Crisis de angustiaCrisis de angustia(ataques de pánico)(ataques de pánico)

Eduardo Soler PonsEduardo Soler PonsH. De SaguntoH. De Sagunto

14 Febrero 200814 Febrero 2008

Introducción. AnsiedadIntroducción. Ansiedad

•• La más común y universal de las emociones.La más común y universal de las emociones.

•• Reacción de tensión sin causa aparente, másReacción de tensión sin causa aparente, másdifusa y menos focalizada que los miedos y lasdifusa y menos focalizada que los miedos y lasfobias.fobias.fobias.fobias.

•• La reacción emocional ante un peligro oLa reacción emocional ante un peligro oamenaza se manifiesta mediante un conjuntoamenaza se manifiesta mediante un conjuntode respuestas tanto fisiológicas comode respuestas tanto fisiológicas comocognitivas y conductuales.cognitivas y conductuales.

•• Numerosos sinónimos: nerviosismo, inquietud,Numerosos sinónimos: nerviosismo, inquietud,tensión, angustia, miedo, inseguridad.tensión, angustia, miedo, inseguridad.

•• MIEDOMIEDO

–– Respuesta emocionalRespuesta emocional normalnormal ante situaciones que implicanante situaciones que implicanpeligro para el sujeto.peligro para el sujeto.

–– Diferenciada ante un objeto o situación específica.Diferenciada ante un objeto o situación específica.

–– Fenómeno evolutivo y transitorio.Fenómeno evolutivo y transitorio.

•• FOBIAFOBIA•• FOBIAFOBIA

–– Es una forma especial de miedo y reacciónEs una forma especial de miedo y reacción desproporcionadadesproporcionada,,irracional, fuera de control voluntario del sujeto. Implicairracional, fuera de control voluntario del sujeto. Implicarespuestas de evitación de la situación u objeto fobizado y esrespuestas de evitación de la situación u objeto fobizado y espersistente en el tiempo.persistente en el tiempo.

ANSIEDAD NORMALANSIEDAD NORMAL ANSIEDADANSIEDADPATOLÓGICAPATOLÓGICA

CARACTERÍSTICASCARACTERÍSTICASGENERALESGENERALES

Episodios pocoEpisodios pocofrecuentes.frecuentes.

Intensidad leve oIntensidad leve omedia.media.

Duración limitada.Duración limitada.

Episodios repetidos.Episodios repetidos.

Intensidad alta.Intensidad alta.

Duración prolongada.Duración prolongada.

Duración limitada.Duración limitada.

SITUACIÓN OSITUACIÓN OESTÍMULOESTÍMULOESTRESANTEESTRESANTE

Reacción esperable yReacción esperable ycomún.común.

ReacciónReaccióndesproporcionada.desproporcionada.

GRADO DEGRADO DESUFRIMIENTOSUFRIMIENTO

Limitado y transitorio.Limitado y transitorio. Alto y duradero.Alto y duradero.

GRADO DEGRADO DEINTERFERENCIA ENINTERFERENCIA ENLA VIDA COTIDIANALA VIDA COTIDIANA

Ausente o ligero.Ausente o ligero. Profundo.Profundo.

•• Clasificación angustia:Clasificación angustia:–– NormalNormal (existencial, reactiva. = miedo)(existencial, reactiva. = miedo)

–– PatológicaPatológica::•• Primaria:Primaria:•• Primaria:Primaria:

–– Reactiva (reacción neurótica de angustia).Reactiva (reacción neurótica de angustia).

–– Nuclear (trastornos de angustia):Nuclear (trastornos de angustia):

crisis de angustia.crisis de angustia.

ansiedad generalizada.ansiedad generalizada.

•• Secundaria (depresión, psicosis, neurosisSecundaria (depresión, psicosis, neurosisobsesivas, enfermedades orgánicas, etc.)obsesivas, enfermedades orgánicas, etc.)

Respuestas de ansiedad.Respuestas de ansiedad.

•• Reacciones defensivas e instantáneas ante el peligro. Son adaptativasReacciones defensivas e instantáneas ante el peligro. Son adaptativaspara la especie humana (función protectora de los seres humanos).para la especie humana (función protectora de los seres humanos).

•• Durante miles de años, infinidad de peligros; para preservar laDurante miles de años, infinidad de peligros; para preservar laintegridad del sujeto:integridad del sujeto: HUIDA O LUCHAHUIDA O LUCHA..

•• Los mecanismos que preparan para la huida o la lucha (respuestas deLos mecanismos que preparan para la huida o la lucha (respuestas de•• Los mecanismos que preparan para la huida o la lucha (respuestas deLos mecanismos que preparan para la huida o la lucha (respuestas deansiedad) han cumplido un eficaz papel a lo largo de los tiempos.ansiedad) han cumplido un eficaz papel a lo largo de los tiempos.

