ansiedad de separación

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A n s i e d a d d e s e p a r a c i ó n

A n g u s t i a d e s e p a r a c i ó n

D a n i e l B a i l l y

TraducciónAlfons Rodríguez Martínez

Instituto Municipal de Psiquiatría. Barcelona

1997. Masson, S.A. Barcelona, España

Acontecimiento normal,

obligado y esperado

durante el desarrollo de

cualquier niño.

Hecho universal, presente

en todas las razas y en

todas las culturas.

ANGUSTIA DE SEPARACION

EN EL DESARROLLO

Estado emocional patológico en el cual niños y

padres, habitualmente la madre, están implicados

a través de una dependencia hostil, caracterizada

por una necesidad recíproca de mantenerse juntos

en una estrecha proximidad física.

Estes y cols. 1956. American Journal of Psychotherapy

* Descrito por primera vez en 1956

* Más frecuente en niñas

* Su inicio es normalmente brusco

* Puede ser progresivo

* o ser un problema crónico

* Tiende a perseverar en la edad adulta

R E L A C I Ó N C O N A C O N T EC I M I E N TO S

V I TA L E S Y A S P EC TO S FA M I L I A R E S

Relacionados con la vida familiar

y/o conyugal

Accidentes y/o enfermedades.

Hospitalización

Separaciones permanentes

Fallecimientos

Divorcio de los padres

Nacimiento de un hermano

Cambio de domicilio o escuela

Perfil psicopatológico de los padres

ACONTECIMIENTOS VITALES Y ASPECTOS FAMILIARES

Más del 70 % de los niños con

ansiedad de separación viven

en familias esencialmente

marcadas por la dependencia, la

insatisfacción y la agresividad.

ACONTECIMIENTOS VITALES Y ASPECTOS FAMILIARES

La presencia de trastornos mentales en los

padres puede desarrollar una atmósfera familiar

particular, que aumente en ellos los riesgos de

sufrimiento psicológico y/o social en los niños.

ACONTECIMIENTOS VITALES Y ASPECTOS FAMILIARES

La susceptibilidad del niño a desarrollar una ansiedad de

separación es mayor cuando la misma madre ha vivido una

experiencia de separación no superada.

ACONTECIMIENTOS VITALES Y ASPECTOS FAMILIARES

Fenomenología

1) El niño teme por su propia seguridad en la ausencia de la

figura de apego. No siempre tiene un significado clínico.

2) La figura de apego teme por la seguridad del niño.

* Experiencias traumáticas en la figura de apego

* Dinámica propia de un estilo familiar

familias bastión: muy rígidas y desconfiadas de los demás.

Fenomenología

3) El niño es fuente de seguridad para la figura de apego.

Se trata de una inversión de roles.

Se establece una identificación proyectiva o parentalidad obligada.

4) Miedo a que pueda suceder algo a la figura de apego durante su

ausencia. Vínculo donde predomina la ansiedad e inseguridad.

Suele presentarse en hijos de padres depresivos.

S í n t o m a s

1) Desamparo durante la separación

Quejas repetidas de angustia extrema llanto,

accesos de cólera, cuadros de pánico.

Niños exigentes, intrusivos, demandantes.

Quejas de que no se les quiere o cuida.

S í n t o m a s

2) Preocupaciones enfermizas sobre la integridad de la

familia o del propio niño.

- Miedo a accidentes, enfermedades

- a ladrones, agresiones o secuestradores

- a perderse y no volver a encontrar a sus padres

- a peligros imprecisos y a la muerte

- a ser castigados o separados de su familia

- Concienzudos, obedientes y deseosos de complacer

S í n t o m a s

3) Nostalgia por la casa

y un intenso deseo de

reunión familiar.

A. Ansiedad excesiva e inapropiada, concerniente a su

del hogar o de las personas con las que está vinculado.

