfyc tutora:m.dolores aicart mayo 2010

Antonio Tramontano R1 MFyC Tutora:M.Dolores Aicart Mayo 2010

El envejecimiento de la población ha supuesto una sensibilización creciente de los sanitarios y de la población hacia las enfermedades crónicas ,y en particular hacia las enfermedades neurodegenerativas.

Las quejas de memoria son un estereotipo frecuente de la conducta y de la edad de las personas mayores.

Trastorno de la memoria asociado a la edad:

Cambios de la memoria de fijación, en comparación con sujetos jóvenes.

El sujeto es absolutamente autoválido

Se trata de cambios propios del envejecimiento normal.

Hay nivel de deterioro en la memoria

Las funciones cognitivas globales se preservan.

Este grado es motivo de profundo estudio en la actualidad.

Un 10-15% de pacientes de este grupo evolucionan anualmente a la demencia

DEMENCIA(DSM IV)

Un síndrome clinico adquirido y progresivo caracterizado por afectar a las funciones intelectuales superiores

Predomina la alteración cognitiva

-memoria.-pensamiento abstracto-razonamiento.

En ausencia de un cuadro confusional durante la evaluación

Conlleva a un deterioro progresivo del funcionamiento socialy ocupaciónal del paciente

Epidemiología/factores predisponentes

Epidemiología 15% de las personas >65 años

Factores predisponentes:

-Edad ( el más importante ).

-Alzheimer:-Factor génetico.-Sexo femenino.-hipertensión sistólica.-Acumulación de aluminio.

-Demencia vascular: HTA,Diabetes,Obesidad,Arritmias.

CLASIFICACIÓN

Demencias degenerativasprimarias

Demencias secundarias

Demencias

* De inicio precoz : < 65 años.* De inicio tardío : > 65 años.

CARACTERISTICAS

Afectación precoz de la memoria.

Se desconoce la causa/ afectación encefálica primaria

Deterioro múltiple y progresivo de las funciones superiores.

Aparición de síntomas psiquiátricos /conducta.

Evolución progresiva hacia la pérdida de la independencia para las AVD.

Demencias degenerativas primarias

-Alzheimer : + fr (50%-75% de todas las demencias).-Demencia degenerativa lóbulo frontal.-Enfermedad de Pick-Demencia con cuerpos de Lewy(15-25 %)-Parkinson.-Corea.

Etiología muy diversa Tratables El cuadro puede ser reversible

Vasculares(Multiinfarto,Enfermedad de Binswanger) Carenciales(Déficit de vit B12,Déficit de Ac. Fólico) Metabólicas(Hipo-Hipertiroidismo,Hipoxia-isquemia,

Hipo-Hiperparatiroidismo, Insuf.Hepática,Insuf.renal)

Infecciosas(complejo Demencia-Sida,Enfermedad de priones,Neurolúes)

Otras causas (alcohol,fármacos,metales,tumores cerebrales primarios o metastásicos,hematoma subdural,Demencia del boxeador,Esclerosis múltiple

Los síndromes de demencia afectan a cada persona de manera diferente y su impacto depende de:

Personalidad del paciente Sus condiciones fisicas Su estilo de vida

SíNTOMAS COGNITIVOS Déficit de memoria que condiciona las

actividades diarias Dificultad en el lenguaje(no se

encuentran las palabras adecuadas) Desorientación espacial y temporal Reducida capacidad de juicio(p.j.vestirse

de manera inadecuada) Dificultad en el pensamiento

abstracto(olvidar el significato del dinero La colocación de objetos en los lugares

equivocados

SíNTOMAS PSICOLÓGICOS Cambios en el estado de ánimo, conducta

y personalidad Alteraciones del estado

afectivo(tristeza,depresión labilidad emotiva)

Alteraciones de la percepción(alucinaciones ,ilusiones)

SíNTOMAS CODUCTUALES Vagabundeo Desmotivación Transtorno del sueño Comportamientos repetitivos Agresividad

Aparecen desde los primeros estadíos

Actividades Instrumentales de la vida diaria (AIVD)- Domésticas.- Financieras.- Control de la medicación.- Manejo de aparatos.

Actividades básicas de la vida diaria (ABVD)- Higiene.- Alimentación.- Deambulación.- Control de esfínteres

Exploración general: Talla,peso, Tª,presión arterial. Palpación de tiroides Auscultación cardíaca carotídea y

pulmonar.Pulsos periféricos Abdomen

Orientación y lenguaje Pares craneales Dismetría Fuerza,sensibilidad,reflejos

osteotendinosos y signos meníngeos Signos extrapiramidales

(temblor,mioclonías,rigidez) Alteración de la marcha

Analítica(VSG,hemograma,bioquímica con glucemia ,función renal y hepática,sodio,potasio,calcio,colesterol,albúmina,hormonas tiroideas,vit B12)

Si hay sospecha clínica serología luética ,VIH y niveles de fármacos o tóxicos

Tac craneal:útil para descartar causas secundarias

Otras pruebas:son específicas del hospital como RM,EEG,PL,SPECT,PET y marcadores genéticos

Sospecha de

deterioro cognitivo

•Anamnesis al paciente y del familiar

•Exploración fisíca y neurológica

Deterioro cognitivo

DepresiónComorbilidad

No Si

Alteración del nivel de consciencia

Sdr. confusiona

l

Afectación de la vida del paciente

Deterioro cognitivo leve

Control a los 3-6m

Demencia

Diagnóstico evolutivo

Diagnóstico etiológico

Si

NoSi

1. Historia clínica

1. Valoración cognitiva

2. Valoración de la discapacidad

-Antecedentes.-Anamnesis.-Exploración física.-Exp. Neuropsicológica.-Valoración funcional.

