anemia en enfermedad renal cronica

ANEMIA EN ENFERMEDAD RENAL CRONICA

JHONATAN TORO ATARARESIDENTE MEDICINA INTERNAUNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA

INTRODUCCION

26 millones de estadounidenses con ERC

ERC asociada con significante morbilidad y mortalidad

OMS –ANEMIA

Hombres Hb < 13g/dlMujeres Hb < 12g/dl

Blood Reviews 24 (2010) 39–47

INTRODUCCION

Anemia como consecuencia de la ERC

Papel central de la eritropoyetina (EPO)

Controversia grado de corrección de la anemia

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

Presencia de marcadores de enfermedad renal por más de 3 meses:

Alteraciones patológicas, imagenológicas, metabólicas o en el sedimento urinario con o sin disminución de la Tasa de Filtración Glomerular (TFG)

TFG < 60 ml/min/1.73 m2 de superficie corporal (SC) con o sin daño renal

Prevalencia estimada de ERCT

American Journal of Kidney Diseases, Vol 47, No 5, Suppl 3 (May), 2006: pp S11-S15Kidney Int Suppl 2012;2:1-335

Prevalencia ERC Colombia

Prevalencia 0.875

Cuenta alto coso. MPS 2009

Clasificación de la ERC

Estadío

TFG

(mL/min/1.73 m2) Descripción

Prevalencia de la Anemia

Renal

1 ≥ 90 Leve daño del riñón con filtración normal o aumentada. 26,7%

2 60-89

Leve deterioro de la función del riñón. 26,7%

3 30-59

Moderado deterioro de la función del riñón. 41,6%

4 15-29

Severo deterioro de la función del riñón. 53,6%

5 < 15 Falla renal: diálisis o transplante. 75,5%

ANEMIA

Estado de reducción de la masa de glóbulos rojos y de la hemoglobina

Reducida capacidad de trasporte y liberación de oxígeno a los tejidos

INTRODUCCIÓN

Los pacientes inician diálisis con corazones muy enfermos:

31 a 41% de los pacientes tienen falla cardiaca crónica

41% tienen enfermedad coronaria

74% tienen evidencia ecocardiográfica de hipertrofia ventricular izquierda (HVI)

Clin J Am Soc Nephrol 4: 755–762, 2009.

Anemia e HVI

o Una disminución en la hemoglobina de 1 gr/dl incrementa el riesgo de mortalidad 18-25% y de HVI un 50%

o Mejoría en la sobrevida asociada a incrementos sostenidos en el hematocrito

o La terapia con eritropoyetina se asocia a una reducción del 30% en el riesgo relativo de mortalidad

Current Opinion in Nephrology and Hypertension 2011, 20:465–470

Anemia en prediálisis

Anemia como factor de riesgo cardiovascular

• Disminución de 0.5 gr/dl en la hemoglobina se asocia con 32 % de aumento en el riesgo de crecimiento del ventrículo izquierdo.

• Con el progreso de la falla renal la incidencia de HVI aumenta paralelamente con la disminución del nivel de hemoglobina

Current Opinion in Nephrology and Hypertension 2011, 20:465–470

Hemoglobina objetivo

• Mejorar calidad de vida

• Evitar trasfusión componentes sanguíneos

• Daños potenciales:

Eventos adversos con la terapia

RECOMENDACION PRACTICA CLINICA

ERC en diálisis y quienes no están

Reciben agentes estimulantes de la eritropoyesis (AEE)

Hb objetivo rango de 11-12g/dl

American Journal of Kidney Diseases, Vol 50, No 3 (September), 2007: pp 479-512

Prevalencia anemia en ERC

Am J Kidney Dis 51[4 suppl]:S46-S55, 2008

Mortalidad anual / anemia-ERC

Congest Heart Fail. 2010;16:271–277

Incidencia hospitalización falla cardiaca

Congest Heart Fail. 2010;16:271–277

Heart Failure Clin 6 (2010) 347–357N Engl J Med 1999;341:1986

Enterocito

Hierro

lisosoma

Hepcidina

lisosoma

Hierro

Ferroportina

lisosomaHIGADO

Macrófago

EritropoyesisESA

Def. hierro

Inflamación (IL-6)Tto. hierro/sobrecarga

Infección LPS

Apical

Basolateral

Heart Failure Clin 6 (2010) 347–357

Hepcidina como regulador central de la homeostasis del hierro

Am J Kidney Dis 2010; 55:726-741.

Dependencia de células eritroides a la EPO

Brenner 9th ed.