•• Cambio de losCambio de los AGENTES ESTRESANTESAGENTES ESTRESANTES: el ser humano ya no tiene que: el ser humano ya no tiene queenfrentarse con animales que corren detrás de él para convertirlo en suenfrentarse con animales que corren detrás de él para convertirlo en sucena, pero han aparecido otros muchos agentes estresantes, haciendocena, pero han aparecido otros muchos agentes estresantes, haciendoque el fantasma del peligro le aceche detrás de cualquier situaciónque el fantasma del peligro le aceche detrás de cualquier situacióninofensiva.inofensiva.

•• "En el caso de los trastornos de ansiedad, la respuesta de miedo"En el caso de los trastornos de ansiedad, la respuesta de miedofunciona como unfunciona como un dispositivo antirrobo defectuoso,dispositivo antirrobo defectuoso, que se activaque se activay previene de un peligro inexistente. Precisamente el ser humanoy previene de un peligro inexistente. Precisamente el ser humanoactual está abocado a abordar el fascinante problema de comoactual está abocado a abordar el fascinante problema de comocontrolar los aspectos perjudiciales de las respuestas de miedocontrolar los aspectos perjudiciales de las respuestas de miedo(que se pueden manifestar psicopatológicamente en forma de(que se pueden manifestar psicopatológicamente en forma detrastornos fóbicos y de ansiedad) conservando, sin embargo sustrastornos fóbicos y de ansiedad) conservando, sin embargo susbeneficios protectores".beneficios protectores".

Enrique EcheburúaEnrique EcheburúaEnrique EcheburúaEnrique EcheburúaCatedrático de Terapia de Conducta del País VascoCatedrático de Terapia de Conducta del País Vasco

(prólogo de Avances para el Tratamiento Psicológico(prólogo de Avances para el Tratamiento Psicológicode los Trastornos de Ansiedad PIRÁMIDE 96)de los Trastornos de Ansiedad PIRÁMIDE 96)

CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDADCLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD(D.S.M. IV)(D.S.M. IV)

•• TRASTORNO DE ANGUSTIA SIN AGORAFOBIATRASTORNOTRASTORNO DE ANGUSTIA SIN AGORAFOBIATRASTORNODE ANGUSTIA CON AGORAFOBIADE ANGUSTIA CON AGORAFOBIA

•• AGORAFOBIAFOBIA ESPECÍFICAAGORAFOBIAFOBIA ESPECÍFICA•• FOBIA SOCIALFOBIA SOCIAL•• TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICOTRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO•• TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVOTRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO•• TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVOTRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO•• TRASTORNO POR ESTRÉS AGUDOTRASTORNO POR ESTRÉS AGUDO•• TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADOTRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADO•• TRASTORNO POR ANSIEDAD DEBIDO A ENFERMEDADTRASTORNO POR ANSIEDAD DEBIDO A ENFERMEDAD

MÉDICAMÉDICA•• TRASTORNO POR ANSIEDAD INDUCIDO POR SUSTANCIASTRASTORNO POR ANSIEDAD INDUCIDO POR SUSTANCIAS•• TRASTORNO DE ANSIEDAD NO ESPECIFICADOTRASTORNO DE ANSIEDAD NO ESPECIFICADO

Tasas de prevalenciaTasas de prevalencia

TIPO DE TRASTORNOTIPO DE TRASTORNO PORCENTAJE POBLACIÓNPORCENTAJE POBLACIÓN

TRASTORNO DE PÁNICO SINTRASTORNO DE PÁNICO SINAGORAFOBIAAGORAFOBIA

0,8 %0,8 % -- 1 %1 %

TRASTORNO DE PÁNICO CONTRASTORNO DE PÁNICO CONAGORAFOBIAAGORAFOBIA

1,2 %1,2 % -- 3,8 %3,8 %

FOBIAS ESPECÍFICASFOBIAS ESPECÍFICAS 4,1 %4,1 % -- 7,7 %7,7 %FOBIAS ESPECÍFICASFOBIAS ESPECÍFICAS 4,1 %4,1 % -- 7,7 %7,7 %

FOBIA SOCIALFOBIA SOCIAL 1,7 %1,7 % -- 2 %2 %

TRASTORNO OBSESIVOTRASTORNO OBSESIVOCOMPULSIVO (T.O.C.)COMPULSIVO (T.O.C.)

1,6 %1,6 % -- 2,5 %2,5 %

TRASTORNO DE ANSIEDADTRASTORNO DE ANSIEDADGENERALIZADA (T.A.G.)GENERALIZADA (T.A.G.)

6,4 %6,4 % -- 7,6 %7,6 %

TRASTORNO DE ESTRÉSTRASTORNO DE ESTRÉSPOSTRAUMÁTICOPOSTRAUMÁTICO

1 %1 %

DIFERENCIACIÓN DE LOS TRASTORNOS POR ANSIEDAD.DIFERENCIACIÓN DE LOS TRASTORNOS POR ANSIEDAD.1.1. Rasgos característicos:Rasgos característicos: síntomas de ansiedad y conductas desíntomas de ansiedad y conductas de

evitación.evitación.2.2. Rasgos específicos:Rasgos específicos:

–– TRASTORNO PORTRASTORNO POR ANGUSTIA Y TRASTORNO POR ANSIEDADANGUSTIA Y TRASTORNO POR ANSIEDADGENERALIZADAGENERALIZADA: ansiedad síntoma predominante.: ansiedad síntoma predominante.

