antoln lpez. controlando_el_asma._hospital_universitario_puerta_de_hierro[1]

Antolín López ViñaHospital universitario Puerta de Hierro: Majadahonda

Controlando el asma en 2013

• Concepto de control en el asma

• Situación del control en España

• Cómo conseguir el control 

• Concepto de control en el asma

• Situación del control en España

• Cómo conseguir el control 

• Definición de control:

Concepto multidimensional que se refiere a la ausencia de  manifestaciones clínicas y de las alteraciones funcionales 

propias del asma

Se mide después de poner el tratamiento y refleja la idoneidad  del tratamiento

Es el objetivo tratamiento del asma

Dominios del control

¿Cómo medir el control?

¿Cómo medir el control?

Datos clínicos

Función pulmonar

Estudio de la inflamación

1. En las últimas 4 semanas, ¿durante cuánto tiempo le ha impedido el asma completar sus actividades habituales en el trabajo, la escuela o el hogar?� Siempre � Casi siempre � A veces� Pocas veces� Nunca2. Durante las últimas 4 semanas, ¿con qué

frecuencia ha notado que le faltaba el aire?� Más de una vez al día� Una vez al día� De 3 a 6 veces por semana� Una o 2 veces por semana � Nunca3. Durante las últimas 4 semanas, ¿con qué

frecuencia le han despertado por la noche o más temprano de lo habitual por la mañana sus síntomas de asma (sibilancias/pitidos, 

tos, falta de aire, opresión en el pecho o dolor)?� 4 o más noches por semana� De 2 a 3 noches por semana� Una vez por semana � Una o dos veces � Nunca4. Durante las últimas 4 semanas, ¿con qué

frecuencia ha utilizado su inhalador o nebulizador de medicación de rescate (p. ej., Salbutamol, Ventolin®, Foradil®, Oxis®, 

Terbasmin®?� 3 o más veces al día� 1 ó 2 veces al día� 2 ó 3 veces por semana� Una vez por semana o menos� Nunca5. ¿ En qué

medida diría que su asma ha estado controlada durante las últimas 4 semanas?� Nada controlada� Mal controlada � Algo controlada � Bien controlada� Totalmente controlada

Nº de exacerbaciones

ACT

• Concepto de control en el asma

• Situación del control en España

• Cómo conseguir el control 

• …controlable en la mayoría de los pacientes tratándolos de forma  similar

Prevalencia

y características clínicas del asma persistente grave no controlada (ACD) en consultas hospitalarias especializadas en EspañaPrevalencia

y características clínicas del asma persistente grave no 

controlada (ACD) en consultas hospitalarias especializadas en España

Quirce S et al.

J Investig Allergol Clin Immunol. 2011;21(6):466-71

Estudio REX

n = 1.363

(en tratamiento con ICS+LABA: 76%)

SIN  exacerbación último año  (n=804)CON exacerbación último año (n=559)

Olaguíbel JM et al. Respir Res 2012

¿Se puede conseguir un mejor control?

• La experiencia Finlandesa• Programa Nacional de Asma: para mejorar el cuidado del  asma y prevenir un incremento de los costes

• Concepto de control en el asma

• Situación del control en España

• Cómo conseguir el control

Factores que influyen en el control del control

• Adecuación del tratamiento

• Cumplimiento terapéutico

Factores que influyen en el control del control

• Adecuación del tratamiento

• Cumplimiento terapéutico

• Comorbilidades

• Factores agravantes

• Fenotipo del asma

• Gravedad

¿Qué

hacer inicialmente, ante un paciente con asma mal  controlada, que está

con GCI a dosis alta y LABA?

1.

¿Poner más tratamiento?

2.

¿Subir de escalón terapéutico?

3.

¿Valorar añadir Omalizumab?

4.

¿Cuestionar el diagnóstico de asma?

Abordaje del asma mal controlada

1.

Asegurarse que el diagnóstico es correcto, que está adecuadamente tratado y que el paciente cumple con 

el tratamiento

2.

Asegurarse que no hay comorbilidades

ni factores  agravantes que pueden contribuir a la gravedad del 

asma o a una perdida de control

3.

Determinar el tratamiento necesario para conseguir un  buen control

Abordaje del asma mal controlada

1.

