analgesia epidural

ANALGESIA EPIDURAL

Eliana Castañeda MarínResidente de AnestesiologíaUdeA

HISTORIA

1901: Jean-Athanase Sicard -Ferdinand Cathelin Anestesia epidural caudal1920: Fidel Pages Anestesia peridural lumbar1931: Archile Dogliotti Anestesia epidural segmentaria. Técnica de pérdida de resistencia1932: Alberto Gutiérrez «Signo de la gota»

Más tarde Manuel Martínez Curbelo- Edward Tuohy:Técnicas continuas con catéter

ANATOMÍA

Cervicales 7

Torácicas 12

Lumbares 5

Sacro: 5Coxis: 4

Curvaturas Vértebras

• Postura Erecta

• Protección de Medula Espinal.

• Fijación músculos para movimiento cabeza y torso.

ANATOMÍA Partes de una

vértebra

Cuerpo Vertebral

Proceso articular superior

Lámina

Apófisis Espinosa

Apófisis Transversa

Pedículo

Pedículo

Agujero intervertebral

Agujero de conjunción

ANATOMÍA Articulaciones columna vertebral

Articulaciónfacetaria

Apófisis Articular Superior

Apófisis Articular Inferior

Cervicales

ANATOMÍA Diferencias vértebras según

región

Torácicas

LumbaresCuerpo vertebral

Apófisis espinosa

Apófisis transversa Cuerpo

vertebral

Cuerpo vertebral

Apófisis espinosa

Apófisis transversa

Cuerpo vertebral

Agujero vertebral

Apófisis espinosaApófisis

transversa

ANATOMÍA Ligamentos

Ligamento supraespinoso

Ligamento longitudinal posterior

Ligamento Amarillo

Ligamento interespinoso

Ligamento longitudinal anterior

Apófisis espinosa

Cuerpo vertebral

ANATOMÍA Conducto raquídeo y médula

espinal

• Apoyo y protección medular y raíces.

• Médula se extiende del agujero occipital a L1-L2 adulto y L3 niños.

• Termina en el cono medular

Filum terminale

ANATOMÍA Nervios raquídeos

ANATOMÍA Meninges y espacios meníngeos

• Piamadre íntimamente unida a ME y raíces.

• Aracnoides rodea piamadre encerrándola en espacio Subaracnoideo (LCR)

• Duramadre serosa en superficie aracnoides y unido a ligamento amarillo parietal

ANATOMÍA Espacio epidural

Ligamento amarillo

Espacio epidural

Base de cráneo a Hiato Sacro.Limitado : - Ligamento Amarillo. - Pedículos y agujeros IV.Ocupado por grasa, tejido areolar, linfáticos, venas y raíces nerviosas.

ANATOMÍA Espacio epidural- uniformidad

Estudios en cadáveres- epiduroscopia banda mediana dorsomedialFija duramadre a cara dorsal de espacio epidural

Analgesia en parchesAnalgesia unilateral

ANATOMÍA Irrigación medular

ArteriaVertebral

Arteriacervical posterior

Arterias espinales anterior (1) y posteriores (2)

Arteriaintercostal

Arteria radicularis magnus (Adamkiewicz)

Arteria aorta

Arteria radicularis magnus (Adamkiewicz)

Unilateral (75% Izquierda) entre T8 – L3.

Síndrome de Arteria Espinal Anterior

ANATOMÍA Sistema venoso

Vena cava inferior

Plexo venoso vertebral interno

Plexo venoso vertebral posterior

• Plexo Venoso de Batson • Continuo de vasos Iliaco

en Pelvis y sistema Ácigos.

• No contiene Válvulas.• Importancia en

Obstetricia.

ANATOMÍA Anatomía de superficie

Puntos de referencia anatómicos

Punto referencia

Característica

C7 Apofisis prominencia vertebral en cuello

T3 Raíz espina de la Escapula

T7 Angulo Inferior Escapula

L4 Línea entre crestas Iliacas

S2 Línea que conecta espinas Iliacas Posterior Inferiores

Hiato Sacro Surco justo arriba o entre hendiduras glúteas, por arriba

del cóccix.

