analgesia epidural
Post on 20-Jun-2015
6.725 Views
Preview:
TRANSCRIPT
ANALGESIA EPIDURAL
Eliana Castañeda MarínResidente de AnestesiologíaUdeA
HISTORIA
1901: Jean-Athanase Sicard -Ferdinand Cathelin Anestesia epidural caudal1920: Fidel Pages Anestesia peridural lumbar1931: Archile Dogliotti Anestesia epidural segmentaria. Técnica de pérdida de resistencia1932: Alberto Gutiérrez «Signo de la gota»
Más tarde Manuel Martínez Curbelo- Edward Tuohy:Técnicas continuas con catéter
ANATOMÍA
Cervicales 7
Torácicas 12
Lumbares 5
Sacro: 5Coxis: 4
Curvaturas Vértebras
• Postura Erecta
• Protección de Medula Espinal.
• Fijación músculos para movimiento cabeza y torso.
ANATOMÍA Partes de una
vértebra
Cuerpo Vertebral
Proceso articular superior
Lámina
Apófisis Espinosa
Apófisis Transversa
Pedículo
Pedículo
Agujero intervertebral
Agujero de conjunción
ANATOMÍA Articulaciones columna vertebral
Articulaciónfacetaria
Apófisis Articular Superior
Apófisis Articular Inferior
Cervicales
ANATOMÍA Diferencias vértebras según
región
Torácicas
LumbaresCuerpo vertebral
Apófisis espinosa
Apófisis transversa Cuerpo
vertebral
Cuerpo vertebral
Apófisis espinosa
Apófisis transversa
Cuerpo vertebral
Agujero vertebral
Apófisis espinosaApófisis
transversa
ANATOMÍA Ligamentos
Ligamento supraespinoso
Ligamento longitudinal posterior
Ligamento Amarillo
Ligamento interespinoso
Ligamento longitudinal anterior
Apófisis espinosa
Cuerpo vertebral
ANATOMÍA Conducto raquídeo y médula
espinal
• Apoyo y protección medular y raíces.
• Médula se extiende del agujero occipital a L1-L2 adulto y L3 niños.
• Termina en el cono medular
Filum terminale
ANATOMÍA Nervios raquídeos
ANATOMÍA Meninges y espacios meníngeos
• Piamadre íntimamente unida a ME y raíces.
• Aracnoides rodea piamadre encerrándola en espacio Subaracnoideo (LCR)
• Duramadre serosa en superficie aracnoides y unido a ligamento amarillo parietal
ANATOMÍA Espacio epidural
Ligamento amarillo
Espacio epidural
Base de cráneo a Hiato Sacro.Limitado : - Ligamento Amarillo. - Pedículos y agujeros IV.Ocupado por grasa, tejido areolar, linfáticos, venas y raíces nerviosas.
ANATOMÍA Espacio epidural- uniformidad
Estudios en cadáveres- epiduroscopia banda mediana dorsomedialFija duramadre a cara dorsal de espacio epidural
Analgesia en parchesAnalgesia unilateral
ANATOMÍA Irrigación medular
ArteriaVertebral
Arteriacervical posterior
Arterias espinales anterior (1) y posteriores (2)
Arteriaintercostal
Arteria radicularis magnus (Adamkiewicz)
Arteria aorta
Arteria radicularis magnus (Adamkiewicz)
Unilateral (75% Izquierda) entre T8 – L3.
Síndrome de Arteria Espinal Anterior
ANATOMÍA Sistema venoso
Vena cava inferior
Plexo venoso vertebral interno
Plexo venoso vertebral posterior
• Plexo Venoso de Batson • Continuo de vasos Iliaco
en Pelvis y sistema Ácigos.
• No contiene Válvulas.• Importancia en
Obstetricia.
ANATOMÍA Anatomía de superficie
Puntos de referencia anatómicos
Punto referencia
Característica
C7 Apofisis prominencia vertebral en cuello
T3 Raíz espina de la Escapula
T7 Angulo Inferior Escapula
L4 Línea entre crestas Iliacas
S2 Línea que conecta espinas Iliacas Posterior Inferiores
Hiato Sacro Surco justo arriba o entre hendiduras glúteas, por arriba
del cóccix.