B. La duración del trastorno es de por lo menos cuatro semanas.

C. La alteración provoca malestar clínicamente significativo o deterioro

social, académico o de otras áreas importantes de actividad.

S Í N T O M A S( D S M I V )

(1) Malestar excesivo recurrente cuando se da o se anticipa una separación

respecto del hogar o de las principales figuras vinculadas.

(2) Preocupación excesiva y persistente por la posible pérdida de las principales

figuras vinculadas o que estas sufran un posible daño (ser asesinado).

(3) Preocupación excesiva y persistente por la posibilidad de que un

adverso de lugar a la separación de una figura vinculada (extraviarse, ser

secuestrado).

S Í N T O M A S( D S M I V )

(4) Negativa o resistencia persistente a ir a la escuela o a cualquier otro sitio

por miedo a la separación.

(5) Resistencia o miedo persistente o excesivo a estar en casa solo, o sin las

principales figuras vinculadas, o sin adultos significativos en otros lugares.

(6) Negativa o resistencia persistente a irse a dormir sin tener cerca una figura

vinculada importante o ir a dormir fuera de casa.

S Í N T O M A S( D S M I V )

(7) Pesadillas repetidas con temática de la separación.

(8) Quejas repetidas de síntomas físicos (cefalea, dolor abdominal,

náuseas, vómitos) cuando ocurre o se anticipa la separación.

(9) Malestar excesivo y recurrente (ansiedad, llantos, rabietas,

tristeza, apatía o retraimiento social) en anticipación o durante

la separación de una figura de vínculo importante.

S Í N T O M A S( D S M I V )

EVOLUCION Y COMPLICACIONES

- Dificultad en el proceso de autonomía e independencia

- Empobrecimiento relacional

- Restricción del campo de actividades

- Desinserción social

- Conducta auto agresiva

- Comportamiento violento y/o agresivo

- Síndrome de padres maltratados.

Situaciones que permiten visualizar el futuro

1) Separación muy mal vivida, con lloros que duran horas.

2) Comportamiento desorganizado (abatimiento, postración, miedos)

3) Repetición de comportamientos negativos en cada separación.

4) Anticipación ansiosa ante un evento previsto (enojo, rechazos,

evitaciones, somatizaciones, rabietas).

5) Anticipación ansiosa inespecífica. Temores y miedos

permanentes, pesadillas.

C O M O R B I L I D A D

* T. Fóbicos 53.3 %

F. Social 19.0 %

F. Simple 36.9 %

Agorafobia 37.5 %

F o b i a E s c o l a r

* T O C 7.0 %

C O M O R B I L I D A D

DEPRESIÓN 62 %

Adolescentes 30 – 75 %

Hombres 37 %

Mujeres 58 %

Su tristeza se relaciona con el carácter irracional de sus dificultades, mientras

que puedan obtener placer con actividades que no impliquen separación.

COMORBILIDAD Persistencia

* Toxicómanos 29.5 % 68.7 %

* Anoréxicas 25.0 % 83.3 %

* Otro T. ansioso 65.5 %

* T. Afectivo 29.8 %

* T. Comportamiento 27.4

* Ansiedad Generalizada 46.6 %

ABORDAJE ETOLÓGICO

Cuatro pulsiones fundamentales de las especies vivas

M i e d o

S e x u a l i d a d

H a m b r e

A g r e s i v i d a d

ABORDAJE ETOLOGICO

Miedo: (angustia) Comportamiento innato, hereditario,

invariable e inexorable, con un valor de supervivencia.

ABORDAJE ETOLÓGICO

INSTINTO

Las especies que preceden al hombre en la evolución

filogenética, no tienen conocimiento de la muerte.

Una mínima producción endógena de ansiedad en

cada especie, se corresponde con el grado medio

de peligro en el que debe vivir y sobrevivir.

ABORDAJE ETOLÓGICO

El miedo y la ansiedad aparecen de este modo

como altamente adaptativos al medio natural.