-Minimental state Examination.-Minimental-test-Escala de demencia de Blesseal.-Test del reloj-Test de Pfeiffer

Caracteristicas Dc leve Demencia

Clínica:• Alteración de la memoria Sí Sí Sí • Problemas en actividades complejas No Sí Sí• Otros trastorno cognitivos No Discreta Sí

Alteración laboral y/o social signific. No No Sí

Test MEC >24 =24 <24

AMAE DECAE

CaracterísticasDatos familiaresHistoria familiarAnamnesisInicioProgresiónTiempo de evoluciónEl inicio de los sintomSintomas depresivosRespuesta a los antidepresivosQuejasDetalla sus molestiasAutoacusacionesDeliriosPreocupado por..Trastorno alimentariosExamen clinicoRespuestas habitualesPerdida de memoriaQujas mnésicasDesorientaciónAfasía,apraxia,agnosiaTest de depresiónTest cognitivos

Sugiere depresión

De depresión

AgudoRápidaInferior a 6 mesesPrecede al deterioroTristeza,anhedoniaBuenaDedefectos cognitivosSíExagera sus limitacionesSomáticosSus síntomasSí

“No sé”,”no puedo”Reciente y remotaSíNoNoPositivosNormales/Poco alterados

Sugiere demencia

De demencia

InsidiosoLentaMás de 6 mesosPosterior al deterioroLabilidad emocionalMalaIndiferenteMolestias vagasSe quja de los demásDelirio de robo u otrosDespreocupadoNo

Gira la cabeza y preguntaMayor alteración de reciente

EscasasSíSíNegativosAlterados

TRATAMIENTO DEMENCIAS (MULTIDISCIPLINAR)

Tratamiento farmacológico:Tratamiento farmacológico:Tratamiento Sintomático Tratamiento Sintomático de los defectos cognitivos de los defectos cognitivos (IACHE, Memantina)(IACHE, Memantina)Tratamiento sintomático de Tratamiento sintomático de los síntomas no cognitivos los síntomas no cognitivos y comportamentalesy comportamentalesNeuroprotecciónNeuroprotección

Valoración de la situación social, Valoración de la situación social, con especial atención con especial atención

al “cuidado del cuidadoral “cuidado del cuidador””

Tratamiento Tratamiento NO farmacológico.NO farmacológico. Psicoestimulación Psicoestimulación

cognitivacognitiva

- Inhbidores de la acetilcolinesterasa- Donepezilo- Rivastigmina- Galantamina

- Inhibidores de los receptores NMDA- Memantina

-NEUROPROTECCIÓN: (Futuro)-Inmunoterapia

-Vacuna antibetaamiloide (meningoencefalitis inmune)

-Anticuerpos antibeta amiloide periferica-Inhibición de la formación de betaamiloide

-Inhibidores de la gammasecretasa y betasecretasa (BACE-1)

-Inhibidores de la agregación de Ab42-Quelantes Cu y Zn

-Inductores de NGF-AIT-082

Estrategias en el tratamiento:

Tratamiento de la enfermedad de base con IACHE y/o Memantina

Tratamiento específico de los síntomas concretos cuando sea preciso

AntidepresivosAnsiolíticosAntipsicóticosOtros

Antidepresivos en la demenciaHay que tratar cuando produce malestar en el paciente, estrés en el cuidador e interfiere de forma significativa en el desarrollo de las actividades sociales o convivencia (alucinaciones, gritos, irritabilidad, agresividad, desinhibición, deambulación errática, ansiedad, depresión, llanto, catastrofismo, ideas delirantes, apatía, insomnio, etc.

ANSIOLÍTICOS:No hay ensayos específicos que demuestren la eficacia de los ansiolíticos en la ansiedad asociada a la demencia, ni ensayos comparativos entre los diferentes ansiolíticos, aunque la experiencia clínica muestra la eficacia de estos fármacos

Se recomienda utilizar los de vida media corta o muy corta

OTROS TRATAMIENTOS PARA LOS SÍNTOMAS CONDUCTUALES

Fármacos anticomiciales (carbamacepina y acido valproico, gabapentina)

Antiinflamatorios Antioxidantes

Fases iniciales Adaptación del paciente en función de sus actividades

habituales,relaciones,soporte y recursos sociales Fases moderadas

Se valorará la retirada del carnet de conducir o de sus responsabilidades profesionales

Modificaciones en domicilio para mejor orientación y evitar daños fisicos

Muy importante para el paciente mantener una rutina con horarios fijos

Fases avanzadas Nutrición y hidratación adecuadas Vestimenta Incontinencia urinaria y fecal Asegurar el higiene

- The treatment of dementia. Merec Bull 2007;18(1): 1-7. - How safe are antipsychotics in dementia?. Drug Ther Bull

2007; 45(11): 81-5. - Aguado Ortego R et al. Trastornos psicopatológicos y

conductuales en la demencia. En: López Arrieta JM et al., coordinadores. El anciano con demencia. Madrid: Sociedad Española de Medicina Geriátrica, 2007. p. 157-96.

- O’Brien J. Antipsychotics for people with dementia [editorial]. BMJ 2008; 337: 64-5.

Revista de neurología febrero 2010 Guía de actuación en atención primaria Guía de atención al paciente con demencia en AP. Sacyl

2007