Asegurarse que el diagnóstico es correcto, que está adecuadamente tratado y que el paciente cumple con 

el tratamiento

2.

Asegurarse que no hay comorbilidades

ni factores  agravantes que pueden contribuir a la gravedad del 

asma o a una perdida de control

3.

Determinar el tratamiento necesario para conseguir un  buen control

Diagnóstico de asma

• Sospecha

clínica  

• Demostrar

obstrucción  espiratoria reversible o  variable, hiperrespuesta bronquial o inflamación de 

la vía aérea

• Comprobarlo

con una  buena respuesta al 

tratamiento

Diagnóstico diferencial

• Enfermedades que cursan con obstrucción bronquial– EPOC– Bronquiectasias– Bronquiolitis

obstructivas

– Tumores en o invadiendo las vías centrales– Obstrucciones traqueales (tumores, anillos vasculares)i– Traqueobroncomalacia– Como parte de la diátesis asmática: Aspergilosis broncopulmonar

alérgica y 

síndromes eosinofílicos

pulmonares

• Enfermedades que cursan sin obstrucción bronquial– Bronquitis eosinofilica– Disfunción de cuerdas vocales– Síndrome de hiperventilación– Disneas funcionales 

Mujer de 41 años. Administrativa

E. A.:Enviada a la consulta de neumología por “asma de control difícil”. Refería 

despertar por tos y “pitos”

todas la noches desde hacía año y medio con   disnea progresiva al esfuerzo llegando a producirse con las tareas de casa  y al caminar en llano. Necesitaba β‐2 adrenérgicos de alivio de 4 a 6 puff 

al día. 

Hacia tratamiento con la asociación de salmeterol

y fluticasona aparentemente con buen cumplimiento al menos en los últimos 2 meses 

Antecedentes personales

• Fumadora de 20 cigarrillos /día desde los 14 hasta los 17 años (4  paquetes‐año) 

• Desde los 18 años tiene 4 o 5 episodios al año de tos, pitos y disnea  acompañados de estornudos y rinorrea

sin claro ritmo estacional de 

aproximadamente 15 días de duración. 

• Desde hace 3 años es seguida en un Servicio de Alergia con el  diagnóstico de asma (basado en la clínica y una prueba 

broncodilatadora positiva) hace tratamiento con una asociación de  salmeterol

y fluticasona

que la paciente discontinua frecuentemente. 

• Auscultación pulmonar: Ruidos respiratorios disminuidos  globalmente, sibilancias

diseminadas por ambos campos  

pulmonares.

Pruebas complementarias

• Hemograma y Bioquímica básica: parámetros dentro de la  normalidad (sin eosinofilia)

• IgE

total: 46 

• Pruebas alérgicas cutáneas (PricK

test) a dermatofagoides, pólenes  y  epitelio de animales y asperguilus: negativas

PBD: FEV1 1.3 (45%)Rev: 10%

¿Qué

diagnóstico es el más probable?

1.

EPOC

2.

Bronquiolitis

3.

Asma

4.

Bronquiectasias

¿Qué

harías en primer lugar?

1.

Pedir un TACAR de tórax

2.

Iniciar tratamiento en el escalón 3 de GEMA

3.

Hacer una prueba de metacolina

4.

Hacer una prueba terapéutica con esteroides orales

• Salmeterol/fluticasona

(50/500) dos veces al día y  esteroides orales a dosis de 32 mg

de metil‐

prednisolona durante 2 semanas

• Se inició

estrategia educativa.  

Abordaje del asma mal controlada

1.

Asegurarse que el diagnóstico es correcto, que está adecuadamente tratado

y que el paciente cumple con 

el tratamiento

2.

Asegurarse que no hay comorbilidades

ni factores  agravantes que pueden contribuir a la gravedad del 

asma o a una perdida de control

3.

