antibioticos en ginecologia

LUIS SARMIENTO VILLABA

ANTIBIOTICOS Y EMBARAZO

La infección es uno de los problemas mas comunes encontrados por el obstetra

Chlamydia, Gonorrea: 1-5 % Colonización Estreptococos grupo B: 15-40% Vaginosis bacteriana: 15-40% Corioamnionitis (a término) 5% Infección intraparto (RPMO, pretérmino): 25% Postcesárea:

Endometritis : 10-20%Infección herida Qx: 3-5%TV o Abscesos Pélvicos: 1%

Infecciones Frecuentes

“25 a 40% de las pacientes reciben al menos un antibiótico durante el

embarazo”

Antibióticos

Los antibióticos, o agentes antimicrobianos, son sustancias (obtenidas de bacterias u hongos, o bien obtenidas de síntesis química) que se emplean en el tratamiento de infecciones.

La elección de uno u otro antibiótico en el tratamiento de una infección depende del microorganismo (obtenido por cultivo o supuesto por la experiencia), de la sensibilidad del microorganismo (obtenida por un antibiograma o supuesta por la experiencia).

En infecciones graves puede ser necesario combinar varios antibióticos.

La vía de administración

Bactericidas:

- Beta-lactámicos (Penicilinas y cefalosporinas) - Glicopéptidos (Vancomicina, teicoplanina) - Aminoglucósidos (Grupo estreptomicina) - Quinolonas (Grupo norfloxacino)- Polimixinas

Bacteriostáticos:

- Macrólidos (Grupo eritromicina) - Tetraciclinas- Cloramfenicol- Clindamicina, Lincomicina- Sulfamidas

Clasificación y Mecanismos de acción

INHIBICION DE LA SINTESIS DE METABOLITOS ESENCIALES Sulfonamidas, Trimetoprim,

Isoniazida

INHIBICION DE LA SINTESIS DE LA PARED BACTERIANA Betalactámicos, Carbapenemes, Vancomicina.

INHIBICION DE LA SINTESIS PROTEICAo Bactericidas: Aminoglucósidoso Bacteriostáticos: Macrólidos, Clindamicina, Cloranfenicol, Tetraciclinas

ALTERACION DE LA MEMBRANA CELULAR Polimixina B, Colistina, Anfotericina B, Nistatina

INTERFERENCIA CON LA SINTESIS DE ACIDOS NUCLEICOS Quinolonas, Ácido nalidixico, Rifampicina

MECANISMOS DE ACCION DE LOS AGENTES ANTIMICROBIANOS

No debemos administrar NINGÚN fármaco durante el primer trimestre a menos que sea imprescindible.

Educar a las mujeres para evitar la automedicación Considerar la relación beneficio/riesgo y administrar la mínima

dosis eficaz. No debemos considerar ningún fármaco seguro para el feto en un

100% Evitar fármacos de reciente comercialización y utilizar aquellos con

los que se tenga mayor experiencia en gestantes. Tener en cuenta que la medicación tópica también se absorbe,

sobre todo si es liposoluble, se aplica en grandes superficies o con oclusión

Empleo de fármacos durante el embarazo

Riego -benefico

ANTIBIOTICOS EN GESTANTES EFECTOS ADVERSOS Abortos espontáneos: exposiciones durante

las primeras semanas de gestación.

Anomalías estructurales: exposiciones durante la organogénesis (periodo crítico: 20-70días desde fecha última regla FUR).

Toxicidad fetal: los ocurridos durante el periodo fetal: a partir del día 70 desde FUR.

A. Estudios en mujeres embarazadas: No riesgo (Vitaminas)

B. Estudios hechos en animales más no en humanos: no riesgo para el feto; O toxicidad en animales más no en estudios en humanos.

C. Estudios en animales muestran toxicidad; No estudios adecuados en humanos; pero el beneficio puede exceder el riesgo.

D. Evidencia de toxicidad en fetos humanos; debe sopesarse riesgo/beneficio.

X. Efectos adversos comprobados en el feto, claramente superan los beneficios. NO DEBEN USARSE EN EL EMBARAZO.

CATEGORIAS DE RIESGO SEGÚN LA F.D.A. PARA LOS ANTIBIOTICOS EN EL EMBARAZO

Desértica !