El miedo es innato, genéticamente inscrito, por lo

que no sería adquirido mediante la educación.

ABORDAJE ETOLÓGICO

Es probable que ciertos sujetos hayan heredado intensas

predisposiciones a la angustia. Los trastornos de ansiedad

resultan de la imbricación de un programa filogenético con

factores ontogenéticos y contingencias actuales de refuerzo.

ABORDAJE ETOLÓGICO

En el caso de la ansiedad de separación, pueden

considerarse dos teorías explicativas surgidas de

la biología de los comportamientos:

La Impronta y el Apego.

ABORDAJE ETOLÓGICO

IMPRONTA

Presente desde el nacimiento.

Toma de las características concretas y

específicas del individuo y al mismo

tiempo de su especie.

Determinante en el resto de vínculos

que se establecerán con el entorno.

A P E G OEl apego como vínculo privilegiado con una

persona prefigura un modelo de relaciones

que luego vendrá a enriquecer el contacto

con los semejantes y con los demás

adultos, favoreciendo la exploración y las

respuestas adaptativas al entorno.

ABORDAJE ETOLÓGICO

F R E U D

La angustia es una reacción del Yo frente al peligro que representa la separación o la pérdida del objeto.

Dolor Reacción a la pérdidaAngustia Reacción ante el peligro que representaDuelo Surge con la desaparición de un objeto

muy investido.

TEORÍAS DEL DESARROLLO

M A L H E R

S e p a r a c i ó n . Formación de limites/realidad objetal

I n d i v i d u a c i ó n . Autonomía/funciones del yo

TEORÍAS DEL DESARROLLO

M A L H E R

Es inevitable que el niño esté inquieto, dividido entre

el deseo de independizarse y el deseo de hacer las

cosas por sí mismo y el temor a perder la seguridad

del universo simbiótico.

TEORÍAS DEL DESARROLLO

M A L H E R

La capacidad que tiene el entorno, y especialmente la

madre, de aceptar y animar al niño hacia esa aventura es

primordial para que se de en forma integral el fenómeno

psíquico que representa estar “separado”.

TEORÍAS DEL DESARROLLO

S P I T Z

Tres organizadores del Ego:

1) Sonrisa social

2) A n s i e d a d del octavo mes

3) Comunicación semántica (“no”).

TEORÍAS DEL DESARROLLO

M e l a n i e K l e i n

Cada separación va a provocar angustia paranoides

(desintegración y aniquilación), o angustias depresivas

(miedo a la destrucción del objeto interno bueno).

TEORÍAS DEL DESARROLLO

J o h n B o w l b y

Separación, angustia y cólera

1) Protesta enérgica, con intentos de reencuentro.

2) Desesperación. Preocupación y acecho.

3) Distanciamiento emocional.

TEORÍAS DEL DESARROLLO

J o h n B o w l b y

Tres tipos principales de apego

1) Apego seguro. Búsqueda activa de protección y seguridad.

2) Angustiado-resistente. Busca protección, con desconfianza.

3) Angustiado-evitativo. Sin expectativas respecto de los padres.

TEORÍAS DEL DESARROLLO

Tendencia a revivir reiteradamente la ansiedad y la disforia

asociadas a la separación precoz durante la vida adulta.

Cómo te puedo pagar

todo lo que haces por mi,

todo lo feliz que soy;

todo este grande amor…

solamente con mi vida,

¡ten mi vida te la doy..!

pero no me dejes nunca, nunca, nunca,

te lo pido por favor.

Ansiedad de separación con formación reactiva

N e u r o b i o l o g í a

Eje H - H - S

Incremento de ACTH y cortisol

Incremento de receptores de CRF en

hipotálamo, sistema límbico e hipófisis anterior.

N e u r o b i o l o g í a

1) Cuando las condiciones homeostáticas

ideales varían, por ejemplo ante un

estímulo alarmante sensorial o emocional,

el hipotálamo recibe señales de alguna de

sus muchas entradas que pudiera estar

siendo afectada (corteza cerebral, sistema

límbico, visceras, etc.)

