alteraciones hidroelectroliticas eq1 urgencias

Alteraciones Hidroelectrolíticas

Dr. Héctor Varela Orihuela

Instituto Politécnico NacionalEscuela Superior De MedicinaUrgencias Medico Quirúrgicas

EQUIPO No. 1Alaniz Escobedo Miguel Ángel

Arroyo Cano Flor Maria Guadalupe Colín Garduño Iliana Mariel

Castillejos Márquez Yazmín Shantal Flores Avilés Emimael de Jesús

Flores Castillo Hussein

Escuela Superior de Medicina

Agua y Electrólitos

Equipo 1Urgencias Médico-Quirurgicas

100%PESO TOTAL DEL CUERPO

20%LIQUIDO

EXTRACELULAR

40%LIQUIDO

INTRACELULAR

¾ PARTES

5%

PLASMA

Intravascular:5 % del peso8 % del total de agua

Interstitial:15 % del peso25 % del total de agua

EdadSexo

Masa magra del cuerpo

EDAD MASCULINO FEMENINO

RECIEN NACIDOS 75 A 77% *

DE 1 A 12 MESES 65.5 %*

DE 1 A 10 AÑOS 61.7%*

18-40 60% 50%

41 A 60 60 A 50% 50 A 40 %

MAS DE 60 50% 40%

AGUA CORPORAL TOTAL

*VALORES ESTANDARIZADOS PARA AMBOS SEXOS.EdadSexo

Masa magra del cuerpo

INGRESOS Y EGRESOS

DIARIOS DE LIQUIDOS

COSTUMBRES

PERSONA A PERSONA

CLIMA

INGESTA DE AGUA PERDIDA DE AGUA

Orina - 1500 Bebida + 1400Comida + 700 Pulmones - 300Metabolismo celular + 200 Piel - 250

Heces - 150

Balance hídrico Diario

1 gr. de agua x 1 de grasa

Sudor -100

TOTAL: 2 300 ml/dia

• Agua Corporal Total (ACT)

CALCULO DEL AGUA CORPORAL TOTAL

• La presión oncótica es la presión hidrostática resultante del efecto osmótico ejercido por las proteínas dentro de un espacio específico delimitado por una membrana selectivamente permeable.

• La presión hidrostática es la parte de la presión debida al peso de un fluido.

• La presión osmótica es la mínima presión necesaria para impedir el paso de las moléculas del disolvente puro hacia una disolución a través de una membrana semipermeable.

PRESIONES

• Concentración de agua en los compartimientos depende de la actividad osmótica generada por los iones contenidos en cada compartimento.

• Osmosis = dos soluciones separadas por membrana semipermeable, el agua se mueve para equilibrar la concentración de las partículas osmóticamente activas.

Actividad Osmolar en líquidos corporales

MEMBRANA SEMIPERMEABLE 6 Rojas y 6 azules

(Hipertónico)

12 Azules(Hipotónico)Las moléculas rojas, NO PUEDEN

atravesar la membrana, las azules SÍ

ÓSMOSIS

MEMBRANA SEMIPERMEABLE 6 Rojas y 7 azules

(Hipertónico)

11 Azules(Hipotónico)

Las moléculas azules, se mueven LIBREMENTE, pasarán más derecho a

izquierdo

ÓSMOSIS

MEMBRANA SEMIPERMEABLE 6 Rojas y 8

azules (Hipertónico)

8 Azules(Hipotónico)

Las moléculas azules, se mueven LIBREMENTE, dando mayor presión del

lado izquierdo

ÓSMOSIS

Medio HIPERTÓNICO Medio HIPOTÓNICOÓSMOSIS

Osmolaridad Plasmática : 270 – 310 mOsm/L

Sol. Hipertónica Sol. Isotónica Sol. Hipotónica(Concentrado) (Fisiológica) (Diluido)

Deshidratación celular Edema celular

• El movimiento de las partículas es pasivo si ocurre espontáneamente y a favor de un gradiente de difusión electroquímico u osmótico.