Determinar el tratamiento necesario para conseguir un  buen control

MantenerMantener

el control a largo plazo con la mínima medicación posible

Tratamiento adecuado

Tratamiento adecuado

•• ConseguirConseguir

el control de la enfermedad (la mejor situación clínica y funcional y lo 

más pronto posible)

– En pacientes sintomáticos o con un FEM o FEV1

por debajo del 80%:

Corticosteroides inhalados, β2

de acción prolongada y pauta de esteroides orales 

(Prednisona 40 mg/ día en una toma matutina durante 14 días)

– En el resto según clínica

– Revisión a corto plazo para medir grado de control   

Revisión a los 21 días

• Desaparición progresiva de la disnea. La última semana  asintomática

¿Cuál es el diagnóstico?

1.

Asma

2.

EPOC con HRB

3.

EPOC con reversibilidad parcial

4.

Asma con LCFA

Revisión a los 3 meses Salmeterol/Flticasona

50/500 cada 12 horas

• Se mantiene asintomática. Sin crisis.

• Espirometría

• Feno

39 ppb

¿Qué

harías?

1.

Suspender tratamiento

2.

Bajar la dosis de Fluticasona

a la mitad

3.

Mantener el mismo tratamiento

4.

Bajar la dosis de Fluticasona

a la mitad y añadir  Montelucast

Revisión a los 6 meses (segunda visita de seguimiento )

• ACT: 25

• Crisis: 0

• Espirometría: FEV1 3.18 (111%)  PBD: FEV1  3.3 (112%)

• FeNO: 18 ppb

¿Qué

harías?

1.

Suspender tratamiento

2.

Bajar la dosis de Fluticasona

a la mitad

3.

Mantener el mismo tratamiento

4.

Bajar la dosis de Fluticasona

a la mitad y añadir  Montelucast

Revisión a los 9  meses (tercera visita)

• ACT: 25

• Nº

de crisis: 0

• Espirometría: FEV1 3.19 (111%) PBD: FEV1: 3.25 (112%)

• FeNO: 25 ppb

Situación actual (22/05/2013)

• Tratamiento actual: Budesonida

200 mcg

cada 12 horas.

• ACT: 25

• Nº

de crisis: 0

• Espirometría: FEV1  2.9 (105%) PBD  FEV1: 3 (106%)

• FeNO: 17 ppb

MantenerMantener

el control a largo plazo con la mínima medicación posibleBajar de escalón cuando el asma esta 

controlada:

• Cuando se usa esteroides inhalados solos en dosis 

media o alta reducir el 50% cada 3 meses 

• Cuando están controlados con dosis bajas de 

esteroides solos, en muchos se puede bajar a una 

sola dosis al día

• Cuando están controlados con combinación 

(esteroides/β2

de larga) debe empezarse por 

bajar la dosis de esteroides el 50% 

• Con dosis bajas de esteroides quitar el β2

• El tratamiento de mantenimiento puede ser 

suspendido si los pacientes permanecen 

controlados con la dosis más baja de esteroides 

inhalados y no recurren los síntomas en un año

16

84

25

75

32

68

37

63

0

20

40

60

80

100

%

Gran Bretaña Alemania Italia España

IMS 2008IMS 2008

Dosis altasDosis medias

Proporción de la prescripción de combinaciones (ICS+LABA)

Persistente

GRAVEDAD Intermitente Leve Moderada Grave

Necesidades 

mínimas de 

tratamiento 

para 

mantener el 

control

Escalón 1 Escalón 2 Escalón 3o

escalón 4

Escalón 5o

escalón 6

Abordaje del asma mal controlada

1.

Asegurarse que el diagnóstico es correcto, que está adecuadamente tratado y que el paciente cumple con 

el tratamiento

2.

Asegurarse que no hay comorbilidades ni factores  agravantes que pueden contribuir a la gravedad del 

asma o a una perdida de control

3.

Determinar el tratamiento necesario para conseguir un  buen control

Asegurarse que cumple con el tratamiento

Asma de control difícil Tratamiento de mantenimiento: Symbicort forte 1 inhalación mañana y noche Singulair 10 1 comprimido por las noches. Terbasmin 2 inhalaciones siempre que lo necesite. Plan de acción por escrito: - Cuando tenga tos, pitos o fatiga 2 o más días seguidos o su FEM baje de 400, tomará Pulmicort 400 2 inhalaciones 3 veces al día hasta que su FEM sea superior a 475 y después seguirá igual otros tantos días. (si no mejora en 7 días, póngase en contacto con nuestra consulta) - Cuando su FEM baje de 300 tomará Urbasón 32 mg (por la mañana) todos los días hasta que su FEM este por encima de 475 y después 1 comprimido otros tantos días. (si no mejora en 7 días, pongase en contacto con nuestra consulta) - Cuando su FEM baje de 200 acudirá a Urgencias. Tomará mientras va Ventolín 4 inhalaciones cada 20 minutos y Urbason de 16 mg 3 comprimidos. Telé fonos de la consulta: 911916170 / 911917170

Abordaje del asma mal controlada

1.