C7
T7
Punta de la escápula Cresta
iliaca
Cresta Iliaca posterosuperior
L1 L4 S2
ANATOMÍA Anatomía de superficie
DermatomasNivel
DermatomalPunto de referencia
C6 Dedo pulgarC8 Dedo meñiqueT1, T2 Parte interna del brazoT4 Línea de los pezones, raíz
de la escápula
T7 Borde inferior de escápula; Punta del xifoides
T10 OmbligoL2- L3 Muslo anteriorS1 Talón del pieS2 Fosa poplítea
FISIOLOGÍA
Efectos fisiológicos dependen de nivel de bloqueo y número de segmentos bloqueados
Cousins and Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Medicine, 4th
FISIOLOGÍA Cardiovascular
Hipotensión: 30-40% espinalBradicardia: 10-15% significativa
Fibras cardioaceleradoras Cousins and Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia
and Pain Medicine, 4th
T1-T5
T5-L4
Bloqueo T1-T5 (central)
FC
BradicardiaPredominan respuestas
parasimpáticas
Función cardiaca
Sanos: No cambia GCEnfermedad coronaria:
disminuye demanda de O2
Cousins and Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Medicine, 4 th
Meta-analysis demonstrates statistically significant reduction in postoperative myocardial infarction with the use of thoracic epidural analgesia. Anesth Analg 2003; 97:919–920.
FISIOLOGÍA
CARDIOVASCULAR
FISIOLOGÍA
CARDIOVASCULAR
T6 – L1Bloqueo
esplácnico
Disminución GCCatecol. adrenales
Catec. circulantes Fc, GC
T10 - L5 (periférico)Vasodilatación arteriolar
Aumento capacitancia venosa
Estasis venoso en MMII
Disminución precarga y GC
Vasoconstricción refleja compensatoria de parte superior
del cuerpoAumento reflejo de la FC
FISIOLOGÍA
RespiratorioBloqueo torácico medio casi no produce efectos en función Pulmonar cuando es normal.Aun con bloqueo muscular abdominal o Intercostal. No contraindicado en Enfermedad Pulmonar Grave
Variable Antes AET Después AET
Ventilación Minuto 7,5 +/- 2,6 L 8,7 +/- 2,1 L
Vlm de Ven Pulmonar 0,46 +/- 0,16 L 0,53 +/- 0,14 L
FR 16 +/- 3 17 +/- 3
PaO2 (mmHg) 69 +/- 17 68 +/-9
PaCO2 (mmHg) 39 +/- 4 38 +/- 5
FISIOLOGÍA
Gastrointestinal
ACTIVIDADSIMPÁTICA
ACTIVIDAD PARASIMPÁTICA
MOTILIDADINTESTINAL Efecto
positivo en perfusión visceralT5
L1
FISIOLOGÍA
Neuroendocrino
Bloqueo completo: abdomen inferior y MsIs Más eficaz combinaciones
FISIOLOGÍA
Vejiga
S2
S4
TransitorioRetención urinaria Puede requerir sonda
FARMACOLOGÍA Anestésicos locales
Mecanismo de acción• Principal Sitio Acción: Raíces Nerviosos Espinales.• Bloquean canales de sodio y potasio en el asta dorsal y
ventral de la médula espinal
FARMACOLOGÍA
A Motora, Propiocepción
AβTacto, presión
ADolor y
temperatura
CDolor, temperatura,
pinchazo
BSimpática
preganglionar autonómica
Dirección del bloqueo
Bloqueo diferencial
FARMACOLOGÍA
Elección del anestésico local
Cousins and Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Medicine, 4th
ROPIVACAÍNAMenor liposolubilidadMenor duración del bloqueo motor
LEVOBUPIVACAÍNAMenos toxicidad cardiaca y SNCMenos arritmogénica
LIDOCAÍNAMás útil en anestesia epiduralAcción intermedia. Más eficaz con epinefrina
BUPIVACAÍNAEl más usadoCardiotóxico
FARMACOLOGÍA
Fármaco [] % Inicio (min) DuraciónLidocaína 2% 10 – 15 45 a 60
Bupivacaina 0,375 – 0,5% 15 – 20 160 a 220Ropivacaina 0,5%
0,6 – 0,75%15 a 20 140 a 180
Levobupivacaina 0,5 – 0,75% 15 a 20 160 a 220
FARMACOLOGÍA
Elección del anestésico local
Efectos clínicos de los AL usados en analgesia epiduralMedicamento Tiempo de
máxima distribución ±1 SD (min)
Tiempo aproximado
regresión de 2 segmentos ±2
SD (min)
Tiempo recomendado
para reinyección (desde dosis inicial) (min)
Lidocaina, 2% con epinefrina 15 ± 5 100 ± 40 60Bupivacaine, 0.5%-0.75% 18 ± 10 200 ± 80 120Ropivacaina, 0.75%-1% 20.5 ± 7.9 177 ± 49 120Levobupivacaina, 0.5%-0.75%
19.5 ± 9 200 ± 80 120
Cousins and Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Medicine, 4th