C7

T7

Punta de la escápula Cresta

iliaca

Cresta Iliaca posterosuperior

L1 L4 S2

ANATOMÍA Anatomía de superficie

DermatomasNivel

DermatomalPunto de referencia

C6 Dedo pulgarC8 Dedo meñiqueT1, T2 Parte interna del brazoT4 Línea de los pezones, raíz

de la escápula

T7 Borde inferior de escápula; Punta del xifoides

T10 OmbligoL2- L3 Muslo anteriorS1 Talón del pieS2 Fosa poplítea

FISIOLOGÍA

Efectos fisiológicos dependen de nivel de bloqueo y número de segmentos bloqueados

Cousins and Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Medicine, 4th

FISIOLOGÍA Cardiovascular

Hipotensión: 30-40% espinalBradicardia: 10-15% significativa

Fibras cardioaceleradoras Cousins and Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia

and Pain Medicine, 4th

T1-T5

T5-L4

Bloqueo T1-T5 (central)

FC

BradicardiaPredominan respuestas

parasimpáticas

Función cardiaca

Sanos: No cambia GCEnfermedad coronaria:

disminuye demanda de O2

Cousins and Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Medicine, 4 th

Meta-analysis demonstrates statistically significant reduction in postoperative myocardial infarction with the use of thoracic epidural analgesia. Anesth Analg 2003; 97:919–920.

FISIOLOGÍA

CARDIOVASCULAR

FISIOLOGÍA

CARDIOVASCULAR

T6 – L1Bloqueo

esplácnico

Disminución GCCatecol. adrenales

Catec. circulantes Fc, GC

T10 - L5 (periférico)Vasodilatación arteriolar

Aumento capacitancia venosa

Estasis venoso en MMII

Disminución precarga y GC

Vasoconstricción refleja compensatoria de parte superior

del cuerpoAumento reflejo de la FC

FISIOLOGÍA

RespiratorioBloqueo torácico medio casi no produce efectos en función Pulmonar cuando es normal.Aun con bloqueo muscular abdominal o Intercostal. No contraindicado en Enfermedad Pulmonar Grave

Variable Antes AET Después AET

Ventilación Minuto 7,5 +/- 2,6 L 8,7 +/- 2,1 L

Vlm de Ven Pulmonar 0,46 +/- 0,16 L 0,53 +/- 0,14 L

FR 16 +/- 3 17 +/- 3

PaO2 (mmHg) 69 +/- 17 68 +/-9

PaCO2 (mmHg) 39 +/- 4 38 +/- 5

FISIOLOGÍA

Gastrointestinal

ACTIVIDADSIMPÁTICA

ACTIVIDAD PARASIMPÁTICA

MOTILIDADINTESTINAL Efecto

positivo en perfusión visceralT5

L1

FISIOLOGÍA

Neuroendocrino

Bloqueo completo: abdomen inferior y MsIs Más eficaz combinaciones

FISIOLOGÍA

Vejiga

S2

S4

TransitorioRetención urinaria Puede requerir sonda

FARMACOLOGÍA Anestésicos locales

Mecanismo de acción• Principal Sitio Acción: Raíces Nerviosos Espinales.• Bloquean canales de sodio y potasio en el asta dorsal y

ventral de la médula espinal

FARMACOLOGÍA

A Motora, Propiocepción

AβTacto, presión

ADolor y

temperatura

CDolor, temperatura,

pinchazo

BSimpática

preganglionar autonómica

Dirección del bloqueo

Bloqueo diferencial

FARMACOLOGÍA

Elección del anestésico local


ROPIVACAÍNAMenor liposolubilidadMenor duración del bloqueo motor

LEVOBUPIVACAÍNAMenos toxicidad cardiaca y SNCMenos arritmogénica

LIDOCAÍNAMás útil en anestesia epiduralAcción intermedia. Más eficaz con epinefrina

BUPIVACAÍNAEl más usadoCardiotóxico

FARMACOLOGÍA

Fármaco [] % Inicio (min) DuraciónLidocaína 2% 10 – 15 45 a 60

Bupivacaina 0,375 – 0,5% 15 – 20 160 a 220Ropivacaina 0,5%

0,6 – 0,75%15 a 20 140 a 180

Levobupivacaina 0,5 – 0,75% 15 a 20 160 a 220

FARMACOLOGÍA

Elección del anestésico local

Efectos clínicos de los AL usados en analgesia epiduralMedicamento Tiempo de

máxima distribución ±1 SD (min)

Tiempo aproximado

regresión de 2 segmentos ±2

SD (min)

Tiempo recomendado

para reinyección (desde dosis inicial) (min)

