angioplastia

Asociación Civil de Enfermeros y Técnicos Intervencionistas de Argentina

A.C.E.T.I.A

Hospital Rivadavia-Aula Magna-

Buenos Aires / Argentina

Jefe Técnico Dpto. Cardiología Intervencionista: Alberto Zichert Fundación Favaloro/de los Arcos Sanatorio

“AngioplastiaCoronaria”

Cardioangiología IntervencionistaMódulo:

CoronariografíaEvidencia:

Coronariografía

Coronariografía

Coronariografía

“ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL

CORONARIA”

Jefe Tecnico: Alberto ZichertDpto. Cardioangiologia Intervencionista

- Fundacion Favaloro / de los Arcos Sanatorio

“PROCEDIMIENTO TERAPEUTICO”

HECHOHISTÓRICO

1977 - SEPTIEMBRE - 1977

27

1 3

5

2

4 6 87 109

1411 12 13 1715

2019 2321 22

25

24

26

18

16

28 29 3016

A. Gruentzig:

“Realiza con éxito la primer

Angioplastia Coronaria

en un ser humano vivo”.

J.Palmaz:

“Diseña la primer endoprotesis

arterial articulada por vía

percutánea.” - STENT-

ANATOMIA ARTERIAL

ANATOMIA ARTERIAL

La pared arterial está compuesta por tres Túnicas:

Luz Arterial

TÚNICA ÍNTIMA

TÚNICA MEDIA

TÚNICA ADVENTICIA

Epitelio

ATEROESCLEROSIS

Crece hacia la luz del mismo

formándose así, la lesión

obstructiva que disminuirá

el flujo sanguíneo a través

de dicho vaso.

La placa de ateroma, comienza a depositarse

lentamente en la pared del vaso - Túnica Media -

GLOSARIO:

• PLACA DE ATEROMA:- DEPÓSITOS DE SUSTANCIAS - (grasas, colesterol,productos de desecho de las células, calcio y fibrina)

• ATEROSCLEROSIS:- Es un tipo de arteriosclerosis causada por

la acumulación de placas de -ateroma- en el revestimiento interno de una arteria.

• ARTERIOSCLEROSIS:- Engrosamiento o endurecimiento de las arterias.

ESTENOSIS

Podemos definir como estenosis:

Al grado de estrechamiento, o disminuciónde la luz interior, que sufre un vaso arterial.

ESTENOSIS SIGNIFICATIVA

El diámetro luminal mínimo es el determinante

primario del impacto hemodinámico

de una lesión

DLM

• EXPERIENCIA CLINICA

• 50 % DE ESTENOSIS

• 75 % DE ESTENOSIS

• 90 % DE ESTENOSIS

ESTENOSIS SIGNIFICATIVA

/ ASINTOMATICO -

/ ANGINA -

/ ANGINA de REPOSO -

• Ausentes: 0 – 9 %

• Leves: 10 – 39 %

• Moderadas: 40 – 69 %

• Severas: 70 – 94 %

• Criticas: 95 – 99 %

• Tronco de coronaria izquierda:

– Severa: 50 – 80 %

– Critica: 95 – 99 %

SEVERIDAD DE LAS LESIONES

0 a 9% Ausente

10 a 39% Leve

40 a 69% Moderada

70 a 94% Severa

95a 99% Crítica

• Anular: 0.5 cm.

•Localizada: 0.5 – 1 cm.

•Segmentaria: > 1 cm y 2 cm

•Extensa: 2 cm o más.

EXTENSION DE LAS LESIONES

0.5 cm

Anular

0.5-1 cm

Localizada

> 1 cm y 2 cm

Segmentaria

2 cm o más.

Extensa

• Concéntricas:

–Cuando el lúmen de la arteria a nivel de la obstrucción no se aparta del centro de la arteria en dos proyecciones perpendiculares.

• Excéntricas:

–Se aparta del centro de la arteria en 1 o 2

proyecciones perpendiculares.

TIPOS DE LESIONES

-TIPOS DE PLACAS-

LATERAL OBL.DER.

Excéntricas:Concéntricas:

• Leve:

–Pequeños signos de depósitos de calcio

• Moderada:

–Calcificación severa sin invasión del lumen

• Grosera:

–Calcificación muy importante de las paredes, que se extiende hacia el lumen de la arteria y que resulta en una imagen de igual o mayor densidad que el hueso.