• El movimiento de partículas es activo si depende de energía y habitualmente ocurre en contra de un gradiente químico, eléctrico u osmótico o una mezcla de ellos.

DIFUSION DE LOS LIQUIDOS

Homeostasis

• Es el mantenimiento de la composición del medio interno y es esencial para la salud.

Distribución del agua en el

cuerpo

Mantenimiento del pH

Equilibrio electrolítico

Homeostasis

• Requiere ingerir 2000 a 3000 ml/día.

• Aumentan de acuerdo a ciertos factores: fiebre (500ml x 1°C), sudación (hasta 1500 ml) y pérdidas GI.

Pérdidas insensibles

Vía Respiratoria 500 a 700 ml/díaPiel 250 a 350 ml/día Heces 100 ml/día

Osmolalidad

• Es la concentración de solutos o partículas en un líquido.

• Los solutos que están determinados al LEC o al LIC determinan la osmolalidad efectiva y la tonicidad de cada uno de los compartimentos.

• Osm LEC=Osm LIC Equilibrio osmótico

Osmolalidad

Osmolalidad del ACT= 2x (Na) + BUN + Glu

182.8

Osm= 275 – 295 mosm/l

Electrólitos

• Músculo esquelético concentración de electrolitos.

• Se clasifican de acuerdo a sus cargas electrónicas:

1. Cationes (+) K y Mg. 2. Aniones (-) PO4 y proteínas.

Concentración electrolítica comparativa de los líquidos corporales (mEq/L)

Solución Líquido plasmático Líquido intersticial Líquido intracelular

Cationes: SodioPotasioMagnesio Calcio

142425

1444.512.5

1015040

Aniones :Cloro Fosfatos SulfatosBicarbonato Proteína Ac. orgánicos

1042127136

113213015

120301040

Composición de los líquidos corporales

Líquido intracelular

Líquido intersticial

Líquido plasmático

Plasma Humano: 270 – 310 mOsm/L

COMPONENTES:

AguaElectrolitos LípidosProteínas

Plasma

Diferencias entre osmorregulación y regulación de volumen

Osmorregulación Regulación de volumen

Lo que se percibe

Sensores

Ejecutores

Lo que se afecta

Osmolalidad plasmática

Osmorreceptores hipotalámicos

Hormona antidiurética

Excreción hídrica y, mediante la sed ingesta de agua

Volumen circulatorio efectivo

Seno carotídeoArteriola aferenteAurículas

Sistema renina-angiotensina-aldosteronaSedSistema nervioso simpáticoPéptidos natruréticosNatruresis por presión (Presiva)Hormona antidiurética

Excreción urinaria de sodio

Sodio

• Na corporal es de 40 a 50 mEq/kg.

• Predomina en el espacio extracelular (98%) con una concentración de 140 mEq/L.

• 33% Na esta fijado a hueso.• 66% Na disponible para el intercambio.

• Principal elemento de la osmolalidad del LEC.

Potasio

• Principal catión intracelular del cuerpo.

• [intracelular]= 100 a 150 mEq/L• [extracelular]= 3.5 a 5 mEq/L

• El 75% del K se encuentra en músculo.

• 90% se excreta por riñón.

Calcio

• Mineral y el catión mas abundante del cuerpo.• Calcio corporal total 1 a 1.5 kg en adulto

promedio.• 99% ligado a hueso en forma de fosfato y

carbonato.• 1% LEC.

Calcio

• Ingestión diaria 800 a 3000 mg - 33% absorbe por intestino delgado (mec.

dep. Vit D).• Mayoría se excreta vía GI.

• [8.5 a 10.5 mg/100ml] suero.• Regulada por la PTH

Magnesio

• 2º catión intracelular más abundante.

• Contenido corporal total 24 g (2000 mEq).

• 50-70% fijado a hueso.• 40% LIC [40 mEq/L].