Lidocaina, 2% con epinefrina 15 ± 5 100 ± 40 60Bupivacaine, 0.5%-0.75% 18 ± 10 200 ± 80 120Ropivacaina, 0.75%-1% 20.5 ± 7.9 177 ± 49 120Levobupivacaina, 0.5%-0.75%

19.5 ± 9 200 ± 80 120


FARMACOLOGÍA Dosis repetidas y taquifilaxia

Taquifilaxia

Dosis única 20% inicial No extensión del bloqueo

Taquifilaxia por demora>10 min luego de regresión de 2 segmentos


• Más intenso y más rápido en el sitio• Retardo L5-S1

Torácica: dispersión uniforme

Sitio de inyección

Factores que afectan el bloqueo

Dosis, volumen y concentración



Volumen altura del bloqueoAdultos: 1-2 cc por segmento

Concentración

Densidad del bloqueo

Edad


Efecto de la edad en la dispersión sensitiva de AL administrado en espacio epidural

lumbarEdad AL Nivel sensitivo

20 Bupivacaine 0.5% L1 a T1040 Igual T9 a T1160 Igual T6 aT980 Igual T4 a T7



Posición

Velocidad de inyección

Obeso: sentadoPocas diferencias

Mayor velocidad: mayor posibilidad de complicaciones

• Peso: obesos: Mayor bloqueo

• Altura: sólo extremos• Embarazo


Otras características del paciente

ADYUVANTES NEUROAXIALES

Disminuye absorción vascularMejora bloqueo sensitivoMás útil con lidocaínaSe usa 2 a 5 mcg/ccDosis de prueba

Epinefrina

FARMACOLOGÍA


Aumenta forma no ionizada

Inicio de acción más rápido


Bicarbonato

FARMACOLOGÍA

Útil: lidocaínaClorprocaína

No útil: Bupivacaína


2 agonistaAumenta densidad y duración del bloqueo3-10 µg/kg. Vida media: 6-8 hSinergismo con opioides

Efectos adversos: Hipotensión, sedación, bradicardia

Clonidina

FARMACOLOGÍA


Inhibidor colinesterasa liberación de AchPrincipal problema: náuseasDosis: 1-4 µg

Neostigmina

FARMACOLOGÍA


AdenosinaKetaminaMidazolam

Otros

FARMACOLOGÍA

TÉCNICA4P: PreparaciónPosiciónProyecciónPunción

Anaesthesia and intensive care medicine 10:11 (2010): 552-556

Evaluación del Paciente Riesgo/Beneficio: Consentimiento Informado. Resolver Mitos del paciente. Adecuada evaluación de Antecedentes Patológicos. Medicamentos: β-Bloqueadores - Alfa

Bloqueadores. Rxn adversas previas a AL. Examen físico = Evaluación de la columna

(Deformidades, puntos de referencia)

TÉCNICA

TÉCNICA

EQUIPO

Distancia de la piel al espacio epidural Profundidad altamente dependiente del grupo etario y geográfico.

4 cm en 50% de la Población.

4 a 6 cm en 80% de la Población

TÉCNICA

Cousins & Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Medicine, 4th

Posición del pacienteSentado

TÉCNICA

Posición del pacienteDecúbito lateral

TÉCNICA

Mayor riesgo canulación venosa

Ventajas: Mayor comodidad (paciente no colabora)

Abordajes

Línea media

TÉCNICA

Abordajes

Paramediano

TÉCNICA

• Útil en cambios degenerativos

• T3-T7• Primera resistencia:

ligamento amarillo

Abordajes

Abordaje de Taylor

TÉCNICA

• Espacio L5-S1• Cirugía cadera o

extremidad inferior que no toleran decúbito

Pérdida de resistencia

Fundamento Diferencia de densidades de los tejidos

TÉCNICA

Solución Salina -Pocos reportes negativo.- Sol Sln vs LCR?- Tira reactiva. - Dilución del AL.- Inyectar menos de 2 a 3 ml ( liquido o aire)

Aire -Controversial.-Neumoencéfalo (cefalea – embolia gaseosa venosa)- > Incidencia segmentos no bloqueados.- Déficit Neurológico ( Expansión gaseosa) .- > Incidencia Intravascular??

No hay claridad de superioridad de una sobre otra – Use con la que se siente más cómodo

Gota colgante de Gutierrez

Principio = Presión Negativa en Espacio Epidural.