–– TRASTORNO POR ANGUSTIA CON AGORAFOBIATRASTORNO POR ANGUSTIA CON AGORAFOBIA: conducta de: conducta deevitación.evitación.

–– TRASTORNOS FÓBICOSTRASTORNOS FÓBICOS: la ansiedad aparece cuando el sujeto: la ansiedad aparece cuando el sujetose enfrenta con el objeto o situación temidos.se enfrenta con el objeto o situación temidos.

–– En elEn el TRASTORNO OBSESIVOTRASTORNO OBSESIVO--COMPULSIVOCOMPULSIVO la ansiedad sela ansiedad se–– En elEn el TRASTORNO OBSESIVOTRASTORNO OBSESIVO--COMPULSIVOCOMPULSIVO la ansiedad sela ansiedad sehace patente cuando el individuo intenta resistir las obsesiones ohace patente cuando el individuo intenta resistir las obsesiones olas compulsiones.las compulsiones.

–– La conducta de evitación casi siempre está presente en losLa conducta de evitación casi siempre está presente en lostrastornos fóbicos y con frecuencia en los obsesivostrastornos fóbicos y con frecuencia en los obsesivos--compulsivos.compulsivos.

–– En elEn el TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICOTRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO el síntomael síntomapredominante es la reexperiencia de un trauma, aunque sonpredominante es la reexperiencia de un trauma, aunque sonfrecuentes la ansiedad o la conducta de evitación.frecuentes la ansiedad o la conducta de evitación.

–– La ansiedad producida por la separación de figuras paternales esLa ansiedad producida por la separación de figuras paternales esuna forma de reacción fóbica, siendo clasificada comouna forma de reacción fóbica, siendo clasificada comoTRASTORNO POR ANGUSTIA DE SEPARACIÓNTRASTORNO POR ANGUSTIA DE SEPARACIÓN..

Crisis de angustia (ataques de pánico)Crisis de angustia (ataques de pánico)

•• Son episodios súbitos, de aparición diurna o nocturna, caracterizadosSon episodios súbitos, de aparición diurna o nocturna, caracterizadospor una descarga neurovegetativa, intenso agobio moral, frecuentepor una descarga neurovegetativa, intenso agobio moral, frecuentevivencia de muerte, ansiedad y eventualmente inquietud psicomotriz,vivencia de muerte, ansiedad y eventualmente inquietud psicomotriz,cuya duración no sobrepasa los 15cuya duración no sobrepasa los 15--30 minutos.30 minutos.

•• Suele comenzar entre la secunda y la tercera década de la vida, aunqueSuele comenzar entre la secunda y la tercera década de la vida, aunquepuede presentarse en personas de cualquier edad, incluso en niños.puede presentarse en personas de cualquier edad, incluso en niños.puede presentarse en personas de cualquier edad, incluso en niños.puede presentarse en personas de cualquier edad, incluso en niños.

•• Es dos a tres veces más frecuente en mujeres que en hombres.Es dos a tres veces más frecuente en mujeres que en hombres.

•• Afecta con mayor frecuencias a personas que también padecen otrasAfecta con mayor frecuencias a personas que también padecen otrasenfermedades del ánimo como depresión o bipolaridad, y otrosenfermedades del ánimo como depresión o bipolaridad, y otrostrastornos por ansiedad, como ansiedad generalizada, ansiedad social ytrastornos por ansiedad, como ansiedad generalizada, ansiedad social yestrés post traumático.estrés post traumático.

SíntomasSíntomas

Diagnóstico (DSMDiagnóstico (DSM--IVIV--TR de 2000)TR de 2000)

•• Deben presentarse, como mínimo, 4 de losDeben presentarse, como mínimo, 4 de lossiguientes síntomas:siguientes síntomas:

–– Palpitaciones, sacudidas del corazón o elevación dePalpitaciones, sacudidas del corazón o elevación dela FC.la FC.la FC.la FC.

–– Sudoración.Sudoración.

–– Temblores o sacudidas.Temblores o sacudidas.

–– Sensación de ahogo o falta de aliento.Sensación de ahogo o falta de aliento.

–– Sensación de atragantarse.Sensación de atragantarse.

–– Opresión o malestar torácico.Opresión o malestar torácico.

Diagnóstico (DSMDiagnóstico (DSM--IVIV--TR de 2000)TR de 2000)

–– Náuseas o molestias abdominales.Náuseas o molestias abdominales.

–– Inestabilidad, mareo o desmayo.Inestabilidad, mareo o desmayo.