• [1.5-2.3 mEq/L] suero

25-30% unido a proteínas.10 a 15% forma complejos.50-60% ionizado.

Cloruro

• Principal anión extracelular.

• [95 y 105 mEq/L].

Fósforo

• Mineral que existe en forma de hidroxiapatita (85%).

• LEC 1%• LIC 10-15%

• Fósforo corporal total 700g.

• 80% hueso.

Plásmáticos

Sodio 135- 145 mEq/l

Potasio 3.5 -5 mEq/l

Cloro 98-107 mEq/l= mmol/l

Calcio 8.5 – 10.5 mg/dl

Fosforo 2.5 – 4.5 mg/dl0.8 a 1.45 mmol/l

Magnesio 1.8 a 3 mg/dl

Electrólitos

ALTERACIONES DEL SODIO Arroyo Cano Flor Maria Guadalupe

SODIOHIPONATREMIA E HIPERNATREMIA

Na=15mmol Na=142mmol

FUNCIONES DEL SODIOConstituye mas del

90%de los cationes del LEC.

Rige la presión osmótica de los

líquidos extracelulares.

Participa en el mantenimiento del

equilibrio acido-base.

Conserva un pH adecuado en los

líquidos corporales.

Su presencia es necesaria para

asegurar el potencial de membrana

normales.

Necesario para una buena función neuromuscular.

METABOLISMO

Es regulado por la aldosterona.

Es una hormona mineralocorticoide. Se sintetiza en la corteza suprarrenal. Actúa sobre el riñón reteniendo sodio (Na+) e intercambiándolo por potasio(K+) e hidrogeniones (H+).

HIPONATREMIA

HIPERNATREMIA

HIPONATREMIA

• Se define como una concentración de Na inferior a 135mmol/L.

CONCEPTO:

• Están relacionadas con los desplazamientos osmóticos del agua que producen un aumento del LIC, alteraciones en la capacidad dilucional del riñon o una secrecion no osmotica de vasopresina.

Ocurre cuando:

CUADRO CLINICO

Por lo tanto lo síntomas son

principalmente neurol

ógicos:

• Edema cerebral

Manifestaciones tempranas

• Anorexia, nausea, apatia, y letargo

Mas tarde

• Desorientacion agitacion, hiporreflexia, convulsiones y coma (Na <120Meq/l)

Hiponatremia normotonica• Seudo hiponatremia• Incremento importante

de lipidos o proteinas

Hiponatremia hipertonica• Solutos osmoticamente

activos • P´x con DM, • 100mg/100ml Gluc ↑• 1.6 Meq/L Na ↓• Manitol, sorbitol, medios

de contraste.

Hiponatremia hipotonica• Hiponatremia

hipovolemica• vomito, diarrea,

hemorragia secuestro,• Hiponatremia

noirmovolemica• Incrementos en el agua

corporal total• Secfrecion de vasopresina

no estimulada por efecto osmotico

• Hiponatremia hipervolemica

• Estados edematosos

DIAGNOSTICO

Laboratorio

Osmolalidad plasmática

Osmolalidad urinaria

La concentración de Na en la orina

La concentración de K en la orina

TRATAMIENTO Objetivo

Aumentar el Na serico en 2mEq/l por hora hasta resolver los sintomas.

Sol. Salina hipertonica 3% 1-2ml/kg7h

Diuretico de asa

>48 hrs correccion cuidadosa

(peso)(0.6)(140-Na del paciente)

Na + 1.6(glucosa serica-100)/100

HIPERNATREMIA

CONCEPTO

Se define por una concentración de Na en el plasma mayor de 145 mmol/L.

Representa un estado hiperosmolar

Como consecuencia de la hipertonía, el agua sale de las células disminuyendo el volumen del LIC. Con ello se

reduce el volumen de las células cerebrales y aumenta el riesgo de hemorragias subaracnoideas o intracerebrales.