FARMACOLOGÍA Dosis repetidas y taquifilaxia
Taquifilaxia
Dosis única 20% inicial No extensión del bloqueo
Taquifilaxia por demora>10 min luego de regresión de 2 segmentos
Cousins and Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Medicine, 4th
• Más intenso y más rápido en el sitio• Retardo L5-S1
Torácica: dispersión uniforme
Sitio de inyección
Factores que afectan el bloqueo
Dosis, volumen y concentración
Factores que afectan el bloqueo
Cousins and Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Medicine, 4th
Volumen altura del bloqueoAdultos: 1-2 cc por segmento
Concentración
Densidad del bloqueo
Edad
Factores que afectan el bloqueo
Efecto de la edad en la dispersión sensitiva de AL administrado en espacio epidural
lumbarEdad AL Nivel sensitivo
20 Bupivacaine 0.5% L1 a T1040 Igual T9 a T1160 Igual T6 aT980 Igual T4 a T7
Cousins and Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Medicine, 4th
Factores que afectan el bloqueo
Posición
Velocidad de inyección
Obeso: sentadoPocas diferencias
Mayor velocidad: mayor posibilidad de complicaciones
• Peso: obesos: Mayor bloqueo
• Altura: sólo extremos• Embarazo
Factores que afectan el bloqueo
Otras características del paciente
ADYUVANTES NEUROAXIALES
Disminuye absorción vascularMejora bloqueo sensitivoMás útil con lidocaínaSe usa 2 a 5 mcg/ccDosis de prueba
Epinefrina
FARMACOLOGÍA
Cousins and Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Medicine, 4th
Aumenta forma no ionizada
Inicio de acción más rápido
ADYUVANTES NEUROAXIALES
Bicarbonato
FARMACOLOGÍA
Útil: lidocaínaClorprocaína
No útil: Bupivacaína
ADYUVANTES NEUROAXIALES
2 agonistaAumenta densidad y duración del bloqueo3-10 µg/kg. Vida media: 6-8 hSinergismo con opioides
Efectos adversos: Hipotensión, sedación, bradicardia
Clonidina
FARMACOLOGÍA
ADYUVANTES NEUROAXIALES
Inhibidor colinesterasa liberación de AchPrincipal problema: náuseasDosis: 1-4 µg
Neostigmina
FARMACOLOGÍA
ADYUVANTES NEUROAXIALES
AdenosinaKetaminaMidazolam
Otros
FARMACOLOGÍA
TÉCNICA4P: PreparaciónPosiciónProyecciónPunción
Anaesthesia and intensive care medicine 10:11 (2010): 552-556
Evaluación del Paciente Riesgo/Beneficio: Consentimiento Informado. Resolver Mitos del paciente. Adecuada evaluación de Antecedentes Patológicos. Medicamentos: β-Bloqueadores - Alfa
Bloqueadores. Rxn adversas previas a AL. Examen físico = Evaluación de la columna
(Deformidades, puntos de referencia)
TÉCNICA
TÉCNICA
EQUIPO
Distancia de la piel al espacio epidural Profundidad altamente dependiente del grupo etario y geográfico.
4 cm en 50% de la Población.
4 a 6 cm en 80% de la Población
TÉCNICA
Cousins & Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Medicine, 4th
Posición del pacienteSentado
TÉCNICA
Posición del pacienteDecúbito lateral
TÉCNICA
Mayor riesgo canulación venosa
Ventajas: Mayor comodidad (paciente no colabora)
Abordajes
Línea media
TÉCNICA
Abordajes
Paramediano
TÉCNICA
• Útil en cambios degenerativos
• T3-T7• Primera resistencia:
ligamento amarillo
Abordajes
Abordaje de Taylor
TÉCNICA
• Espacio L5-S1• Cirugía cadera o
extremidad inferior que no toleran decúbito
Pérdida de resistencia
Fundamento Diferencia de densidades de los tejidos
TÉCNICA
Solución Salina -Pocos reportes negativo.- Sol Sln vs LCR?- Tira reactiva. - Dilución del AL.- Inyectar menos de 2 a 3 ml ( liquido o aire)
Aire -Controversial.-Neumoencéfalo (cefalea – embolia gaseosa venosa)- > Incidencia segmentos no bloqueados.- Déficit Neurológico ( Expansión gaseosa) .- > Incidencia Intravascular??
No hay claridad de superioridad de una sobre otra – Use con la que se siente más cómodo
Gota colgante de Gutierrez
Principio = Presión Negativa en Espacio Epidural.