–– Desrealización (sensación de irrealidad) oDesrealización (sensación de irrealidad) odespersonalización (estar separado de unodespersonalización (estar separado de unodespersonalización (estar separado de unodespersonalización (estar separado de unomismo).mismo).

–– Miedo a perder el control o volverse loco.Miedo a perder el control o volverse loco.

–– Miedo a morir.Miedo a morir.

–– Parestesias.Parestesias.

–– Escalofríos o sofocaciones.Escalofríos o sofocaciones.

•• Pueden precederse de: enfermedades médicasPueden precederse de: enfermedades médicasirrelevantes, accidentes u operaciones, alteracionesirrelevantes, accidentes u operaciones, alteracionestiroideas, posparto inmediato, consumo de marihuana,tiroideas, posparto inmediato, consumo de marihuana,cocaína o anfetaminas, ingesta excesiva de café,cocaína o anfetaminas, ingesta excesiva de café,abstención de tabaco u otros tóxicos, deprivación deabstención de tabaco u otros tóxicos, deprivación desueño, ejercicio físico y pérdidas parentales.sueño, ejercicio físico y pérdidas parentales.sueño, ejercicio físico y pérdidas parentales.sueño, ejercicio físico y pérdidas parentales.

•• Es esencial para el diagnóstico que las crisis, comoEs esencial para el diagnóstico que las crisis, comomínimo al principio, seanmínimo al principio, sean espontáneasespontáneas, aunque luego, aunque luegopuedan ser facilitadas por cierta situaciones, lo cualpuedan ser facilitadas por cierta situaciones, lo cualfacilita el diagnóstico diferencial con las fobiasfacilita el diagnóstico diferencial con las fobiasespecíficas.específicas.

Frecuencia de síntomas durante la crisisFrecuencia de síntomas durante la crisisde angustia (N=60) Díez y cols. 1990de angustia (N=60) Díez y cols. 1990

SíntomaSíntoma Porcentaje (%)Porcentaje (%)

Palpitaciones o taquicardiaPalpitaciones o taquicardia 8080

Disnea o sensación de ahogoDisnea o sensación de ahogo 7070

Miedo a la muerteMiedo a la muerte 6565

Mareo o sensación deMareo o sensación deinestabilidadinestabilidad

5555inestabilidadinestabilidad

Temblor o sacudidas muscularesTemblor o sacudidas musculares 53.353.3

SudoraciónSudoración 53.353.3

Algias o molestias precordialesAlgias o molestias precordiales 4545

Oleadas de frío o calorOleadas de frío o calor 43.343.3

Náuseas y molestias abdominalesNáuseas y molestias abdominales 4040

Debilidad muscularDebilidad muscular 4040

Frecuencia de síntomas durante la crisisFrecuencia de síntomas durante la crisisde angustia (N=60) Díez y cols. 1990de angustia (N=60) Díez y cols. 1990

SíntomaSíntoma Porcentaje (%)Porcentaje (%)

ParestesiasParestesias 3535

Miedo a volverse loco o perder elMiedo a volverse loco o perder elcontrolcontrol

31.731.7

Inquietud psicomotoraInquietud psicomotora 3030

Despersonalización oDespersonalización o 28.328.3Despersonalización oDespersonalización odesrealizacióndesrealización

28.328.3

SofocaciónSofocación 26.726.7

Sequedad de bocaSequedad de boca 21.721.7

CefaleasCefaleas 1515

•• Durante las primeras crisis el pacienteDurante las primeras crisis el pacienteacude a los servicios de urgencias, dondeacude a los servicios de urgencias, dondese le realizan múltiples EC, con resultadose le realizan múltiples EC, con resultadonegativo.negativo.

•• El diagnóstico precoz y la orientaciónEl diagnóstico precoz y la orientaciónterapéutica oportuna son fundamentalesterapéutica oportuna son fundamentalesterapéutica oportuna son fundamentalesterapéutica oportuna son fundamentalespara evitar el empeoramiento del cuadropara evitar el empeoramiento del cuadrohacia el síndrome agorafóbico:hacia el síndrome agorafóbico:

Crisis de angustiaAnsiedad

anticipatoria

Conductas deEvitación –Agorafobia.

Diagnóstico diferencial.Diagnóstico diferencial.

•• 1)1) Trastornos orgánicos:Trastornos orgánicos:–– Hipertiroidismo: temblor fino, palmas calientes y rosadas, laHipertiroidismo: temblor fino, palmas calientes y rosadas, la

taquicardia no desaparece en reposo.taquicardia no desaparece en reposo.–– Taquicardia paroxística supraventricular: FC normalmenteTaquicardia paroxística supraventricular: FC normalmente

más elevadas.más elevadas.–– Feocromocitoma: aumento de la TA. Ausencia de “angustia”.Feocromocitoma: aumento de la TA. Ausencia de “angustia”.–– Feocromocitoma: aumento de la TA. Ausencia de “angustia”.Feocromocitoma: aumento de la TA. Ausencia de “angustia”.–– Crisis hipoglucémicas.Crisis hipoglucémicas.–– Crisis comiciales parciales complejas.Crisis comiciales parciales complejas.–– Prolapso de la válvula mitral.Prolapso de la válvula mitral.–– Patología respiratoria. La disnea es sofocante, pero noPatología respiratoria. La disnea es sofocante, pero no

entrecortada como en el ansioso.entrecortada como en el ansioso.–– Síndrome vertiginoso. Suelen presentar tensionesSíndrome vertiginoso. Suelen presentar tensiones

anticipatorias y trastornos del pánico asociados un 30%.anticipatorias y trastornos del pánico asociados un 30%.

