analgesicos no narcoticos aines
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ANALGÉSICOS NO OPIOIDES.AINES
INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL
ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA
LA CATEGORÍA DE LOS AINES ES UN GRUPO HETEROGÉNEO DE
COMPUESTOS, CON ESTRUCTURAS QUÍMICAS DIFERENTE.
COMPARTEN:
EFECTOS TERAPÉUTICOSEFECTOS ADVERSOS
Acción Farmacológica AINE Opioides
Analgesia
Lugar de Acción Pref.. Periférica Preferentemente central
Eficacia* Moderada Intensa
Usos Clínicos Cefaleas, artralgias, mialgias o dolores moderados.
Dolores viscerales o dolores intensos.
Otras Acciones 1.Antitérmica.2.Antiinflamatoria.3.Antiagregante.
Narcosis, sueño, dependencia y tolerancia.
CONCEPTOS
Eicosanoide. Son sustancias fisiológicamente activas, derivadas del ácido araquidónico, sintetizadas a través de la cascada de este compuesto. (Prostaglandinas, leucotrienos, tromboxanos)
Los eicosanoides controlan o influencian la presión arterial, la formación de coágulos, el sistema inmunológico, la respuesta alérgica y otros procesos
PRODUCCIÓN DE PROSTAGLANDINAS
Acido arquidónico
Actividad ciclooxigesa COX 1-2
PGH2
AINES
PGE2 PGI2TXA2
Agrega plaquetasVasoconstricción
PGF2
Disminuye agregaciónVasodilatación liberación renina
Dolorinflamación
Producción HCl moco protector Vasoodilatador Diuresis y natruresis
Grupo Farmacológico Fármaco prototipo
ACIDOS Salicílico Ácido acetilsalicílico
Enólicos
Pirazolonas Metamizol
Pirazolidindionas Fenilbutazona
Oxicams Piroxicam y meloxicam
Acético
Indolacético Indometacina
Pirrolacético Ketorolaco
Fenilacético Diclofenaco
Piranoindolacético Etodolaco
Propiónico Naproxeno
Antranílico Ácido mefenámico
Nicotínico Clonixina
NO ACIDOS Sulfoanilidas Nimesulida
Alcalonas Nabumetona
Paraaminofenoles Paracetamol
CLASIFICACIÓN SEGÚN GRUPO QUÍMICO
CLASIFICACIÓN POR SELECTIVIDAD A COX
Inhibidores selectivos de la COX 1: AAS a bajas dosis
Inhibidores no selectivos de la COX: AAS a dosis antiinflamatorias, indometacina, piroxicam, lornoxicam, tenoxicam, naproxeno, ketoprofeno, ibuprofeno, diclofenac.
Inhibidores selectivos o preferenciales de la COX 2 : salicilatos, nimesulida, meloxicam.
Inhibidores altamente selectivos de la COX 2 : celecoxib, rofecoxib; valdecoxib/parecoxib; etoricoxib, lumiracoxib
ASPECTOS FARMACOCINÉTICOS COMUNES DE LOS AINES
Absorción y biodisponibilidad:
-Los AINEs tienen elevada biodisponibilidad cuando se los administra por vía oral.
-Compuestos de aluminio retardan su absorción.
-Fármacos bloqueadores de H2retardan su absorción.
ASPECTOS FARMACOCINÉTICOS COMUNES DE LOS AINES
Unión a proteínas plasmáticas:
-Los AINEs poseen afinidad a albúmina.
-Varias de sus interacciones clínicamente importantes se producen a este nivel.
AINEacido
Y
ALBUMINA
INTERACCIONES DE IMPORTANCIA
Sulfonilureas.
Desplazan de sus sitios de unión a albúmina, aumentando la potencia hipoglucemiante.
Esta interacción se observa fundamentalmente con las sulfonilureas de 1ra. generación .
INTERACCIONES DE IMPORTANCIA
Anticoagulantes orales.
Desplazan de su sitio de unión a albúmina.
De esta forma, facilitan su salida hacia el hepatocito, en cuyo sistema microsomal actúan y se eliminan.
De esta manera, el resultado de esta interacción es una disminución de t½ de los anticoagulantes con aumento de su efecto.
INTERACCIONES DE IMPORTANCIA
Metotrexato.
Desplazan a este antineoplásico de su unión a albúmina.
Interfieren con su eliminación.
T½ DE ELIMINACIÓN
Esta es la principal diferencia
farmacocinética entre los diversos AINEs.