Mas marcado en Columna Torácica

No recomendado en región Lumbar.

TÉCNICA

- Poblaciones especiales:• Obstétricas.• Obesidad Mórbida.• Niños.

- Curva de aprendizaje alta - No tecnología disponible

EcografíaTÉCNICA

Dosis de pruebaEstándar a la hora de

colocar catéter Epidural. Riesgo Inyección vascular. Lidocaína 3 ml 2% con Epi:

• Inyección Intratecal. • FC > 20% a 5 min.• PAS > 15 basal.

Ojo Betabloqueados.Embarazada y niños.

TÉCNICA

CAUDAL

• Pediatría – Analgesia POP.• Adultos – Bloqueo nervios sacros y

lumbares (Hernias, Cistoscopia)• Hiato sacro – Cuernos Sacro• Guía con Fluoroscopio.

Anestesia espinal continua

Anestesia combinada espinal-epidural

APLICACIONES CLÍNICAS

INDICACIONES

Cirugía ortopédica Cx ortopédica mayor de cadera y rodilla, fracturas pélvicas

Obstetricia Cesárea, analgesia para T dePCirugía ginecológica Histerectomía, tumor ovario, etcCirugía ortopédica Cx próstata-vejiga

Cirugía general Procedimientos abdomen superior e inferior

Procedimientos pediátricos

Reparación de hernia inguinal, cirugía anal, procedimientos ortopédicos de pies; complemento de AG, Manejo del dolor postoperatorio.

Cirugía vascular Cx vascular mayor, Cx vascular MsIs, amputaciones

Cirugía torácica Analgesia POP, disminuye requerimientos de AG

Condiciones médicas Hipertermia malignaDiagnóstico y manejo del dolor crónico Dolor crónico

Contraindicaciones Absolutas Relativas Controvertidas

Rechazo Pte Coagulopatia Capacitación Inexperiencia

Hipovolemia no corregida

Recuento Plaquetas < 100.000

Tatuaje complejo sitio Punción

Incremento de PIC Paciente no Coopera Posiciones con riesgo respiratorio

Infección Punción Anormalidades anatómicas graves de

Columna

Paciente anestesiado (Cervical – Torácica)

Alergia Amida o Ester Sepsis Intervención quirúrgica previa.

Hipertermia

BeneficiosMorbilidad CV

Menor morbilidad cardíaca (IAM, angina, ICC y

arritmias).

Menos complicaciones tromboembólicas

PulmonarMenor

disfunción pulmonar

Mejor analgesia

Gastrointestinal

Disminución de tiempo de

recuperación tránsito GI

Coagulación

Atenúa hipercoagulabilidad

Disminución complicaciones hemorrágicas y

trombóticasJournal of Clinical Anesthesia (2005) 17, 382–391

JAMA 2003;290:2455–2463Ann Surg 2003;238: 663–673

Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 125– 140

Beneficios

En comparación con opioides sistémicosMejor analgesia postoperatoria

Efficacy of postoperative epidural analgesia: A meta-analysis. JAMA 2003;290:2455–2463Anesth Analg 2005;101:S23–S29

Anesth Analg 2007;105:789 –808Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 125– 140

Mejor satisfacción

Beneficios

A favor de neuroaxial A favor de general

Mor

talid

ad

BMJ 2000;321: 1493–1497Journal of Clinical Anesthesia (2005) 17, 382–391

Disminución de mortalidad a los

7 y 30 días

BeneficiosMejoría aporte-demanda O2

Dilatación segmentos estenóticos

Disminución incidencia arritmias

Card

iova

scul

ar

Anesth Analg 2007;105:789 –808Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management (2008) 12, 163-170

Beneficios

Disminución complicaciones POP

Disminuye incidencia atelectasiasPulm

onar


Beneficios

Disminución tiempo reinicio tránsito GI

No fuga anastomótica

Gas

troi

ntes

tina

l


Beneficios

Atenúa hipercoagulabilidad perioperatoria

Reducción eventos tromboembólicosCoag

ulac

ión


Beneficios

Epidural Analgésica 1. Opioide Sistémico = 2 metanalisis : Mejor analgesia POP en

epidural vs Opioide (Incluyendo PCA) 2. Analgesia Perineural Continua = Efecto similar comparado. < EA

en perineural. 3. Catéter Continuo en Herida ó Inyección Única periférica =

Insuficiente Evidencia.

