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ANAFILAXIA Generalidades del sistema inmune

Fisiopatologías de las alergias

Tratamiento de urgencia

Para comenzar…

• Alergia: es una respuesta inmune alterada en que el individuo reconoce como extraña, sustancias que son inocuas para la mayoría de las personas.

• Anafilaxia: Es una reacción de hipersensibilidad con respuesta inmune exagerada que se caracteriza por el compromiso multisistemico, con un curso clínico de evolución rápida. Es una emergencia clínica grave que sin tratamiento oportuno puede llevar a la muerte.

• Reacciones anafilactoides: son aquellas reacciones similares a la anafilaxia que no están mediadas por IgE y se deben a la degranulación de mastocitos y basófilos producida directamente por el agente causal. Esta degranulación produce mediadores (histamina, leucotrienios) que son responsables de los síntomas alérgicos e inflamación

GENERALIDADES DEL SISTEMA INMUNE

Las funciones normales básicas del sistema inmune son el reconocimiento de lo propio y la eliminación o neutralización de los agentes que le son extraños, ya sea de origen microbiano o de cualquier otra fuente. A estos compuestos capaces de inducir una respuesta inmune se les denomina Antígenos

Generalidades del Sistema Inmune

Anatomía del

Sistema Inmune

Células del sistema inmune Células del sistema inmune a partir de células

madres hematopoyéticas

Progenitor linfoide

Linfocito T

Linfocito B

Linfocito NK

Célula dendrítica

Progenitor mieloide

Granulocitos

-Neutrofilos

-Basofilo

- Eosinofilo

Mastocitos

Clasificación de Inmunidad

Inmunidad natural (inespecífica o innata)

• Cuando un microorganismo, toxina, o antígeno atraviesa la primera línea de defensa representada por barreras físicas y químicas de la piel y mucosas, se ponen en acción diversos mecanismos para intentar eliminarlo.

• Este primer sistema constituye la inmunidad natural, inespecífica o innata.

– Sistema de complemento: Proteínas plasmáticas (C1 a C9)

fundamentales para la lisis de bacterias. – Vía clásica: Se activa por IgG o IgM unidos a antígenos. – Vía Alterna: es más primitiva. Sin presencia de anticuerpos. Se

produce por endotoxicas y productos bacterianos.

– Fagocitosis: Macrófagos participan en la ingestión, formación, presentación de antígeno para interaccionar con linfocitos.

– Células NK: Célula linfocitica relacionada de forma indirecta con el

linaje de células T (no es timodependiente). Puede destruir gran variedad de células blanco. Presentan receptores de antígeno de superficie específicos o Fc

– Célula dendrítica: es un tipo de glóbulos blancos llamado fagocitos.

Forman parte de la inmunidad innata. Su función principal es procesar el material antigénico, devolverlo a su superficie y presentarlo a las células T en el sistema linfático.

Inmunidad específica (adquirida, adaptativa)

• Al ser sobrepasada la respuesta inmune natural se monta una respuesta altamente especifica en contra del agente agresor conocida también como respuesta inmune adaptativa.

• Los elementos que intervienen en la respuesta inmune especifica son los linfocitos y los anticuerpos producidos por ellos.

• Esta respuesta se inicia con la presentación del antígeno, realizada por macrófagos y células dendríticas al linfocito.

• Junto con presentar el antígeno estas células liberan citoquinas (IL) que cumplen una serie de funciones regulatorias de la respuesta inmune.

Principales interleuquinas (citoquinas, citocinas) y su función

• Muchas de las funciones de la célula T son mediadas por citocinas, que son factores humorales secretados por linfocitos y otras células (macrófagos, células dendríticas, linfocitos B)

• Las citocinas se secretan cuando las células se activan por antígenos o por otras citocinas

Respuesta Th1 /Th2

Anticuerpos o inmunoglobulinas

Inmunodeficiencia

Infección de linfocito T por VIH

L.E.S.

• Prácticamente todas las manifestaciones clínicas por alergia también pueden ocurrir en ausencia de un mecanismo inmunológico (ej.: asma no alérgica, dermatitis de contacto, reacciones anafilactoides)

• Por lo tanto se necesita saber

– ¿La enfermedad es por alergia?

– ¿Cuáles son los alérgenos causantes?

Diagnóstico de las alergias

• Pruebas cutáneas: tradicionalmente los test in vivo han sido la primera elección y constituyen la principal herramienta para el diagnostico de alergia y la identificación del alérgeno especifico.

– Test cutáneo (Prick test) hipersensibilidad inmediata

– Test intradérmico o intradermorreacción

– Test de suero autólogo

– Test de parche o Patch test

Pruebas Cutáneas

• Técnicas in vitro

– IgE sérica total

– IgE específica RAST. (Radio allergo sorben test)

FISIOPATOLOGIA DE LAS ALERGIAS.

Reacciones de hipersensibilidad

• Respuesta inmune exagerada e inadecuada frente a un determinado antígeno, que se traduce en daño.

• Estas reacciones son antigenoespecíficas y son parte de la respuesta inmuneadquirida

• 1906: Von Pirquet propuso el termino de alergia.

• 1963: Gell y Coombs, clasificaron las reacciones de hipersensibilidad.

• En los últimos años el termino alergia se ha convertido en sinónimo de hipersensibilidad tipo I inmediata, reacción IgE mediada o reacción atópica

• En estas reacciones el antígeno se denomina alergeno

Clasificación de las reacciones de hipersensibilidad. (Gell y Coombs)

Alérgenos más comunes

Fases de las reacciones alérgicas

Los individuos alérgicos se caracterizan por reaccionar frente a un alergeno con una respuesta predominantemente de tipo Th2, a diferencia de la población normal, en que la respuesta predominante es con linfocitos Th1

• Fase de sensibilización

• Fase efectora

– Reacción inmediata

– Reacción tardía

Activación de linfocitos T

Reacciones inmediatas

• Una característica de las reacciones de hipersensibilidad inmediata es la presencia de eosinófilos en los infiltrados celulares asociados y en muchos casos, eosinofilia en sangre.