Disminucion del volumen cerebral

Debilidad, letargo, irritabilidad

hiperreflexia, convulsiones,

coma e incluso la muerte

DIAGNOSTICOSed

Sudoración

Diarrea

PoliuriaDatos de disminución del LEC

Historia clínica que indique los

medicamentos tomados y debe

completarse con una evaluación del estado

neurológico y de conciencia.

EGO

TARATAMIENTO

• Edema cerebral

corrección en forma lenta

Disminuir 0.5meq/l

• Vasopresina acuosa 5-10 UI

Na actual- Na normal *36 /Na actual

Trastornos del potasio

HIPOKALIEMIAEtiología:

Disminución del K sérico por debajo de 3.5mEq/L

Aumento de la eliminación por orina o heces

Supuración (abdominal) o drenajes de cualquier zona con secreción purulenta

Características clínicas:

HIPOKALIEMIA

SNC• Astenia• Calambres• Hiporreflexia• Parálisis

Gastrointestinal• Ileo

• Cardiovascular

• Arritmias

Otros• Hipo o hipertensión

• Depresión de las ondas U y ST

• Segmento QT prolongado

• Alcalosis metabólica

• Empeoramieto de la encefalopatía hepática

Etiología: Desplazamiento hacia el interior de la célula:

Elevación del pH sanguíneo Reducción del aporte Pérdida incrementada Pérdida gastrointestinal

HIPOKALIEMIA

Diagnóstico:

– La perdida de líquidos ricos en K+

– Estado de hipotonía muscular– ECG– Cifra de K+ en suero

HIPOKALIEMIA

Tratamiento: La restitución de 20 meq de K elevará el K

sérico alrededor de 0.25 meq/L.

10-15 meq/hr de KCl em 50 a 100 ml de dextrosa en agua a pasar en 3-4 hrs

HIPOKALIEMIA

Cloruro potasico V.O. en pacientes asintomáticos y consientes: de 20-40 meq/L

HIPOKALIEMIA

HIPERKALIEMIA La hiperkalemia se presenta con un K sérico

mayor de 4.5 mEq/L.

• Etiologia: Ingesta excesiva de K Mala eliminación renal Fenómenos de redistribución (acidemia,

rabdomiolisis y toxicidad por digoxina)

Características clínicas: 6.5-7.5 meq/L: el ECG muestra ondas T

picudas, segmentos PR prolongados e intervalos QT cortos.

7.5-8.0 meq/L: QRS ensanchado y la onda P se aplana.

HIPERKALIEMIA

Por encima de 8.0 meq/L: patrón sin onda, fibrilación ventricular y bloqueo cardiaco.

Astenia y parálisis Vómito, cólico y diarrea.

HIPERKALIEMIA

Diagnóstico: Insuficiencia renal con oliguria ECG Electrolitos séricos Gasometría EGO

HIPERKALIEMIA

Tratamiento: Valores de mas de 7.0 meq/L se administra

cloruro de calcio, 5 ml de una solución al 10% Valores de mas de 5.5 meq/L se administran

una o dos ámpulas de bicarbonato. Diuresis con Furosemida, 20-40 mg por vía

intravenosa

HIPERKALIEMIA

Kayexalato: se administran 15-25 g V.O. con 50 ml de sorbitol a 20%.

En pacientes con insuficiencia renal aguda debe considerarse la diálisis

Albuterol, 2-5 mg (por nebulización, 0.5 ml de una solución a 5%)

HIPERKALIEMIA

CALCIOEs el cation mas abundante en el cuerpo, alcanza de 1 – 1.5 kg del peso corporal.

Ingestion diaria de 800 -3000 mg

Concentracion de calcio en suero de 8.5-10.5mg/100ml

Concentracion de calcio por arriba de 10.5 mg/100ml.

Mas del 90 % de los casos se asoc

Hipercalcemia

El hiperparatiroidismo primario 90% y las afecciones malignas originan la mayor parte de los casos.