Interacción EPO/ EPO-R

Heart Fail Rev (2008) 13:405–414

Factor inducible-hipoxia

Blood Reviews 27 (2013) 41–53

Eritropoyesis en la ERC

Blood Reviews 24 (2010) 39–47

Fuentes de EPO

Blood Reviews 27 (2013) 41–53

Causas de la anemia en la ERC

Disminución en la producción de EPO

Respuesta deficiente a la EPO endógena

Toxinas urémicas

Vida media más corta de los GR

Deficiencia de hierro, folato y otros factores nutricionales

Infección, inflamación

Hemorragias y sangrados

Características de la anemia en ERC

Normocítica, normocrómica

No hay leucopenia ni trombocitopenia

Reducción en la producción y en la vida media del GR

Alteración en la respuesta compensatoria de la médula ósea inducida por la EPO

Falla en la respuesta en la producción de EPO

J Am Coll Cardiol 2008;52(7):501–11Heart Failure Clin 6 (2010) 279–288

Anemia crónica severa

VD periférica

Presión sanguínea

Neurohormonas• Catecolaminas

• RAA• Péptido natriurético

• AVP

Flujo sanguíneo renalTFGRetención sal

y agua

Vol. ExtracelularVol. plasma

Carga de trabajoMasa VI

Remodelación VIDisfunción VI

Empeoramiento de la falla cardiaca

Alta mortalidad en pacientes anémicos con ERC

Tratamiento hierro IV:Estrés oxidativo

InflamaciónRiesgo de infección

Hipotensión

Heart Failure Clin 6 (2010) 347–357

Relacionados con AEE:• Hemoglobina alta

Viscosidad• Estrés oxidativo

Oxido nítrico• Inflamación

TNFα, IL-6• Activación PLT

P-selectina• Progresión cancer

Angiogénesis• Aumento presión arterial

Sensibilidad AIIET-1PC

TAXEPO-r truncado

Interacción AEE o hierro / pacientes:

• Edad, género, raza• Etiología ERC• Inflamación

• Disfunción endotelial-Proteinuria severa

Ajay K. Singh, et al. 2006;355:2085-98.

N Engl J Med 2006;355:2085-98.

N Engl J Med 2006;355:2085-98.

P = 0.03

N Engl J Med 2009;361:2019-32.Marc A. Pfeffer, et al.

Heart Failure Clin 6 (2010) 323–332

Riesgo de eventos cardiovasculares estadio 3 y 4

American Journal of Kidney Diseases, Vol 50, No 3 (September), 2007: pp 479-512

Riesgo de eventos cardiovasculares pacientes en hemodiálisis

American Journal of Kidney Diseases, Vol 50, No 3 (September), 2007: pp 479-512

Decisión individual –en la práctica clínica-

• Seleccionar :

Nivel inicial de valor de Hb

Dosis inicial, ruta y frecuencia del AEE

Frecuencia del monitoreo de la Hb

Hb blanco

AGENTES ESTIMULANTES DE LA ERITROPOYESIS (AEEs)

Finales 80´s

EPOs asociadas a albúmina, producían muchas reacciones adversas y resistencia temprana a la terapia

Las EPO actuales: producidas por biología molecular

AGENTES ESTIMULANTES DE LA ERITROPOYESIS AEEs

I. rHuEPO

II. Darbepoetina Alfa

III. Metoxipolietilenglicol – Epoetina Beta (C.E.R.A.)

IV. Estabilizadores del HIF

AGENTES ESTIMULANTES DE LA ERITROPOYESIS

rHuEPO

• Agente más utilizado (más antiguo)

• 80 – 120 UI/Kg/semana subcutáneas (KDOQI)• 50 – 150 UI/Kg/semana subcutáneas (Guías Europeas) Divididas en 3 o 4 dosis

• Evaluar mensualmente la Hb Se esperan aumentos de 1 – 2 g/dL * mes

• Meta: niveles de > 11 Hb < 13 g/dL

• Realizar aumentos graduales 25% a 50% en la dosis si no respuesta

Darbepoetina Alfa

• Segunda generación AEEs

• Posee dos cadenas extras de glicosilación ligadas a N-terminal

• Mayor estabilidad metabólica / menor tasa de depuración

• Administración semanal o quincenal0.45 – 0.75 UI/Kg/semana SC

• Factor de conversión para cambio de rHuEPO (200:1)

…AGENTES ESTIMULANTES DE LA ERITROPOYESIS

…AGENTES ESTIMULANTES DE LA ERITROPOYESIS

Metoxipolietilenglicol-epoetina Beta (C.E.R.A.)