2) Trastornos psíquicos.2) Trastornos psíquicos.

•• Estados depresivos:Estados depresivos:–– Motivo más frecuente de error diagnóstico. ClínicaMotivo más frecuente de error diagnóstico. Clínica

a menudo solapada.a menudo solapada.

–– Síntomas depresivos: tristeza grave y persistente,Síntomas depresivos: tristeza grave y persistente,pérdida de interés, variaciones diurnas del humor,pérdida de interés, variaciones diurnas del humor,

–– Síntomas depresivos: tristeza grave y persistente,Síntomas depresivos: tristeza grave y persistente,pérdida de interés, variaciones diurnas del humor,pérdida de interés, variaciones diurnas del humor,despertar precoz, tendencias suicidas, inhibición edespertar precoz, tendencias suicidas, inhibición eideas deliroides. MEJOR PRONÓSTICO.ideas deliroides. MEJOR PRONÓSTICO.

–– Síndrome de angustia: tensión grave y persistente,Síndrome de angustia: tensión grave y persistente,crisis de angustia, agorafobia marcada,crisis de angustia, agorafobia marcada,despersonalización, desrealización y crisis dedespersonalización, desrealización y crisis demareos.mareos.

•• Fobias:Fobias:–– No suele haber problemas en el DD, aunque:No suele haber problemas en el DD, aunque:

•• En las fobias sociales y las específicas puede aparecer unEn las fobias sociales y las específicas puede aparecer unintenso estado de ansiedad frente al estímulo fóbico.intenso estado de ansiedad frente al estímulo fóbico.

•• Algunas crisis de angustia, aunque al ppio son espontáneas,Algunas crisis de angustia, aunque al ppio son espontáneas,•• Algunas crisis de angustia, aunque al ppio son espontáneas,Algunas crisis de angustia, aunque al ppio son espontáneas,pueden ser facilitadas por determinadas situaciones comopueden ser facilitadas por determinadas situaciones comoconducción, aglomeraciones, metro, etc.conducción, aglomeraciones, metro, etc.

–– En las fobias la ansiedad es menos intensa, seEn las fobias la ansiedad es menos intensa, sepresenta frente a estímulos bien delimitados, depresenta frente a estímulos bien delimitados, deforma progresiva conforme se aproxima el estímuloforma progresiva conforme se aproxima el estímuloy cede con las conductas de evitación.y cede con las conductas de evitación.

•• Histeria de conversión.Histeria de conversión.

–– Prevalencia de los síntomas físicos frente a losPrevalencia de los síntomas físicos frente a lospsíquicos (somatización).psíquicos (somatización).

–– Niveles discretos de inteligencia y bajo nivelNiveles discretos de inteligencia y bajo nivel–– Niveles discretos de inteligencia y bajo nivelNiveles discretos de inteligencia y bajo nivelsociocultural.sociocultural.

–– Personalidad premórbida, antecedentes dePersonalidad premórbida, antecedentes desintomatología abigarrada y compleja, beneficiosintomatología abigarrada y compleja, beneficiosecundario, variabilidad de los síntomas porsecundario, variabilidad de los síntomas porsugestión, etc.sugestión, etc.

Ansiedad generalizadaAnsiedad generalizada

•• Forma parte de los Ttornos de angustia.Forma parte de los Ttornos de angustia.•• Estado persistente de ansiedad y preocupaciónEstado persistente de ansiedad y preocupación

(>6meses). Curso fluctuante.(>6meses). Curso fluctuante.•• Síntomas:Síntomas:

–– Tensión motora:Tensión motora: temblor inquietud, sobresaltos, tensión ytemblor inquietud, sobresaltos, tensión y–– Tensión motora:Tensión motora: temblor inquietud, sobresaltos, tensión ytemblor inquietud, sobresaltos, tensión yalgias musculares, fatigabilidad.algias musculares, fatigabilidad.

–– Hiperactividad autonómica:Hiperactividad autonómica: palpitaciones, opresión precordial,palpitaciones, opresión precordial,disnea, náuseas, polaquiuria, mareo, sudoración, algiasdisnea, náuseas, polaquiuria, mareo, sudoración, algiasabdominales, manos frías y húmedas, diarrea, dificultad deabdominales, manos frías y húmedas, diarrea, dificultad detragar, sofocos o escalofríos.tragar, sofocos o escalofríos.