Asegurarse que el diagnóstico es correcto, que está adecuadamente tratado y que el paciente cumple con 

el tratamiento

2.

Asegurarse que no hay comorbilidades ni factores  agravantes que pueden contribuir a la gravedad del 

asma o a una perdida de control

3.

Determinar el tratamiento necesario para conseguir un  buen control

“La prevalencia de comorbilidades es  particularmente alta en asma grave e influyen 

en el control”

Más frecuentes en no controlados:

- Poliposis nasal- RGE- Broncoaspergilosis alérgica

Formas de influir en el control:

- Modificando el fenotipo

- Formando parte del mismo proceso patológico

- Como factor de confusión en el diagnóstico o la valoración del control

Influencia individual

Patología de vías altas

•

Rinitis•

Rinosinusitis crónica

•

Poliposis nasal

Disfunción de cuerdas vocales y disneas  funcionales

Factores agravantes

- ExposiciExposicióón a alergenos (mascotas)n a alergenos (mascotas)

- Asma ocupacionalAsma ocupacional

- Fármacos (β-bloqueantes, AINE, ¿IECA?)

- Tabaquismo

Abordaje del asma mal controlada

1.

Asegurarse que el diagnóstico es correcto, que está adecuadamente tratado y que el paciente cumple con 

el tratamiento

2.

Asegurarse que no hay comorbilidades ni factores  agravantes que pueden contribuir a la gravedad del 

asma o a una perdida de control

3.

Determinar el tratamiento necesario para conseguir un  buen control

Cuando no se puede conseguir un control óptimo, el 

objetivo del tratamiento debe ser: conseguir los mejores 

resultados posibles con los mínimos efectos indeseables

Determinar el tratamiento necesario para  conseguir un buen control 

• Asegurarse que el diagnóstico es correcto, que está

adecuadamente tratado y 

que el paciente cumple con el tratamiento

• Asegurarse que no hay comorbilidades ni factores agravantes que pueden 

contribuir a la gravedad del asma o a una perdida de control

– Valorar sustituir los esteroides inhalados por los de partícula pequeña

– Añadir otros fármacos, recomendados en GEMA. De uno en uno y retirándolos si no 

son eficaces.

– Explorar

tratamientos menos experimentados o en investigación.

– Organizar un seguimiento regular a la medida de cada paciente.

Determinar el tratamiento necesario para conseguir  un buen control 

• Asegurarse que el diagnóstico es correcto, que está

adecuadamente tratado y 

que el paciente cumple con el tratamiento

• Asegurarse que no hay comorbilidades ni factores agravantes que pueden 

contribuir a la gravedad del asma o a una perdida de control

–– Valorar sustituir los esteroides inhalados por los de partValorar sustituir los esteroides inhalados por los de partíícula pequecula pequeññaa

– Añadir otros fármacos, recomendados en GEMA. De uno en uno y retirándolos si 

no son eficaces.

– Explorar

tratamientos menos experimentados o en investigación.

– Organizar un seguimiento regular a la medida de cada paciente.

Sally Wenzel

Determinar el tratamiento necesario para conseguir  un buen control

• Asegurarse que el diagnóstico es correcto, que está

adecuadamente 

tratado y que el paciente cumple con el tratamiento

• Asegurarse que no hay comorbilidades ni factores agravantes que pueden 

contribuir a la gravedad del asma o a una perdida de control

– Valorar sustituir los esteroides inhalados por los de partícula pequeña

–– AAññadir otros fadir otros fáármacos, recomendados en GEMA. De uno en uno y rmacos, recomendados en GEMA. De uno en uno y 

retirretiráándolos si no son eficaces.ndolos si no son eficaces.