Mas marcado en Columna Torácica
No recomendado en región Lumbar.
TÉCNICA
- Poblaciones especiales:• Obstétricas.• Obesidad Mórbida.• Niños.
- Curva de aprendizaje alta - No tecnología disponible
EcografíaTÉCNICA
Dosis de pruebaEstándar a la hora de
colocar catéter Epidural. Riesgo Inyección vascular. Lidocaína 3 ml 2% con Epi:
• Inyección Intratecal. • FC > 20% a 5 min.• PAS > 15 basal.
Ojo Betabloqueados.Embarazada y niños.
TÉCNICA
CAUDAL
• Pediatría – Analgesia POP.• Adultos – Bloqueo nervios sacros y
lumbares (Hernias, Cistoscopia)• Hiato sacro – Cuernos Sacro• Guía con Fluoroscopio.
Anestesia espinal continua
Anestesia combinada espinal-epidural
APLICACIONES CLÍNICAS
INDICACIONES
Cirugía ortopédica Cx ortopédica mayor de cadera y rodilla, fracturas pélvicas
Obstetricia Cesárea, analgesia para T dePCirugía ginecológica Histerectomía, tumor ovario, etcCirugía ortopédica Cx próstata-vejiga
Cirugía general Procedimientos abdomen superior e inferior
Procedimientos pediátricos
Reparación de hernia inguinal, cirugía anal, procedimientos ortopédicos de pies; complemento de AG, Manejo del dolor postoperatorio.
Cirugía vascular Cx vascular mayor, Cx vascular MsIs, amputaciones
Cirugía torácica Analgesia POP, disminuye requerimientos de AG
Condiciones médicas Hipertermia malignaDiagnóstico y manejo del dolor crónico Dolor crónico
Contraindicaciones Absolutas Relativas Controvertidas
Rechazo Pte Coagulopatia Capacitación Inexperiencia
Hipovolemia no corregida
Recuento Plaquetas < 100.000
Tatuaje complejo sitio Punción
Incremento de PIC Paciente no Coopera Posiciones con riesgo respiratorio
Infección Punción Anormalidades anatómicas graves de
Columna
Paciente anestesiado (Cervical – Torácica)
Alergia Amida o Ester Sepsis Intervención quirúrgica previa.
Hipertermia
BeneficiosMorbilidad CV
Menor morbilidad cardíaca (IAM, angina, ICC y
arritmias).
Menos complicaciones tromboembólicas
PulmonarMenor
disfunción pulmonar
Mejor analgesia
Gastrointestinal
Disminución de tiempo de
recuperación tránsito GI
Coagulación
Atenúa hipercoagulabilidad
Disminución complicaciones hemorrágicas y
trombóticasJournal of Clinical Anesthesia (2005) 17, 382–391
JAMA 2003;290:2455–2463Ann Surg 2003;238: 663–673
Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 125– 140
Beneficios
En comparación con opioides sistémicosMejor analgesia postoperatoria
Efficacy of postoperative epidural analgesia: A meta-analysis. JAMA 2003;290:2455–2463Anesth Analg 2005;101:S23–S29
Anesth Analg 2007;105:789 –808Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 125– 140
Mejor satisfacción
Beneficios
A favor de neuroaxial A favor de general
Mor
talid
ad
BMJ 2000;321: 1493–1497Journal of Clinical Anesthesia (2005) 17, 382–391
Disminución de mortalidad a los
7 y 30 días
BeneficiosMejoría aporte-demanda O2
Dilatación segmentos estenóticos
Disminución incidencia arritmias
Card
iova
scul
ar
Anesth Analg 2007;105:789 –808Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management (2008) 12, 163-170
Beneficios
Disminución complicaciones POP
Disminuye incidencia atelectasiasPulm
onar
Anesth Analg 2007;105:789 –808Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management (2008) 12, 163-170
Beneficios
Disminución tiempo reinicio tránsito GI
No fuga anastomótica
Gas
troi
ntes
tina
l
Anesth Analg 2007;105:789 –808Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management (2008) 12, 163-170
Beneficios
Atenúa hipercoagulabilidad perioperatoria
Reducción eventos tromboembólicosCoag
ulac
ión
Anesth Analg 2007;105:789 –808Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management (2008) 12, 163-170
Beneficios
Epidural Analgésica 1. Opioide Sistémico = 2 metanalisis : Mejor analgesia POP en
epidural vs Opioide (Incluyendo PCA) 2. Analgesia Perineural Continua = Efecto similar comparado. < EA
en perineural. 3. Catéter Continuo en Herida ó Inyección Única periférica =
Insuficiente Evidencia.