Categoría A

Penicilinas Cefalosporinas Aztreonam Meropenem,Ertapenem Clindamicina Eritromicina Eritromicina* / Azitromicina Metronidazol Nitrofuranto Nitrofurantoína

Praziquantel Anfotericina B Terbinafina Rifabutina Aciclovir, Famciclovir Famciclovir, Valaciclovir Didanosina Nelfinavir Nelfinavir,

Ritonavir ,Saquinavir Tenofovir

Categoría B

•* Estolato: NO USAR

Imipenem,cilastatina Cloranfenicol Quinolonas Linezolid Claritromicina Trimetoprim sulfa Telitromicina Vancomicina Caspofungina Fluconazol, itraconazol ,

ketoconazol,flucitosina (carcinogénesis ) Albendazol Albendazol/Mebendazol Atovaquona Cloroquina Ivermectina Mefloquina Pentamidina Sulfadoxina/Pirimetamina

Quinidina Dapsona Rifampicina / Isoniazida /Pirazinamida Abacavir Amantadina Indinavir Indinavir, Amprenavir Cidofovir Inhibidores no nucle nucleósidos sidos Ganciclovir Ganciclovir, Valganciclovir Foscarnet Interferones Lamivudina/ Estavudina Lopinavir/ Ritonavir Oseltamivir Zidovudina

Categoria C

Aminoglucósidosidos

Tetraciclinas

Voriconazole

Categoría D

Categoría X

QUININA

TALIDOMIDA

RIBAVIRINA

CLORANFENICOL Madre:Aplasia medular FetoSíndrome Gris

TETRACICLINAS Madre:Hepatotoxicidad, Pancreatitis hemorrágica, Falla renal Feto:Decoloración dientes y displasia; Inhib. crecim. óseo

ESTOLATO ERITROMICINA Madre:Hepatotoxicidad Feto:Ninguno conocido

QUINOLONAS Madre:R.A.M (Ruptura Artificial de menbranas) Feto:Alteración cartílago –Artropatia irreversible

CONTRAINDICADOS Y SU EFECTO

AMINOGLUCOSIDOS Madre:Ototoxicidad-Nefrotoxicidad Feto:Toxicidad VIII par

CLINDAMICINA Madre:Reacciones alérgicas; Colitis pseudomembranosa Feto:Ninguno conocido

TRIMETOPRIM / SULFA Madre:Vasculitis/Alergia / Feto: Antagonismo folatos/Kernicterus

ISONIAZIDA Madre:Hepatotoxicidad / Feto:Posible neuropatía y convulsiones

METRONIDAZOL Evitar principalmente en primer trimestre: Organogénesis

CON PRECAUCION:

Pirimetamina Antivirales Mebendazol Primaquina Griseofulvina Clindamicina (evitar por colitis seudomembranosa en la

madre) Eritromicina estolato (evitar por hepatotoxicidad materna) Anfotericina (caucion)

Antimicrobianos que se deben evitar durante el embarazo

• Amoxicilina • Ampicilina (I y II) • Carbenicilina • Cefazolina (I y II) • Cefoperazone • Cefotaxime • Cefoxitin • Ceftixozime • Ceftriaxone

Casos reportados en la literatura que no se ha observado reaccion en el feto, administrados durante el II y III trimestre del embarazo

• Cefuroxime• Cefalexina• Cefalotina• Clidamicina• Cloxacilina• Dicloxacilina• Eritromicina base• Lincomicina• Meticilina• Penicilina G (I yII)

Las penicilinas pueden sensibilizaral feto, la mayoría son descritas como seguras

Antibióticos mas Usados

ANTIBIOTICOS EN GESTANTES

Ampicilina y Amoxicilina (Categoría B) Son antibióticos ß-lactámicos semisintéticos y tienen

un espectro de acción similar a la penicilina pero ampliado.

Amoxicilina-Clavulánico (Categoría B) El clavulanato amplia aún más el espectro de acción y permite tratar por ejemplo infecciones urinarias por gérmenes

Cefalosporinas (Categoría B) Son antibióticos ß-lactámicos que tienen un espectro

similar a los anteriores aunque más amplio. Todas ellas serían drogas seguras durante el embarazo.

ANTIBIOTICOS EN GESTANTES Macrólidos Azitromicina y Eritromicina (Categoría B)

Efectivos para infecciones respiratorias y en infecciones genitourinarias. Tienen buena tolerancia y se pueden usar durante el embarazo y la lactancia excepto del tipo estolato que se asocia con hepatotoxicidad fetal o hepatitis colestática en la gestante.

La claritromicina a dosis altas es teratógena en mamíferos. Por esta particularidad es considerada clase C de la FDA.