– Explorar

tratamientos menos experimentados o en investigación.

– Organizar un seguimiento regular a la medida de cada paciente.

Tratamiento de mantenimiento

Antileucotrienos

El montelukast (10 mg/día) no demuestra ningún tipo de beneficio en pacientes con asma grave

Antileucotrienos

• No hay estudios en asma grave

– Asma con sensibilidad a aspirina

– Asma grave con rinitis asociada

– En escalón 5 de GEMA ensayo

durante 3 meses.

Teofilinas

Proc Natl Acad Sci USA; 202; 99:8921-8926

La teofilina a dosis baja favorece la acción de los corticosteroides al activar

la histona desacetilasa (revierte la corticoresistencia del asma grave)

Teofilinas

• No hay estudios en asma grave

– Ensayo

en el escalón 5 con mal control, en  pacientes que lo toleren

Tiotropio

Tiotropio

• Con LCFA

• Sin inflamación eosinofilica

• Polimosfismo Arg16Gly en receptores β2

OmalizumabBenefits of omalizumab as add-on therapy in patients with severe persistent asthma who are inadequately controlled despite best available therapy (GINA 2002 step 4 treatment): INNOVATEM. Humbert 1 , R. Beasley 2 , J. Ayres 3 , R. Slavin 4 , J. Hébert 5 , J. Bousquet 6 , K.-M. Beeh 7 , S. Ramos 8 , G. W. Canonica 9 , S. Hedgecock 10 , H. Fox 10 , M. Blogg 10 , K. Surrey 10 Allergy 2005; 60:309-316

•

Conclusión:

el omalizumab es eficaz en asma de control difícil, consigue disminuir el número y gravedad de las crisis así

como las visitas a

servicios de Urgencias

Omalizumab

• Asma alérgica no controlada con los  escalones 5 y 6 de GEMA

– Sensibilizado a alergenos perennes– Con IgE entre 30 y 1500

Determinar el tratamiento necesario para conseguir  un buen control 

• Asegurarse que el diagnóstico es correcto, que está

adecuadamente tratado y 

que el paciente cumple con el tratamiento

• Asegurarse que no hay comorbilidades ni factores agravantes que pueden 

contribuir a la gravedad del asma o a una perdida de control

– Valorar sustituir los esteroides inhalados por los de partícula pequeña

– Añadir otros fármacos, recomendados en GEMA. De uno en uno y retirándolos si no 

son eficaces.

–– ExplorarExplorar

tratamientos menos experimentados o en investigacitratamientos menos experimentados o en investigacióónn..

– Organizar un seguimiento regular a la medida de cada paciente.

Otras alternativas para valorar en menos del  5% (ACD)

• Triancinolona

• Macrolidos

• Mepolizumab

• Lebrikizumab

• Termoplastia

Determinar el tratamiento necesario para conseguir  un buen control 

• Asegurarse que el diagnóstico es correcto, que está

adecuadamente tratado y 

que el paciente cumple con el tratamiento

• Asegurarse que no hay comorbilidades ni factores agravantes que pueden 

contribuir a la gravedad del asma o a una perdida de control

– Valorar sustituir los esteroides inhalados por los de partícula pequeña

– Añadir otros fármacos, recomendados en GEMA. De uno en uno y retirándolos si no 

son eficaces.

– Explorar

tratamientos menos experimentados o en investigación.

–– Organizar un seguimiento regular a la medida de cada paciente.Organizar un seguimiento regular a la medida de cada paciente.

Organizar un seguimiento regular a la  medida de cada paciente.

– Citas según las necesidades del paciente

– Acceso fácil a la consulta

– Medir el nivel de control en todas las revisiones

– Ajustar el tratamiento según control 

– Revisar y reforzar la información y las habilidades necesarias 

– Establecer un diálogo sobre el cumplimiento

Conclusiones

•

La mayoría de los pacientes con asma son controlables

•

Para conseguir y mantener el control es necesario:

•

Asegurarse que es asma

•

Conseguir el control pronto

•

Mejorar la adherencia de los pacientes

•

Identificar y tratar las comorbilidades

•

Determinar el tratamiento necesario para mantener el control

Muchas gracias