Otras patologías como: Sarcoidosis, tuberculosis, enfermedad de Addison, diuréticos tiacídicos, intoxicación por vitamina A y D

Hipercalcemia

NEUROMUSCULARES •Disminucion de sensibilidad , capacidad de respuesta , contraccion muscular y conduccion nerviosa. Ataxia y alteraciones del estado mental.

MUSCULO-ESQUELETICOSY cardiovasculares

•Dolor y debilidad en las extremidades. •Hipertension, arritmias, calcificacion vascular, Acrtamiento del Q-T

GASTROINTESTINALES •Anorexia, náuseas, vómito•Estreñimiento, dolor abdominal.

RENALES •Poliuria ,Polidipsia, disuria. Deshidratacion y Perdida de la capacidad de concentración urinaria.•Nefrocalcinosis y nefrolitiasis

Hipercalcemia menor de 12 mg/100 ml suelen ser asintomaticos.

Sintomatico: agotamiento, debilidad, letargia, sonmolencia, estupor e incluso coma.

Diagnostico

Furosemida en dosis de 20-60 mg c/6 horas. Se deberá monitorizar el K y Mg.

Calcitonina de 4 UI/kg c/8 horas IV o cada 12 horas SC. → Dolor en lesiones líticas.

GLUCOCORTICOIDES Hidrocortisona hasta 300 mg día o

prednisona 5-15 mg c/6 horas VO. → Intoxicaciones.

Tratamiento

Ca+Tintinalli, “MEDICINA DE URGENCIAS”, 6ta Ediciión, Ed Mac Graw Hill. Cap 23 Trastornos de líquidos y electrolitos, Cap 23, pág 171-193

Mineral más abundante 1 – 1.5 kg

10 – 20 kg de peso

99% hidroxiapatita

INGESTA RECOMENDADA

800 – 300 mg - por vía GI

por concentración

Excreción heces - la mayor parte

orina - <200 mg

Tintinalli, “MEDICINA DE URGENCIAS”, 6ta Ediciión, Ed Mac Graw Hill. Cap 23 Trastornos de líquidos y electrolitos, Cap 23, pág 171-193

10 0001

CONCENTRACIÓN EN SUERO 8.5 – 10.5 mg/100ml

4 -4.5 mg/ 100ml unidos albumina4.2-4.8 mg/100 ml ionizado

mEq/L = la mitad de mg/100 mlej. 4.2mg/100 ml = 2.1 mEq/L

50% UNIDO A PROTEINAS

45 % IONES INACTIVOS

5% NO IONIZADO

Tintinalli, “MEDICINA DE URGENCIAS”, 6ta Ediciión, Ed Mac Graw Hill. Cap 23 Trastornos de líquidos y electrolitos, Cap 23, pág 171-193

0.8 mg de Ca+ se unen a 1gr de proteína

CA sérico total = Ca+ ionizado + (0.8* proteínas totales

ALCALOSIS Cada pH 0.1 disminuye el Ca+ en 3 – 8% en su fracción ionizada

ACIDOSIS la fracción ionizada

Tintinalli, “MEDICINA DE URGENCIAS”, 6ta Ediciión, Ed Mac Graw Hill. Cap 23 Trastornos de líquidos y electrolitos, Cap 23, pág 171-193

HIPOCALCEMIAEs una concentración de Ca+ ionizado < 2 mEq/L

EN EL LIQ EXTRACELULAR HAY 1 mmol/L (10-3 M) Y EN CITOPLASMA 10 -7 M

ETIOLOGIA

DEZPLAZAMIENTO A CELS DISFUNCIONALES

-Sepsis o choque

Tintinalli, “MEDICINA DE URGENCIAS”, 6ta Ediciión, Ed Mac Graw Hill. Cap 23 Trastornos de líquidos y electrolitos, Cap 23, pág 171-193