–– Expectación aprensiva:Expectación aprensiva: inquietud interna, desasosiego,inquietud interna, desasosiego,vivencias de amenaza, temores difusos, inseguridad,vivencias de amenaza, temores difusos, inseguridad,presentimiento de la nada y de disolución del Yo.presentimiento de la nada y de disolución del Yo.

Ansiedad generalizadaAnsiedad generalizada

–– Vigilancia y alerta:Vigilancia y alerta: nerviosismo, impaciencia, irritabilidad,nerviosismo, impaciencia, irritabilidad,falta de atención y concentración, hipervigilancia, insomnio defalta de atención y concentración, hipervigilancia, insomnio deprimera mitad, mala calidad de sueño, pesadillas.primera mitad, mala calidad de sueño, pesadillas.

•• Con frecuencia se trata de personalidades neuróticas en las queCon frecuencia se trata de personalidades neuróticas en las quela ansiedad es un patrón constante en sus vidas. Con el tiempo,la ansiedad es un patrón constante en sus vidas. Con el tiempo,los síntomas se mitigan o el sujeto aprende a vivir con ellos.los síntomas se mitigan o el sujeto aprende a vivir con ellos.los síntomas se mitigan o el sujeto aprende a vivir con ellos.los síntomas se mitigan o el sujeto aprende a vivir con ellos.

•• Vida limitada existencialmente en todos los planos: laboral,Vida limitada existencialmente en todos los planos: laboral,social, sentimental, etc.social, sentimental, etc.

•• Con el tiempo:Con el tiempo: entente cordialeentente cordiale (beneficios secundarios:(beneficios secundarios:atención, cuidados, dispensas laborales).atención, cuidados, dispensas laborales).

•• Si el cuadro se prolonga: fase crónica. Síntomas anterioresSi el cuadro se prolonga: fase crónica. Síntomas anterioresatenuados, pero se superponen otros: apatía, astenia intensa,atenuados, pero se superponen otros: apatía, astenia intensa,desinterés, pérdida del impulso vital.desinterés, pérdida del impulso vital.

Curso y pronóstico.Curso y pronóstico.

•• Varían en función de:Varían en función de:–– personalidad previa,personalidad previa,–– acontecimientos estresantes,acontecimientos estresantes,–– conflictiva actual,conflictiva actual,–– género,género,–– síntomas subumbrales,síntomas subumbrales,–– síntomas subumbrales,síntomas subumbrales,–– Comorbilidad,Comorbilidad,–– estrategias terapéuticas.estrategias terapéuticas.

•• Tendencia a la cronicidad, con fluctuaciones.Tendencia a la cronicidad, con fluctuaciones.–– Mejorías notables < 40Mejorías notables < 40--45% (Ayuso, 1997).45% (Ayuso, 1997).–– Recuperación completa: 12Recuperación completa: 12--25% (Angst y Vollrath, 1991).25% (Angst y Vollrath, 1991).–– Keller y Baker, 1992: recuperación completa (30%), episodiosKeller y Baker, 1992: recuperación completa (30%), episodios

recurrentes menos graves (50%), y no recuperación (20%).recurrentes menos graves (50%), y no recuperación (20%).

Curso y pronóstico.Curso y pronóstico.

•• El pánico se asocia con agorafobia en un 70% deEl pánico se asocia con agorafobia en un 70% depacientes, y las complicaciones más frecuentes sonpacientes, y las complicaciones más frecuentes sontrastornos depresivos y abuso de tóxicos (st alcohol).trastornos depresivos y abuso de tóxicos (st alcohol).

•• Riesgo de suicidio elevado en relación a la poblaciónRiesgo de suicidio elevado en relación a la poblacióngeneral, pero se asocia a la presencia de depresión,general, pero se asocia a la presencia de depresión,abuso de sustancias y trastornos de personalidad.abuso de sustancias y trastornos de personalidad.general, pero se asocia a la presencia de depresión,general, pero se asocia a la presencia de depresión,abuso de sustancias y trastornos de personalidad.abuso de sustancias y trastornos de personalidad.

•• Índices de mal pronóstico: severidad de los síntomasÍndices de mal pronóstico: severidad de los síntomasbasales, persistencia de los síntomas corporales,basales, persistencia de los síntomas corporales,síntomas al suspender el tratamiento, importantesíntomas al suspender el tratamiento, importanteevitación fóbica, depresión comórbida, trastorno deevitación fóbica, depresión comórbida, trastorno depersonalidad subyacente, inhibición conductual opersonalidad subyacente, inhibición conductual oansiedades infantiles.ansiedades infantiles.

TratamientoTratamiento

•• Trastorno leve o moderado, grado de incapacidad de laTrastorno leve o moderado, grado de incapacidad de lapersona poco marcado: aconsejable sólo un tratamientopersona poco marcado: aconsejable sólo un tratamientopsicológico con terapia cognitivopsicológico con terapia cognitivo--conductual.conductual.