La duración de acción de los AINEs que inhiben reversiblemente la actividad de COX, está relacionada a su t½ de eliminación.
ELIMINACIÓN
biotransformación hepática.
Algunas pocas drogas se eliminan en parte por excreción renal.
Los metabolitos de todos los AINEs :
Son secretados por el mecanismo sodio dependiente de secreción de ácidos (T. Proximal),
MECANISMOS DE ACCIÓN DE LOS AINES
Mecanismos periféricos
Mecanismos centrales
MECANISMOS DE ACCION A NIVEL PERIFÉRICO
1) Bloqueo de prostaglandinas:
Bloquea la cascada del ácido araquidónico, inhibiendo la ciclooxigenasa (COX).
La capacidad de la aspirina de bloquear las PG y ejercer su
acción analgésica estaría relacionada a su estructura
acídica,
En cambio la dipirona ejerce su acción sobre el edema por su
característica no acídica.
MECANISMOS DE ACCION A NIVEL PERIFÉRICO
2) Interferencia con la activación de los neutrófilos
MECANISMOS DE ACCION A NIVEL PERIFÉRICO
3) Estimulación de la vía del ON - GMPc :
La liberación de óxido nítrico (ON) determina ↑GMPc restableciendo el equilibrio AMPc-GMPc en el sitio del nociceptor.
Dipirona --- Analgesia por ON
MECANISMOS DE ACCION A NIVEL PERIFÉRICO
4) Inhibición de citoquinas
Antagonizan la bradicinina y el TNF
que son productores de hiperalgesia.
nimesulida
5) Estimulación de encefalinas endógenas.
TNF
Bradicinina
EFECTOS CENTRALES
Inhibición de las prostaglandinas a nivel espinal y cerebral.
Modifica la transmisión de señales dolorosas que vienen desde la periferia hacia el SNC.
Prostaglandinas
EFECTOS CENTRALES
La COX2 es constitutiva en el SNC, POR LO TANTO GENERA PROSTAGLANDINAS QUE SON BLOQUEADAS POR INHIBIDORES DE LA COX2.
Se vincula a la COX su acción agonista en el receptor NMDA y por ende la acción de los Aines, tiene que ver también con la plasticidad a nivel del SNC.
EFECTOS
El dolor inflamatorio, es ocasionado por la estimulación de receptores de bajo umbral.
Sustancias que deben ACTIVAR el nociceptor.
Sustancias que SENSIBILICEN al nociceptor para que las primeras actúen. Es decir sustancias que DISMINUYAN EL UMBRAL
Tabla 1. Mediadores inflamatorios.
Quimiocinas C5a; PAF; LTB4; IL-8; MCP
Citocinas IL-1; TNF; GM-CSF; IL-2; IL-6
AutacoidesPGE2; PGF2Alfa;Histamina; Bradikinina.
Neurotransmisores Sustancia P
Radicales libres NO; O2-; HOCl-
SUSTANCIAS QUE INTERVIENEN EN LA ACTIVACION DEL RECEPTOR
CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES ENTRE COX-1 Y COX-2
• Su expresión no se inhibe por los grupos corticoides
•Se encuentra en la mayoría de los tejidos, particularmente en:
• plaquetas• estomago• riñón.
•Su interacción con los aines es diferente de la cox-2
COX 2
• Se inhibe por los grupos corticoides a nivel de la fosfolipasa A2.
• Es inducible (constitutiva en el SNC).
• Inducida por estímulos inflamatorios en: Macrófagos/monocitos.• Sinoviocitos.• Condrocitos.• Fibroblastos.• Células endoteliales.• Endotoxinas (IL1, FNT)
COX 1
ACCIONES FARMACOLÓGICAS DE LOS AINES
Analgésicos
Antipiréticos
Antiinflamatorios
Antiagregantes plaquetarios
Antiagregaciónplaquetaria
D o l o r F i e b r e
AAS dosis
IbuprofenoAcción Corta
NaproxenoAcción larga
Inflamación crónicaInflam. Aguda leve
Situacionesparticulares
Indometacina• Lumbalgia en EASN• AR refractaria
A A S
Ibuprofeno
Paracetamol
(.)Excepto en pediatría
(.)A A S
Ibuprofeno
Paracetamol
OBJETIVO TERAPEUTICO
DIFERENCIAS EN POTENCIA DE LOS AINES
PREPARADOFARMACOLÓGI
CO
POTENCIA
(mg)
ACCIÓN ANTIINFLAMATORIA
ACCIÓN ANALGESICA
ACCIÓN ANTIPIRÉTICA
Aspirina 300 -1000
1 1 1
Ibuprofeno 400 1 1 1
Ketoprofeno 50 1 1 1
Ácido mefenámico
250 1 2 1
Metamizol 1 2 2
Naproxeno 250 2 2 1
Nimesulide 2 2 1
Diflusinal 250 2 2 nula
Sulindac 150 2 1 1
Diclofenaco 50 3 1 1
Fenilbutazona 100 3 nula nula
Indometacina 25 4 1 1
Ketorolac 10 3 4 2
Rofecoxib 1 1 1
FIEBRE
Puede ser consecuencia de: infección, daño
tisular, inflamación, rechazo de injerto.