ANTIBIOTICOS EN GESTANTES

Aminoglúcosidos Gentamicina (Categoría C), Amikacina

(Categoría C), antibióticos nefro y ototóxicos deben evitarse en el embarazo porque cruzan la placenta y pueden dañar el laberinto fetal; se excretan poco en la leche materna se aconseja no administrarlo por lo menos en las primeras semanas de lactancia.

ANTIBIOTICOS EN GESTANTES

Tetraciclinas (Categoría D) Atraviesan la barrera placentaria y se concentran y

depositan en huesos y dientes fetales, el mayor riesgo es entre la mitad y el final del embarazo. Los niños expuestos intraútero tiene coloración amarillenta de dientes, menor resistencia a las caries, hipoplasia del esmalte y retraso del crecimiento óseo.

También pueden tener efectos tóxicos en la embarazada con necrosis grasa aguda del hígado, pancreatitis y tal vez daño renal (diabetes insípida nefrogénica). Ya que existen otras alternativas terapéuticas más seguras, las tetraciclinas deben evitarse durante la gestación.

ANTIBIOTICOS EN GESTANTES

Cloranfenicol Este fármaco no lo puede metabolizar el neonato

("síndrome del niño gris"); sin embargo no se han reportado efectos tóxicos en recién nacidos de madres tratadas con cloranfenicol. De todas maneras teniendo en cuenta que atraviesa la placenta y que también aparece en la leche materna no se aconseja su uso inmediatamente antes del parto ni durante la lactancia.

ANTIBIOTICOS EN GESTANTES

Metronidazol (Categoría B) Si bien es un fármaco clase B, muchos

autores están de acuerdo en ser particularmente cautelosos con este fármaco, sobre todo en el primer trimestre, ya que es mutágeno en bacterias y carcinógeno en roedores.

ANTIBIOTICOS EN GESTANTES Sulfamidas (Categoría B) Las sulfamidas de larga acción atraviesan la

placenta y por su elevada unión a las proteínas plasmáticas pueden desplazar a la bilirrubina de sus lugares de fijación, si se administra antes de las 34 semanas de gestación la placenta puede excretar la bilirrubina de forma adecuada, reduciendo los riesgos fetales. Cuando se administra cerca del parto, el recién nacido puede presentar ictericia

ANTIBIOTICOS EN GESTANTES Trimetoprim es un inhibidor del ácido fólico que

se ha asociado con malformaciones del tubo neural por lo que se debe tener la precaución, al utilizarlo como antibiótico, dar suplemento de ácido fólico.

Quinolotas (categoría C) Dentro de este grupo tenemos los de más

tiempo de utilización como el ácido nalidíxico que ha demostrado ser mutagénico, puede provocar artropatías en animales inmaduros e hipertensión endocraneana en neonatos

Consideraciones farmacocinéticas en pacientes obstétricas

Antibióticoticos…….

Disminucion en la concentración de la albumina La expansion del volumen plasmatico aumenta

hasta 1500a 1600 cc (32 sem) Existe aumento del flujo uterino, renal, piel, mamas Disminucion en el flujo musculoesqueletico El flujo hepatico no cambia Existe alcalosis respiratoria con ph de 7.44 Cambios gastrointestinal, disminucion de la acidez gastrica, retardo del vaciamiento gastrico,

alteracion en la absorcion.

Cambios fisiologicos en el embarazo

USO DE ANTIBIOTICOS Y QUIMIOTERAPICOS EN GESTANTES Las alteraciones funcionales que se producen durante el

embarazo: aumento de volumen sanguíneo, cambios en las proteínas fijadoras, disminución de la motilidad gastrointestinal, etcétera; afectan la concentración materna de antibióticos y, por tanto, la concentración fetal.

En general estas modificaciones producen como resultado, concentraciones de antibióticos más bajas tanto en la madre como en el feto.

Aunque los antibióticos se detectan en el feto cuando se administran a la madre, el riesgo fetal es mínimo. Hay pocas pruebas que apoyen un efecto teratógena en la mayoría de los antibióticos que se utilizan habitualmente.

DISMINUCION CLARA DE NIVELES SERICOS Ampicilina, Penicilina, Piperacilina

POSIBLE DISMINUCION DE NIVELES SERICOS Cefalosporinas, Penicilinas + IBL, Aminoglucósidos,

Nitrofurantoína,Eritromicina NIVELES PROBABLEMENTE IGUALES

Clindamicina, Trimetoprim-Sulfametoxazol.