•• Casos más graves: indispensable comenzar con medicación.Casos más graves: indispensable comenzar con medicación.

Tratamiento

Tratamientopsicológico

Psicofármacos

Tratamientopsicológico

+Psicofármacos

Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico

•• A cargo de un psiquiatra, preferentementeA cargo de un psiquiatra, preferentementeespecialista en trastornos de ansiedad.especialista en trastornos de ansiedad.

•• Por un tiempo determinado.Por un tiempo determinado.

•• Dosificación de la medicación en descenso, en laDosificación de la medicación en descenso, en lamedida en que el paciente mejore y este recibiendomedida en que el paciente mejore y este recibiendo

••medida en que el paciente mejore y este recibiendomedida en que el paciente mejore y este recibiendotratamiento psicológico.tratamiento psicológico.

•• Es aconsejable realizar tratamientos muy prolongadosEs aconsejable realizar tratamientos muy prolongados(12(12--24 meses) ya que, de lo contrario, las recaídas son24 meses) ya que, de lo contrario, las recaídas sonfrecuentes.frecuentes.

•• Básicamente se utilizan Benzodiacepinas yBásicamente se utilizan Benzodiacepinas yantidepresivos.antidepresivos.

Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico

FármacoFármaco BenzodiacepinasBenzodiacepinas

ClonazepanClonazepan

ISRSISRS

FluoxetinaFluoxetina

TricíclicosTricíclicos

ClomipraminaClomipramina

Dosis (md/día)Dosis (md/día) 0,50,5 -- 1,51,5 55 55--1010

InicialInicial 1,51,5 2020 37,537,5

TratamientoTratamiento (1,0(1,0 -- 4,0)4,0) (10(10 -- 40)40) (25(25--100)100)

BenzodiacepinasBenzodiacepinas•• Clonazepam (Rivotril) ha desplazado a alprazolam (Trankimazin)Clonazepam (Rivotril) ha desplazado a alprazolam (Trankimazin)

como fármaco de elección, por su farmacocinética. Eficaciacomo fármaco de elección, por su farmacocinética. Eficaciacomparable. Clonazepam puede ser indicado en sólo dos tomascomparable. Clonazepam puede ser indicado en sólo dos tomasdiarias, mientras que alprazolam requiere de 3 a 5 tomas, y suelediarias, mientras que alprazolam requiere de 3 a 5 tomas, y suelepresentarse angustia interdosis.presentarse angustia interdosis.

•• La ventaja de iniciar el tratamiento con una benzodiazepina esLa ventaja de iniciar el tratamiento con una benzodiazepina esconseguir un alivio más inmediato, y poseer un recurso para elconseguir un alivio más inmediato, y poseer un recurso para elconseguir un alivio más inmediato, y poseer un recurso para elconseguir un alivio más inmediato, y poseer un recurso para eltratamiento de las crisis que persistan en las primeras semanastratamiento de las crisis que persistan en las primeras semanasde tratamiento.de tratamiento.

•• Debe considerarse evitar esta familia de fármacos cuandoDebe considerarse evitar esta familia de fármacos cuandoexistan antecedentes de abuso o dependencia.existan antecedentes de abuso o dependencia.

•• Las dosis deben ajustarse individualmente de acuerdo aLas dosis deben ajustarse individualmente de acuerdo atolerancia y respuesta.tolerancia y respuesta.

•• El efecto adverso más común es somnolencia inicial.El efecto adverso más común es somnolencia inicial.

AntidepresivosAntidepresivos

•• Se puede escoger la asociación con fármacosSe puede escoger la asociación con fármacosde la familia de losde la familia de los inhibidores selectivos deinhibidores selectivos deserotoninaserotonina (se ejemplifican dosis para(se ejemplifican dosis parafluoxetina (Prozac)), o bien, unfluoxetina (Prozac)), o bien, un tricíclicotricíclico,,entre los cuales clomipramina (anafranil) enentre los cuales clomipramina (anafranil) enfluoxetina (Prozac)), o bien, unfluoxetina (Prozac)), o bien, un tricíclicotricíclico,,entre los cuales clomipramina (anafranil) enentre los cuales clomipramina (anafranil) enbajas dosis ha demostrado ser el más eficaz.bajas dosis ha demostrado ser el más eficaz.

•• Las dosis iniciales, en ambos casos, deben serLas dosis iniciales, en ambos casos, deben serextremadamente bajas para evitar exacerbarextremadamente bajas para evitar exacerbarlas crisis de pánico luego de las primeraslas crisis de pánico luego de las primerasadministraciones del fármaco.administraciones del fármaco.

AntidepresivosAntidepresivos

•• Efectos adversos más comunes:Efectos adversos más comunes:–– ISRS: gastrointestinales y frenación de la líbido.ISRS: gastrointestinales y frenación de la líbido.–– Clomipramina: aumento de peso y con mayor frecuenciaClomipramina: aumento de peso y con mayor frecuencia

afecta la función sexual.afecta la función sexual.