Los cuadros se caracterizan por la formación de citocinas:
IL-1, IL-6, Interferon a y b, TNFa.
Las citocinas incrementan la síntesis de PGE2,
INFLAMACION La inflamación se
produce por diferentes estímulos: agentes infecciosos,
isquemia, reacciones antigenos-anticuerpos, daño (térmico, físico).
Cuadro clínico: eritema, edema, hiperalgésia.
EFECTOS ADVERSOSLa COX1, promueve la
producción de prostaglandinas:
a nivel gástrico: Conserva la mucosa gástrica.
a nivel renal: provoca vasodilatación.
a nivel plaquetario: Promueve agregación.
EFECTOS ADVERSOS
Uso prolongado úlcera gástrica, hemorragia digestiva, disfunción hepática y renal.
Evitar combinaciones de AINEs entre si, aumentan el riesgo de efectos tóxicos e interacciones
Interfieren con los efectos antihipertensivos de diuréticos, bloqueadores ß adrenérgicos, inhibidores de angiotensina.
Dosis bajas de paracetamol pueden ser seguras en el embarazo, los otros no en 2º o 3º trimestre, por efectos en el feto como por ej cierre temprano del ductus
MECANISMO DE LESIONES G-I PRODUCIDAS POR AINES
Mecanismo complejo
LOCAL:
penetran en las células de la mucosa(ác. Débiles)
se ionizan y originan edema y hemorragia, facilitando lesión de célula parietal y la protección del moco
MECANISMO DE LESIONES G-I PRODUCIDAS POR AINES
GENERAL: Se relaciona con la inhibición de COX.La ↓de la síntesis PGs deteriora mecanismos citoprotectores gástricos:
como secreción de moco y bicarbonato
también desplaza la sintesis hacia lipoxigenasa y formación de leucotrienos que favorecería la aparición de lesiones ulcerosas.
AINES
Prostaglandinas
Cel. Cuello, y cel. Mucosas
superficiales
MOCO y (glucoproteínas)
Comparación de la toxicidadgastrointestinal de los diferentes AINEs.
Droga
Riesgo de complicaciones gastrointestinales serias utilizando
ibuprofeno como referenciaRiesgo relativo (IC 95%)
Ibuprofeno 1,0
Fenoprofeno 1,6 (1,0 - 2,5)
Aspirina 1,6 (1,3 - 2,0)
Diclofenac 1,8 (1,4 - 2,3)
Sulindac 2,1 (1,6 - 2,7)
Diflunisal 2,2 (1,2 - 4,1)
Naproxeno 2,2 (1,7 - 2,9)
Indometacina 2,4 (1,9 - 3,1)
Tolmetina 3,0 (1,8 - 4,9)
Piroxicam 3,8 (2,7 - 5,2)
Ketoprofeno 4,2 (2,7 - 6,4)
Azapropazona 9,2 (4.0 - 21,0)
PREVENCIÓN ÚLCERAS INDUCIDAS POR AINES
Antihistamínicos H2
Omeprazol
Evitar uso indiscriminado
Usar los “menos” tóxicos: paracetamol - ibuprofeno
Usar medidas profilácticas en grupos de riesgo
INDICACIONES
La indicación de estos principios activos es el tratamiento del dolor de intensidad leve a moderada, no visceral.
En cuanto a la capacidad de proveer analgesia hay una relación dosis-efecto.
BIBLIOGRAFIA.
ZUBIRAN Salvador, Manual de terapéutica médica y procedimientos de urgencias; Ed Mc Graw-Hill. 5°edicion pp.745-747.
HARRISON, Manual de Medicina Interna. “dolor, fisiopatología y tratamiento” 16°edicion.
PLM 2008 Diccionario de especialidades Farmacéuticas.
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