Un significativo porcentaje del antibiótico se queda en el compartimiento fetal, no disponible para la madre

Resultado neto: Disminución de la cantidad de droga disponible…

Aumento de la dosis requerida

Irónicamente, el miedo a la toxicidad materna o fetal, nos lleva frecuentemente a usar dosis bajas

de antibióticos

A/B con márgenes ampliosde seguridad (penicilinas, cefalosporinas): DOSIS MAYOR PERMITIDA o ACORTAR INTERVALOS DE DOSIFICACION.

A/B con márgenes estrechosde seguridad (Aminoglucósidos): USAR DOSIS ESTANDAR(mg/Kg.).

Determinación de niveles séricos ??

RECOMENDACIONES

• Solubilidad lipidica • Grado de ionizacion • Peso molecular • Afinidad a proteina • Area de la superficie materno fetal • Flujo sanguineo placentario • Estadio del embarazo y metabolismo placentario

Factores que influyen en el pasotransplacentario de los farmacos

Cómo atraviesan la placenta los fármacos

En la placenta, la sangre materna pasa por el espacio (espacio intervelloso) que rodea las diminutas proyecciones (vellosidades) que contienen los vasos sanguíneos del feto. La sangre materna que se encuentra en el espacio intervelloso está separada de la sangre fetal que se encuentra en las vellosidades por una delgada membrana (membrana placentaria). Los fármacos que se encuentren en la sangre materna pueden cruzar esta membrana hasta llegar a los vasos sanguíneos de las vellosidades y atravesar el cordón umbilical hasta llegar al feto.

MICROORGANISMO RESISTENTE ABSCESOS TROMBOFLEBITIS PELVICA SEPTICA

PRINCIPALES CAUSAS DE FALLA TERAPEUTICA

ANTIBIOTICOS RECOMENDADOS DURANTE EL EMBARAZO Y LACTANCIA PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES MAS FRECUENTES

1. Infecciones urinarias. El tratamiento debe orientarse por los datos del antibiograma. Como pauta general puede sentir la siguiente:

◦ Bacteriuria. Pueden utilizarse durante todo el embarazo penicilinas y cefalosporinas.

◦ Cistitis. Igual tratamiento que en la bacteriuria.

◦ Pielonefritis. Hospitalización. Ampicilina o cefalosporina en combinación con un aminoglucósido.

2. Clamidias. Eritromicina v.o. 500 mg/6 h. (siete días). 3. Estreptococos del grupo B. Ampicilina o eritromicina. 4. Tricomonas. Metronidazol vaginal hasta la semana 12. A partir

de esta semana no parece que haya problemas al combinar con la vía oral aunque habitualmente se utiliza sólo la vía vaginal durante todo el embarazo.

5. Candidiasis. Aplicación local de un antimicótico de los citados anteriormente.

6.Vaginosis bacteriana. Metronidazol vaginal. También pueden utilizarse ampicilina o amoxicilina por vía oral a dosis de 500 mg cuatro veces al día durante siete días.

7. Gonorrea. Los cambios ocurridos en el gonococo han obligado a modificar las medidas terapéuticas. Se recomienda ceftriaxona 125 a 250 mg i.m. una dosis.

8. Sífilis. Penicilina G benzatina 2,4 millones de unidades i.m. cada

semana, durante tres semanas.

9. Listeriosis. Ampicilina o ampicilina y aminoglucósido. 10. Toxoplasmosis. Espiramicina o la combinación de sulfadiacina y

pirimetamicina. Este último tratamiento sólo debe utilizarse en situaciones excepcionales.

11. Tuberculosis pulmonar. Combinación de rifampicina, isoniacida y etambutol.

12. Rotura prematura de membranas. Cuando estén indicados los antibióticos se recomienda: Ampicilina, Cefoxitina o ampicilina con gentamicina. Cuando haya anaerobios se añade clindamicina.

13. Profilaxis en cesáreas. Generalmente se utilizan cefalosporinas. 14. Infección puerperal. Las pautas más utilizadas son:

Cefalosporinas o cefalosporinas y clindamicina o gentamicina y clindamicina o penicilina con gentamicina y clindamicina.

15. Flebitis. Clindamicina 600 mg/6 h. 16. Mastitis. Cloxacilina 0,5-1 g/ 6 h. 17. Absceso dental. Amoxicilina/Clavulanico 500mg/12 horas

Clindamicina 600mg/ 6 h.

Fin