• Estas células activadas por IL-3 y IL-5 sintetizadas por linfocitos Th2 y mastocitos, liberan al espacio extracelular el contenido de sus gránulos, principalmente la proteína cationica y la proteína básica mayor, lo que produce daño tisular y activación de otras células, lo que prolonga la respuesta inflamatoria.

Mastocito

Mastocitosis

• Posteriormente se produce síntesis de nuevos mediadores de acción más lenta los que aparecen a las pocas horas de activación mastocitaria. Los más importantes son los leucotrienos y protaglandinas, lipidos derivados del acido araquidónico. Ambos metabolitos tienen gran actividad vasodilatadora y broncoconstrictora.

• En esta etapa se produce liberación de citoquinas especialmente (TNF) que activando el endotelio permite el reclutamiento de células inflamatorias (neutrófilos y linfocitos Th2) y la IL-5 que atrae eosinófilos al sitio de la reacción.

Reacciones tardías (SRS-A)

Anafilaxia (Shock anafiláctico) y Diagnóstico

• Se caracteriza por el compromiso multisistémico

• El diagnostico es eminentemente clínico

• Puede presentarse con urticaria, angioedema, broncoespasmo, nauseas, vomito o diarrea, rash eritomatoso difuso, cianosis, sibilancias, hipotensión y taquicardia.

• Esta reacción puede ser letal, por lo tanto necesita una acción inmediata.

BRONCOESPASMO (SIBILANCIA)

DIFICULTAD RESPIRATORIA

HIPOTENSIÓN

URTICARIA

RASH CUTÁNEO

URTICARIA Y ANGIOEDEMA

ANGIOEDEMA

TRATAMIENTO DE URGENCIA

• El tratamiento de elección para la anafilaxia es la adrenalina.

• La dosis recomendada es 0,3-0,5 mg de adrenalina al 1:1000 por vía intramuscular (IM) cada 5-10 minutos para los pacientes adultos.

• La inyección intramuscular en la cara anterolateral del muslo es la vía preferida independientemente de la edad, ya que se obtienen mayores concentraciones plasmáticas de manera más rápida.

• La adrenalina intravenosa se reserva para casos de colapso cardiovascular que no responden al tratamiento IM.

LOS DOS ERRORES MÁS FRECUENTES ASOCIADOS CON LA MORTALIDAD EN ANAFILAXIA SON EL RETRASO EN LA ADMINISTRACIÓN DE ADRENALINA Y EN LA INTUBACIÓN

Manejo General

1. Diagnosticar la presencia o posibilidad de anafilaxia.

2. Colocar al paciente en Trendelenburg. Quedarse a su lado

3. Monitoreo de signos vitales cada 2 minutos.

4. Administrar adrenalina a todos los pacientes con signos clínicos de shock, obstrucción de vía aérea o dificultad respiratoria.

Adultos 200-500 microgramos (1/2 ampolla) IM cada 5 a 10 minutos según

necesidad.

La vía intravenosa esta asociada con alta incidencia de arritmias y la vía

subcutánea no está recomendada porque la absorción en presencia de hipoperfusión es variable.

5. Administrar oxígeno.

6. Mantener una vía aérea adecuada.

7. Tratar la hipotensión con fluidos IV.

La expansión rápida con volumen es un requerimiento absoluto en presencia de signos de shock y se deben administrar grandes cantidades de soluciones cristaloides isotónicas (Solución Fisiológica o Ringer Lactato).

Se administrarán grandes volúmenes (2 a 4 litros) en corto tiempo.

Si persiste el estado de shock administrar dopamina o noradrenalina en goteo IV.

8. Administrar antihistamínico (difenhidramina IV 50 mg y en niños 1 mg/kg)

9. Tratar el broncoespasmo con b2 agonista (salbutamol) nebulizado.

10. Administrar 5 mg/kg IV de hidrocortisona.

11. Si la hipotensión no cede y el paciente recibía beta bloqueantes, administrar 1 mg i.v. de glucagon.

12. Si la reacción es secundaria a picadura de abeja se debe extraer el aguijón de la piel y se debe aplicar hielo localmente.

13. Cuando hubo hipotensión o el broncoespasmo persiste, plantear el traslado a un medio hospitalario.

Manejo personal de reacciones de hipersensibilidad.

• Laboratorio Merck presenta en forma exclusiva en nuestro país, Adreject, un moderno dispositivo autoinyector con el cual se podrán controlar inmediatamente y en cualquier lugar emergencias alérgicas extremas.

• Es un sistema de fácil aplicación diseñado para la autoadministración de epinefrina en episodios de anafilaxis (emergencias alérgicas extremas) proporcionando una dosis rápida y conveniente a las personas que necesitan protección ante un cuadro potencialmente fatal.

• Cabe destacar, que Adreject no sólo está enfocado a quienes padecen directamente de alergias, sino también a aquellos recintos y establecimientos que agrupan a potenciales afectados por esta enfermedad, tal es el caso de aeropuertos, colegios y centros de atención médica de urgencia, entre otros.

• Adreject estará disponible en dos formatos: para adultos (epinefrina 0,3 mg) y junior (epinefrina 0,15mg) especialmente diseñado para niños con la dosis justa que ellos necesitan.

• Es necesario consultar a su médico antes de administrar.

MUCHAS GRACIAS

VICTOR A. ROBLEDO C.

CIRUJANO DENTISTA.