Anesth Analg 2007;105:789 –808
Solo algunos estudios se muestran a favor de Epidural para Calidad de Recuperación y SATISFACCIÓN del
paciente.
APLICACIONES CLÍNICAS
Posición del catéter epidural
Cirugía Dermatomas Sitio punciónHombro C4-T2 T1-T2
Brazo C5-T2 T1-T2
Cardiaca T1-T8 T3-T4
Torácica T2-T10 T4-T7
Abdomen superior T4-T8 T6-T8
Abdomen medio T6-T10 T7-T10
Abdomen inferior T9-L1 T8-T11
Extremidades inferiores L1-L4
Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 125– 140
Congruencia catéter – incisión quirúrgica
Anesth Analg 2008;107:708 –21
Tipo de cirugía
Sitio sugerido inserción
Distribución luego de bolo AL (10-20 cc)
Distribución con infusión continua AL
Cardiaca Torácica altaC7-T2
C7-T1 a T4-T7 C6-8 a T6-9
Torácica Torácica mediaT2-6
T2-T6
Abdominal Torácica baja T6-T12
C6-T1 a T11-L4 T4-6 a T10-L2
Extremidades inferiores, Pélvica, vascular periférico
Lumbar 1-2-5
T8-10 a S5
T8-10 a S2
Dosis requeridas
Edad
20 años 1,5 ml/dermatoma
40 años 1,3 ml/dermatoma
60 años 1 ml/dermatoma
80 años 0,7 ml/dermatoma
Talla Por encima o debajo 175 cm, se aumenta o disminuye 0.1ml/cm de dosis
Arteriosclerosis Disminuir la dosis 20-50%
Embarazo Disminuir dosis 30%
Concentración A > concentración se necesita < dosis (del 1% al 2% disminuye un 30%)
Adrenalina Aumenta el bloqueo motor y duración efecto
Obesidad Disminuir la dosis
Factores paciente Disminuir dosis en acidosis metabólica e insuficiencia cardíaca
Volúmenes aproximados requeridos por dermatoma
Cervical 1 ml por dermatoma
Torácica superior 1-1.5 ml por dermatoma
Torácica inferior 1.5-2 ml por dermatoma
Lumbar 2.5-3 ml por dermatoma
Sacro 2.5-3 ml por dermatoma
Infusión Analgesia EpiduralDosis máximas
• Ritmo: el vol máximo no debe pasar de 14ml/h (torácica) ó 20ml/h lumbar
Fármaco ConcentraciónStandard
ConcentraciónMáxima
Dosis Máxima
Bupivacaína 0.1% (1mg/ml) 0.25% (2.5mg/ml) 0.5 mg/kg/h
Ropivacaína 0.2% (2 mg/ml) 0.25% (2.5 mg/ml) 8-20 mg/h
Morfina 0.01% (0.1mg/ml) 0.01% (0.1mg/ml) 0.015 mg/kg/h
Meperidina 0.1% (1mg/ml) 0.2% (2mg/ml) 0.2 mg/kg/h
Fentanilo 0.0005% (5 mcg/ml) 0.001 (10mcg/ml) 1.5 mcg/kg/h
Dosificación Repetida • Antes de bloqueo haya retrocedido > 2
dermatomas. • ½ a 2/3 vlm inicial. • Predecir el retroceso dependiendo de
AL.• Opción = Admón. Continua
4 a 15 ml/hora (Individualizar, no regla fija)
Mejor estabilidad Hemodinámica.Analgesia POP.
Dosis repetidas
Efectos adversos
Efectos adversos de analgesia epidural
Hipotensión0.7 a 3 %
Bloqueo motor2 a 3 %
Dolor espalda20-30%
Cefalea post punción
Bloqueo espinal total
Deben buscarse otras causas, antes de atribuirlo a la epidural.
Enfermedad Causa Inicio Característica Clínica
Resultado
Hematoma Epidural
CoagulopatiaIdiopática
0 a 2 días Dolor Intenso de espalda con déficit sensitivo – Motor progresivo.
Cx Inmediata.
Absceso Epidural
Infección No espinal. Ncx
0 a 2 días Fiebre, RFA, cefalea Intensa con déficit sensitivo –Motor
Antibióticos y Cx de Inmediato.
Neuropatía de Nervio Espinal
Tx con aguja 0 a 2 días Dolor al insertar aguja e Inyección. Parestesia.
Recupera en 1 a 12 semanas.
COMPLICACIONES
GRACIAS
top related