Anesth Analg 2007;105:789 –808

Solo algunos estudios se muestran a favor de Epidural para Calidad de Recuperación y SATISFACCIÓN del

paciente.

APLICACIONES CLÍNICAS

Posición del catéter epidural

Cirugía Dermatomas Sitio punciónHombro C4-T2 T1-T2

Brazo C5-T2 T1-T2

Cardiaca T1-T8 T3-T4

Torácica T2-T10 T4-T7

Abdomen superior T4-T8 T6-T8

Abdomen medio T6-T10 T7-T10

Abdomen inferior T9-L1 T8-T11

Extremidades inferiores L1-L4

Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 125– 140

Congruencia catéter – incisión quirúrgica

Anesth Analg 2008;107:708 –21

Tipo de cirugía

Sitio sugerido inserción

Distribución luego de bolo AL (10-20 cc)

Distribución con infusión continua AL

Cardiaca Torácica altaC7-T2

C7-T1 a T4-T7 C6-8 a T6-9

Torácica Torácica mediaT2-6

T2-T6

Abdominal Torácica baja T6-T12

C6-T1 a T11-L4 T4-6 a T10-L2

Extremidades inferiores, Pélvica, vascular periférico

Lumbar 1-2-5

T8-10 a S5

T8-10 a S2

Dosis requeridas

Edad

20 años 1,5 ml/dermatoma


60 años 1 ml/dermatoma


Talla Por encima o debajo 175 cm, se aumenta o disminuye 0.1ml/cm de dosis

Arteriosclerosis Disminuir la dosis 20-50%

Embarazo Disminuir dosis 30%

Concentración A > concentración se necesita < dosis (del 1% al 2% disminuye un 30%)

Adrenalina Aumenta el bloqueo motor y duración efecto

Obesidad Disminuir la dosis

Factores paciente Disminuir dosis en acidosis metabólica e insuficiencia cardíaca

Volúmenes aproximados requeridos por dermatoma

Cervical 1 ml por dermatoma

Torácica superior 1-1.5 ml por dermatoma

Torácica inferior 1.5-2 ml por dermatoma

Lumbar 2.5-3 ml por dermatoma

Sacro 2.5-3 ml por dermatoma

Infusión Analgesia EpiduralDosis máximas

• Ritmo: el vol máximo no debe pasar de 14ml/h (torácica) ó 20ml/h lumbar

Fármaco ConcentraciónStandard

ConcentraciónMáxima

Dosis Máxima

Bupivacaína 0.1% (1mg/ml) 0.25% (2.5mg/ml) 0.5 mg/kg/h

Ropivacaína 0.2% (2 mg/ml) 0.25% (2.5 mg/ml) 8-20 mg/h

Morfina 0.01% (0.1mg/ml) 0.01% (0.1mg/ml) 0.015 mg/kg/h

Meperidina 0.1% (1mg/ml) 0.2% (2mg/ml) 0.2 mg/kg/h

Fentanilo 0.0005% (5 mcg/ml) 0.001 (10mcg/ml) 1.5 mcg/kg/h

Dosificación Repetida • Antes de bloqueo haya retrocedido > 2

dermatomas. • ½ a 2/3 vlm inicial. • Predecir el retroceso dependiendo de

AL.• Opción = Admón. Continua

4 a 15 ml/hora (Individualizar, no regla fija)

Mejor estabilidad Hemodinámica.Analgesia POP.

Dosis repetidas

Efectos adversos

Efectos adversos de analgesia epidural

Hipotensión0.7 a 3 %

Bloqueo motor2 a 3 %

Dolor espalda20-30%

Cefalea post punción

Bloqueo espinal total

Deben buscarse otras causas, antes de atribuirlo a la epidural.

Enfermedad Causa Inicio Característica Clínica

Resultado

Hematoma Epidural

CoagulopatiaIdiopática

0 a 2 días Dolor Intenso de espalda con déficit sensitivo – Motor progresivo.

Cx Inmediata.

Absceso Epidural

Infección No espinal. Ncx

0 a 2 días Fiebre, RFA, cefalea Intensa con déficit sensitivo –Motor

Antibióticos y Cx de Inmediato.

Neuropatía de Nervio Espinal

Tx con aguja 0 a 2 días Dolor al insertar aguja e Inyección. Parestesia.

Recupera en 1 a 12 semanas.

COMPLICACIONES

GRACIAS

analgesia epidural

Health & Medicine