Calcificación de las lesiones

5780•Grosera:

• Tamaño:

–Se refiere a la extensión del área en riesgo

–Grande, Mediano, Pequeño

• Calibre:

–Diámetro de la arteria en comparación con un catéter 8 French (2.5 mm)

–Grande, Mediano, pequeño: acorde a si es mayor, igual o menor que el 8 French.

• Enfermedad:

–Leve, moderada, severa o no se visualiza.

Lecho distal

• FLUJO TIMI

• BLUSH MIOCARDICO

TIMI: 0 TIMI: 1

TIMI: 2 TIMI: 3

BLUSH MIOCARDICO

VALORACIÓN DE LA PERFUSIÓN MIOCARDICA

LESIÓN RESIDUAL / DISECCION.

FLUJO TIMI 3.

PERFUSIÓN MIOCARDICA.

“ BLUSH MIOCARDICO ”

RESOLUCIÓN DEL SEG. ST.

•

•

•

•

Mortalidad Hospitalaria de acuerdo al Flujo

Flujo TIMI 3 3.7 %

Flujo TIMI 2 6.6 % p= .0003

Flujo TIMI 0 -1 9.2 % p= .0001

Clasificación de las lesiones

según la

Task Force de la ACC-AHA.

(Modificada por S. ELLIS)

• (Alto éxito (92%) / Riesgo bajo (2%)

–Anular / Localizadas < 10 mm long.

–Concéntricas

–Segmento Proximal Accesible

–Superficie Regular

–Calcificación leve o ausente

–No Ostial, ni bifurcación

–Ausencia de Trombo

Lesiones Tipo A

Tipo A:

Tipo A:

• (Éxito (76%) y Riesgo (10%) Moderado)–B1: debe poseer una de las siguientes características

–B2: Tienen dos o más características

–Excéntricas

–Segmentarias 1 a 2 cm.

–Moderada tortuosidad proximal

–Moderada angulación 45 - 90 °

–Superficie irregular

–Moderada calcificación

–Obstrucción total < 3 meses

–Bifurcación

–Ostial

–Trombos presentes

Lesiones tipo B

Tipo B1:

TIPO B1Tipo B1:

Tipo B2:

• (Bajo éxito (21%) / Riesgo (71%) alto )

–Extensa > 2 cm.

–Excesiva tortuosidad proximal

–Severa angulación > 90 °

–Obstrucción total > 3 meses

–Lesión en bifurcación que es imposible proteger la rama lateral

–Puente venoso con lesiones crónicas difusas.

Lesiones tipo C

Tipo C

Tipo C

MATERIALESPARA

ANGIOPLASTIA

- INTRODUCTOR-

French:

-5 Fr-6Fr-7Fr-8Fr

- CATETERES GUIA -

French:

-5 Fr-6Fr-7Fr-8Fr-

Curvas:

JR / JL / XB / AL

- CUERDAS Guías -

Diámetro:

-0.014” / 0.09” (Rotablator)

* Puntas.

* Cuerpo.

- BALON -

Diámetro: - 1.5 a 5.0 -

-Sistema:• Monorial.• Over de wire.

- OTROS -

ANGIOPLASTIA

CORONARIA

“Acto no quirúrgico, mediante el cual -Por via percutánea y medios

mecánicos-Se logra un aumento de la luz

vascular de una arteria previamente estenosada o disminuida

en su calibre....”

ANGIOPLASTIA CORONARIA TRANSLUMINAL PERCUTÁNEA

-PTCA-

-El balón actúa por efecto “Dotter ” o de aplastamiento

comprimiendo la placa contra la pared del vaso,

produciendo así un resquebrajamiento y

redistribución de la misma.

ESTIRAMIENTO DE LA PARED VASCULAR SIN

COMPRESION DE LA PLACA.

MECANISMOS

Se han postulado al menos CUATRO mecanismos responsables de la mejoría en el flujo vascular que genera la angioplastia con balón.

COMPRESION DE LA PLACA DE ATEROMA.

FRACTURA DE LA PLACA.

ESTIRAMIENTO DE LA PARED LIBRE DE LA PLACA.

EN LOS AÑOS ´80

LA TASA DE EXITO SE

UBICABA ENTRE EL

30 - 40 %

“Angioplastia

Coronaria”

1- Se coloca el catéter guía adecuado y a través delmismo se realizan las angiografías evidenciando

la lesión.

2- Se cruza la lesión con una cuerda 0.014” alojándola en el lecho distal de la

arteria coronaria.

3- Se monta un catéter balón sobre la cuerda 0.014” y se lo progresa hasta la zona de placa para

pre dilatar.