1)

2) Surge una producción inmediata de hormonas

que liberan corticotropina (CRH), la cual es

transportada a la hipófisis anterior, que secreta la

hormona adrenocorticotrópica (ACTH).

3) ACTH se incorpora al torrente sanguíneo,

alcanza a la glándula adrenal, que a su vez libera

el mensajero final en la cascada: c o r t i s o l .

El c o r t i s o l , una vez liberado, tiene efectos generalizados en

el cuerpo para tratar de recuperar la homeostasis mediante la

redistribución de la energía (glucosa) hacia órganos críticos

(corazón, cerebro).

Cuando el estrés del cuerpo ya no está

presente o la amenaza ya no es percibida, los

niveles elevados de cortisol en el torrente

sanguíneo circulan a la hipófisis y el hipotálamo

para que el cortisol pueda apagar la cascada de

respuesta al estrés del eje HPA.

Un segundo efecto importante del cortisol

es el de suprimir el sistema inmunológico

durante una situación estresante.

Por esta razón el estrés crónico nos

vuelve excepcionalmente vulnerables,

porque el organismo se encuentra

susceptible a los ataques del ambiente.

El sistema inmunológico (SI) nos protege contra virus,

bacterias y cualquier cosa que sea diferente o que el

cuerpo no reconoce.

El estrés afecta al SI de muchas maneras.

Las células B segregan anticuerpos, las células T

atacan a los intrusos y las células asesinas naturales

atacan a las células que han sido infectadas por virus.

Estos leucocitos producen citocinas que combaten las

infecciones, pero también comunican al cerebro que el

cuerpo está enfermo.

Cuando las citoquinas están en sus niveles

más altos, además de combatir las infecciones,

comunican al cerebro que el cuerpo está

enfermo produciéndose así los síntomas de

enfermedad (fiebre, falta de energía).

Esto ocurre cuando se experimenta el estrés

de una afección, pero el cuerpo ha

evolucionado para desencadenar el proceso

durante acontecimientos estresantes.

Cuando el eje HPA no puede

superar un desafío y/o está

crónicamente expuesto a una

amenaza, este sistema se

sobrecarga y puede ser perjudicial

para el cuerpo y el cerebro.

Melina Bronfman

¿Alguna vez observaste un bebé apenas

nacido? Un bebé apenitas nacido tiene los ojos

descomunalmente abiertos. Abre la boca, y mira,

mira, mira. Se retuerce bastante. No siempre

llora. Una hora después, se duerme. ¿Por qué

hace esto? ¿Tiene alguna explicación? El bebé

en realidad está buscando ver a su madre. Abre

la boca porque quiere succionar,  y se retuerce

porque no se siente junto a ella. No la huele y

sabe que ella no está cerca. Si ese bebé

estuviera en brazos de su madre, estaría

mamando y relajado, porque estaría

satisfaciendo esas necesidades que expresa con

su cuerpo. Si el bebé no está en brazos de su

madre,  y no hay razones clínicas que justifiquen

una separación, es allí donde debería estar.

“La hora más importante de la Vida”

Presión sanguínea

Frecuencia cardíaca

Glucemia

Flujo sanguíneo

Médula suprarrenal

Al sistema inmune

Catecolaminas

Corteza suprarrenal

Glucocorticoides

Gluconeogénesis

Lipolisis

Proteólisis

Resistencia Insulina

Inflamación

Función inmune

Hipófisis

Alimentación

Reproducción

Sueño

Autocuidado

Novofobia

Actividad motora

Inquietud

Crisis / recurrencia

Locus ceruleus

Sistema piramidal

Hormona liberadora de corticotropina (CRH)Hormona liberadora de corticotropina (CRH)

H I P O T Á L A M O

S I S T E M A

D E

R E S P U E S TA

A L

E S T R É S