Técnicas de bioingeniería Prolongar la vida media de la EPO

Derivado pegilado de la EPO beta con mayor vida media de eliminación

Administración una sola vez/mes

Activador contínuo de los receptores de EPO

Dosis inicial: 0-3 - 0.6 mcg/Kg/ cada 2 semanas hasta que Hg > 11 g/dL Dosis mantenimiento: ajustes de hasta un 25%

Estabilizadores del Factor-1 Inducible de Hipoxia (HIF-1)

Inhibidores competitivos de las HIF poliol-hidroxilasas y de las aspargil-hidroxilasas

Aumentan la producción endógena de la EPO

Activos vía oral

Efecto a largo plazo?

…AGENTES ESTIMULANTES DE LA ERITROPOYESIS

Kidney International, Vol. 68 (2005), pp. 1337–1343

Número de ajuste de dosis de rHuEPO por año/paciente

Porc

enta

je %

Efectos Adversos de la terapia con rHuEPO

Empeoramiento de la HTA (23%)

Convulsiones

Hiperkalemia por alteración en la depuración de solutos (10 – 15%)

Aumento de la frecuencia de eventos trombóticos (7.5%)

Aumento de trombosis de la fístula A-V

Preparaciones de hierro intravenoso

Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2010:338-347, 2010

Uso de hierro parenteral

A mayor estabilidad de la formulación de Fe parenteral se deben utilizar mayores tasas de dosificación para su administración:

– Hierro Dextran 1 gr para dosis total – Hierro Sucrosa 500 mg– Hierro Gluconato 125 – 250 mg

Mejoría de la anemia en un 30% de los pacientes con ERC que no reciben EPO. La respuesta se observa en 2 a 3 semanas.

Mejora la respuesta del tratamiento con EPO

Tener cuidado con AEEs, aumento de la susceptibilidad a infecciones y del estrés oxidativo en ateroesclerosis

Situación clínica aguda• Hemorragia aguda severa

• Enfermedad coronaria• Preoperatorio de urgencias

Situación clínica crónica• Anemia crónica y AEEs son inefectivos(hemoglobinopatías, falla médula ósea,

resistencia AEEs)

Trasfundir

Situación clínica crónica especial• Anemia crónica sintomática con relativa

contraindicación AEEs (malignidad, ECV previo)

Receptor potencial trasplante

Si No

Riesgo alosensibilización Trasfundir

Alto Bajo

• Trasplante previo• Embarazos previos

• Trasfusiones previas

• Hombres no trasfundidos• Mujeres no trasfundidas

• Nulíparas

Evaluar riesgo/beneficio previo trasfusiónKidney Int Suppl 2012;2:1-335

Algoritmo trasfusión GRE en ERC

> 60% de los pacientes para lograr una Hb 11-12g%dL requieren entre 6-9 ajustes de dosis de AEE/año

Blood Reviews 24 (2010) 39–47

ERCESTADIO 1-5

Evalúe Hb

No estudios<=13.5 (hombres)

<=12 (mujeres)

si

si

EstudiarCH, indices,

reticulocitos, TIBC, Fe, TSAT, ferritina

Normal?Deficiencia

Fe?

Trate con Hierro

No No

Trate con EPO si está indicado

Anemia no corrige

Estudios Dx hematología

Pérdida de sangre, hemoglobinopatía,

déficit vit.B12, ac.fólico

Anemia corregida: seguimiento periódico

Si Si

No

Kidney Int Suppl 2012;2:1-335

Algoritmo estudio y

manejo anemia ERC

Metas de corrección de la anemia en ERC

MEDIDA META DE VALOR

HEMOGLOBINA 11 – 12 G/dL No exceder de 13 g/dL

FERRITINA 100 – 500 ng/ml para ERC 200 – 500 ng/ml para HD

% SATURACION DETRANSFERRINA 20% - 40%

CHr(Niveles de Fe en reticulocitos) > 29 pg/célula

CELULAS ROJASHIPOCROMICAS < 10%

Kidney Int Suppl 2012;2:1-335

CONCLUSIONES La anemia es una complicación común en paciente con

ERC y está asociada con resultados adversos

Pobre calidad de vida Enfermedad cardiovascular Progresión de la falla renal

La evaluación de los pacientes con anemia-ERC es sencilla y se dirigide a descartar la deficiencia de hierro

Descartar otras causas

CONCLUSIONES

El tratamiento de la anemia-ERC incluye el uso de AEEs, pero especial atención debe ser puesta a repletar y mantener las reservas de hierro

Niveles blanco de Hb con terapia AEEs deben ser de 10-12g/dl

Niveles de Hb >13g/dl con AEEs se han asociado a incremento de eventos cardiovasculares adversos

Gracias!