4- Con test angiográfico se controla la zona dilataday se progresa el sistema – Balón/Stent.

5- En posición el sistema, se insufla el balón implantando así el stent.

6- Implantado el stent se realizan angiografíasde control para dar por finalizado el procedimiento.

Angiografía Previa

Angiografía Final

LA TASA DE ÉXITO SE

UBICABA ENTRE EL

40 y 60%

EN LOS AÑOS ´90

CORONARIA DERECHA –PRE ATC-

IMAGEN - PRE ATC -

RESULTADO FINAL

• Confirma la expansión del stent

• Visualiza los objetos cercanos sin contraste

NUEVOS SISTEMAS

“ NUEVAS TECNICAS ”

• ATEROTOMO

DE

SIMPSON

- NUEVOS SISTEMAS - NUEVAS TECNICAS -

• ROTABLATOR

• TROMBO

ASPIRACION

• LASER-Frio / Caliente-

• CUTTING BALLON

• CRIO BALON

- NUEVOS SISTEMAS - NUEVAS TECNICAS -

• ROTA-ASPIRACION

• BRAQUITERAPIA

- NUEVOS SISTEMAS - NUEVAS TECNICAS -

• STENT

Aterectomía Direccional -Simpsom-

Aterectomía Rotacional -Rotablator-

-Cutting Ballon-

Balon 3.0 x 20mm a 20 atm.

Balon 2.5 x 20mm a 18 atm

CUTTING BALLON 3.0x 10mm - INSUFLADO a 6 atm

TEST CONTROL SIN DISPOSITIVO

-Stent-

Charles Stent - 1845/1901

• Stent: Dispositivo de ecoframiento para contener algo dentro

de ciertos límites (To Stint).

STENT- CARACTERISTICAS -

•Fuerza radial.

• Trackability.

• Flexibilidad.

• Bajo perfil cuando está plegado.

• Radio-opacidad.

• Covertura circunsferencial(scafolding).

• Tromboresistencia.

• Biocompatibilidad.

• Bajo porcentaje de Metal.

CARACTERÍSTICAS QUE SE REQUIERE DE UN STENT

Primer Generación de Stents:

1° utilizado en experiencia clínica

Clasificación de los Stents:

TUBULARES:

- Tubo metálico cortado con Láser-

A Favor:

• Disminuyen la Reestenosis (Benestent I-II, STRESS I-II, MUSIC, etc.).

• Implante preciso, Fuerza Radial, Encoframiento, Acceso a Ramas.

• Disponibilidad de NO Montados.

En Contra:

• Alto perfil y rigidez (modelos antiguos).

Stents Tubulares. Palmaz-Schatz.

Palmaz-Schatz (J&J)

Crown (Palmaz-Schatz.J&J)

Benestent I-II

STRESS I-II

MUSIC

ARTS

Sin Articulación

Mayor Flexibilidad

Mejor Acceso a Ramas

Clasificación de los Stents:

COILS:

-Espiral conformado por una guía metálicaplegada.-

A Favor:

• Primero aprobados por la FDA.

• Flexibles.

• Acceso a Ramas.

En Contra:• Menor encoframiento de la placa.

• Menor Fuerza Radial

• Mayor Flexibilidad que los Tubulares Originales.

• Posibilidad de Deformación de la Malla.

• Mayor Reestenosis que los Tubulares.

Stents Coil.

GR I

Crossflex

1° Aprobado por la FDA

BxVelocity

V-Flex.

diVisyo

Stent Graft.

JOSTENT

Coronary stent graft

Otros.... CARBOSTENT

Stent Bifurcado.

LA TASA DE ÉXITO SE

UBICABA ENTRE EL

60 Y 70%

EN LOS AÑOS ´00

- REESTENOSIS -

...Después de dos décadas de adelantos tecnológicos, la restenosis sigue siendo el

talón de Aquiles de la angioplastia...

Año 2000

La restenosis es un proceso complejo causado por exagerado crecimiento endotelial en respuesta a la lesión vascular producida

después de la angioplastia..

Restenosis: El problema

-La restenosis intra- stentes un trastorno proliferativo-

Restenosis

Definición :

Clínica : Necesario revascularizar la lesión

Angiográfica: > 50 % diámetro estenosis a los 6 meses de angioplastia

D.E.S.

AÑO 2002

LA TASA DE RESTENOSIS

SE UBICA EN UN DÍGITO

Es la solución hoy.....????