•• La decisión de tratar a los pacientes con monoterapiaLa decisión de tratar a los pacientes con monoterapiao terapia farmacológica combinada debe decidirseo terapia farmacológica combinada debe decidirse

•• La decisión de tratar a los pacientes con monoterapiaLa decisión de tratar a los pacientes con monoterapiao terapia farmacológica combinada debe decidirseo terapia farmacológica combinada debe decidirsecaso a caso, tomando en consideración antecedentescaso a caso, tomando en consideración antecedentesde la respuesta a los tratamientos previos yde la respuesta a los tratamientos previos ycaracterísticas individuales de la presentación delcaracterísticas individuales de la presentación deltrastorno (por ejemplo comorbilidad con depresión).trastorno (por ejemplo comorbilidad con depresión).Los plazos de tratamiento no deben ser inferiores a 6Los plazos de tratamiento no deben ser inferiores a 6meses, pero por lo general se requiere entre uno y dosmeses, pero por lo general se requiere entre uno y dosaños antes del retiro gradual de los fármacos.años antes del retiro gradual de los fármacos.

Tratamiento psicológico.Tratamiento psicológico.

•• A cargo de un psicólogo, preferentementeA cargo de un psicólogo, preferentementeespecialista en trastornos de ansiedad.especialista en trastornos de ansiedad.

•• LaLa terapia cognitivoterapia cognitivo--conductualconductual es la máses la máseficaz para tratar el pánico.eficaz para tratar el pánico.eficaz para tratar el pánico.eficaz para tratar el pánico.

•• La terapia cognitivoLa terapia cognitivo--conductual, a diferenciaconductual, a diferenciade otras formas de psicoterapia, cuenta conde otras formas de psicoterapia, cuenta conuna base científica, proveniente de launa base científica, proveniente de laPsicología Experimental, de las teorías dePsicología Experimental, de las teorías deAprendizaje y del Procesamiento de laAprendizaje y del Procesamiento de laInformación.Información.

Tratamiento psicológico.Tratamiento psicológico.

•• Las técnicas utilizadas en esta terapia actúan a distintos niveles:Las técnicas utilizadas en esta terapia actúan a distintos niveles:–– fisiológico (cuerpo),fisiológico (cuerpo),–– emocional (sentimientos),emocional (sentimientos),–– cognitivo (pensamientos),cognitivo (pensamientos),–– comportamental (comportamientos).comportamental (comportamientos).

•• Objetivo: enseñar a la persona a construir pensamientos, aObjetivo: enseñar a la persona a construir pensamientos, a•• Objetivo: enseñar a la persona a construir pensamientos, aObjetivo: enseñar a la persona a construir pensamientos, aemocionarse, a comprender y a controlar sus síntomasemocionarse, a comprender y a controlar sus síntomascorporales; formando nuevas secuencias no patológicas,corporales; formando nuevas secuencias no patológicas,incompatibles con el trastorno que padece. El propósito es queincompatibles con el trastorno que padece. El propósito es queestas nuevas formas sean asimiladas como un repertorio deestas nuevas formas sean asimiladas como un repertorio derecursosrecursos disponibles, dentro del conjunto de la personalidad.disponibles, dentro del conjunto de la personalidad.

Tratamiento psicológico.Tratamiento psicológico.

•• Consiste en cinco principios:Consiste en cinco principios:–– Aprendizaje.Aprendizaje. En esta primera etapa, el terapeuta explica laEn esta primera etapa, el terapeuta explica la

enfermedad, le enseña al paciente a identificar los síntomas yenfermedad, le enseña al paciente a identificar los síntomas ypropone el plan de tratamiento.propone el plan de tratamiento.

–– Control.Control. Los pacientes llevan un diario para controlar los ataques deLos pacientes llevan un diario para controlar los ataques depánico y registrar las situaciones que les provocan ansiedad.pánico y registrar las situaciones que les provocan ansiedad.

–– Respiración.Respiración. El terapeuta le enseña al paciente técnicas deEl terapeuta le enseña al paciente técnicas de–– Respiración.Respiración. El terapeuta le enseña al paciente técnicas deEl terapeuta le enseña al paciente técnicas derelajación y respiración para combatir las reacciones físicas alrelajación y respiración para combatir las reacciones físicas alataque de pánico.ataque de pánico.

–– Replantemiento.Replantemiento. El terapeuta ayuda al paciente a cambiar suEl terapeuta ayuda al paciente a cambiar suinterpretación de los síntomas físicos de catastróficos a realistas.interpretación de los síntomas físicos de catastróficos a realistas.

–– ExposiciónExposición.. El terapeuta ayuda al paciente a controlarse enEl terapeuta ayuda al paciente a controlarse ensituaciones que provoquen ataques de pánico. Este proceso se llevasituaciones que provoquen ataques de pánico. Este proceso se llevacabo gradualmente.cabo gradualmente.

¡¡MUCHÍSIMAS GRACIAS!!¡¡MUCHÍSIMAS GRACIAS!!

FINFIN