CAUSAS DE HIPOCALCEMIA

Hipoalbuminemia

Deficiencia de vitamina D

Metabolismo anormal de la vitamina D

Hipoparatiroidismo

Pseudohipoparatiroidismo

Hiperfosfatemia

Enfermedades malignas

Depleción de Mg+

Medicamentos

Transfusiones masivas

Pancreatitis

Estado de choque o sepsis

Sx de embolia grasa

Tétanos neonatal

Fase de curación del raquitismo

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PANCREATITIS- Lipasa gastrica desdobla los líq en ac grasos y glicerol combinandose con Ca+

Hipoproteinemia por exudado de inflamación = hipocalcemia

Inhibiciòn de la secreción de PTH

FARMACOS

CIMETIDINA

FENOBARBITAL

CISPLATINO

TEOFILINA

DIURÉTICOS DE ASA

NITROPUSIATO SÓDICO

GLUCOCORTICOIDES

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HIPOPARATIRODISMO POSOPERATORIO. 10% de los pacientes

Ca preprandial <8.5 mg/100ml y fosforo >4-5 mg/100 ml

o INSUFICIENCIA RENAL – Por la disminución de la producción de 1, 25 OH Vit D

o HIPOMAGNESEMIA – En alcoholismo, diurèticos, e insuficiencia renal

o HIPOPARTIROIDISMO IDIOPATICO

o QUIRURGICO

o HIPOVITAMINOSIS

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Efectos fisiologicos

permeabilidad a el Na+

Manifestaciones

-Espasmo carpopedal

-Calambres

-Reducción en contracción miocárdica

-Valores disminuidos de Ca+ ionizado secreción PTH aumenta resorción de Cl- ACIDOSIS TUBULAR HIPERCLOREMICA HIPOFOSFATEMICA

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DIAGNOSTICO

Sintomas iniciales posqx parestesia peribucal o de los dedos

SIGNOS

Chevostek

Trousseau (extensión espastica de los dedos, flexión metacarpofalangica, flexión de la muñeca y pronación del antebrazo).

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SIGNOS Y SINTOMAS

Debilidad y fatiga Espamos y debilidad

Tetania Osteodistrofia

Parestesias Raquitismo

Alucinaciones, demencias, confusión

Osteomalacia

Hiperpigmentaciòn Hipoplasia dental

Pelo grueso y quebradizo

Cataratas

Piel seca y escamosa Disminución de la secreción de insulina

Insuficiencia cardíaca

Vasoconstricción

ECG

Hay prlongación del intervalo QT, cuando hay <6 mg/100ml de Ca+ total

Tintinalli, “MEDICINA DE URGENCIAS”, 6ta Ediciión, Ed Mac Graw Hill. Cap 23 Trastornos de líquidos y electrolitos, Cap 23, pág 171-193

CA+ ORAL CON O SIN VITAMINA D

El tx parenteral es ideal después de una cirugía:

10ml de CaCl2 a 10% (o 10 – 30 ml de lucnato de Ca+ a 10%) IV

En 10 – 20 min seguidos de goteoIV continuo

Finalmente sea infundido 1gr de CaCl2 durante 6 – 12 hrs

TRATAMIENTO

DURANTE TRANSFUSIONES DE 1U A 5 min, infundir una solución de CaCL a 10% después de cada 4 – 6 U de sangre en caso de choque

Tintinalli, “MEDICINA DE URGENCIAS”, 6ta Ediciión, Ed Mac Graw Hill. Cap 23 Trastornos de líquidos y electrolitos, Cap 23, pág 171-193

Bibliografía

INNZ, Manual de terapeutica medica, 5ª edicion, ed. Mc Graw Hill. Alteraciones del metabolismo del sodio pp 286-291

D. Kasper, Harrison´s Principios de Medicina Interna, Ed Mc Graw Hill 17q edicion, alt. De liquidos y electrolitos pp 274-280

Tintinalli, “MEDICINA DE URGENCIAS”, 6ta Ediciión, Ed Mac Graw Hill. Cap 23 Trastornos de líquidos y electrolitos, Cap 23, pág 171-193