aneurismas

Aneurismas Abdominales Definición

Galeno: “ Cuando las arterias se agrandan, esta enfermedad se llama aneurisma”

Para la SICV: “una dilatación permanente y localizada de una arteria que tiene un aumento de su diametro de un 50%”Se considera aneurisma cuando el

diámetro de la aorta abdominal es mayor de tres centímetros

Fisiopatología

• Los aneurismas arterioescleróticos presentan en su pared una disminución muy importante de elastina y de colágeno.

• Elastina responsable de conservar los vasos en sus dimensiones normales y distensibilidad.

• Colágeno responsable de dar resistencia a la tracción.

Factores de riesgo

• Edad. Mayores de 50 años.

• Sexo. Varones.

• Factores genéticos.

• HTA.

• Tabaquismo.

• Dislipemias.

Historia Natural

• La evolución natural de los aneurismas es hacia el crecimiento y finalmente su rotura.

• Existe variabilidad en el grado de crecimiento. El aneurisma puede permanecer en una fase de reposo y posteriormente entra en la fase de crecimiento.

• Se ha estimado el crecimiento medio de los aneurismas se situa en 0,4 cm al año

Historia Natural

• ¿ Cuando se rompen los aneurismas?• Se rompen los aneurismas de todos los

tamaños, los que son mayores de 5 cm de diámetro presentan un riesgo de rotura muy alto.

• Tasa de rotura en aneurismas menores de 5 cm es de un 1%.

• Tasa de rotura en aneurismas mayores de 5 cm es de un 30%.

Aneurisma Aorta Abdominal Evolución

Crecimiento

Degeneración parietal

Fisuración

Rotura

Aneurisma de Aorta Rota Clínica

• Clínica con carácter de extrema gravedad.

• Dolor abdominal o lumbar intenso.

• Shock hemorrágico.

• Palpación de masa abdominal pulsatil.

Diagnóstico

• Generalmente clínico. La presencia de un síndrome anémico agudo, confirmado por un descenso del hematocrito, junto con la palpación de una masa pulsatil en un paciente con dolor abdominal, nos orientará al diagnóstico de rotura aneurismática

Diagnóstico

• TAC. Mayor resolución diagnóstica. Especificidad del 100%. Sensibilidad del 80%

• Ecografía abdominal. Menor especificidad en esta patología.

• Radiología simple de abdomen. Poca sensibilidad y especificidad.

Indicación Quirúrgica.

• Un paciente con un AAR, una vez diagnosticado, debe llevarse inmediatamente al quirófano. La realización de pruebas complementarias innecesarias, solo provoca una demora en el tratamiento quirúrgico con un aumento de la morbilidad y mortalidad post-operatoria. Solo en los pacientes con una duda diagnóstica y estabilidad tensional, debe realizarse un escáner abdominal para confirmar el diagnostico.

Indicación Quirúrgica Tendencias.

• Intervencionista. Operar todos los aneurismas rotos. Mucha mortalidad, muchas complicaciones, sufrimiento de los pacientes, gasto para la sociedad.

• Selectiva. El equipo quirúrgico valora diferentes factores de riesgo. Mejora las estadísticas, condena a enfermos que podrían haberse operado con pocas posibilidades, pero no nulas de sobrevivencia.

Indicación Quirúrgica.

• Clasificación de Hardman: Edad mayor de 76 años. Perdida de conciencia previa al ingreso. Hemoglobina inferior a 9 gr./dl. Signos de isquemia en el ECG. Creatinina superior a 1,9

• Los pacientes con mas de tres de estas variables presentaban una mortalidad del 100%.

Anestesia.

Gran relevancia del equipo anestésico para conseguir un resultado satisfactorio.

La cirugía y la anestesia se hermanan para la consecución del objetivo.

Alto nivel de exigencia por parte de los profesionales involucrados

Cirugía. Vía de Abordaje

• Laparotomía media supra e infraumbilical. Es la vía de elección, por ser la menos sangrante y la mas rápida. Permite un acceso a las arterias renales y a las iliacas

• Laparotomía transversa. No permite buen acceso a las arterias iliacas.

• Acceso retroperitoneal. Excepcional en esta patología.

Clampaje de la aorta

• Clampaje directo de la aorta abdominal a nivel del cuello del aneurisma. Método ideal. Destreza del cirujano. Los riesgos agravamiento de la hemorragía.

• Clampaje de la aorta torácica descendente. Toracotomía en 7º espacio intercostal para disecar aorta y poner un clamp. Es un método rápido. Inconvenientes del clampaje suprarrenal, y complicaciones respiratorias de la toracotomía.

• Clampaje de la aorta supracelíaca a nivel del hiato. Descrita por Crawford en 1966. Riesgo lesión del esófago.

Colocación de la Prótesis.

• Prótesis Recta de Dacrón si las arterias ilíacas son normales.

• Prótesis bifurcada si las arterias ilíacas son aneurismáticas.