alteraciones del estado de conciencia

Alteraciones del estado de conciencia

Jaime Alfonso Riaño Gómez M.D.

Posgrado de Neurología Clínica

Universidad del Sinú – Elías Bechara Zainúm

Seccional Cartagena

Introducción

Conciencia:

Proceso fisiológico en el cual el individuo mantiene un estado de alerta, con pleno conocimiento de sí mismo y de su entorno.

Requiere la actividad de la corteza cerebral y del sistema reticular activador ascendente (mesencéfalo, protuberancia, hipotálamo y tálamo).

Vía Directa e indirecta.

Atención:

Corteza pre-frontal (motora), corteza cingulada (emoción), corteza parietal (sensorial).

ADAMS, R., MAURICE, V. ROPPER, A. (1996); principles of Neurology. 7th. Edc., Edit. Mc Graw HilL

Grados de trastorno de la conciencia Letárgia:

Compromiso incompleto del conocimiento y vigilia. Desorientado y somnoliento pero despierto.

Obnubilación:

Depresión completa de la vigilia, del que el paciente puede ser despertado por estímulos breves.

Estupor:

Depresión completa de la vigilia, del que el paciente puede ser despertado por estímulos intensos (dolor).

Coma:

No puede ser despertado con ningún estímulo.

ADAMS, R., MAURICE, V. ROPPER, A. (1996); principles of Neurology. 7th. Edc., Edit. Mc Graw HilL

Grados de trastorno de la conciencia

ADAMS, R., MAURICE, V. ROPPER, A. (1996); principles of Neurology. 7th. Edc., Edit. Mc Graw HilL

Grados del Coma

Tomado de : http://primerosauxiliostec.files.wordpress.com/2011/09/escala-de-glasgow.png

Grados del Coma

Bordini AL, Luiz TF, Fernandes M, Arruda WO, Teive HAG. Coma scales A historical review. Arq Neuropsiquiatr. 2010;68(6):930 - 7

Analogía de la bombilla y el switch Bombilla: Hemisferios

Switch: Sistema reticular activador ascendente.

Si la bombilla no enciende (alteración de la conciencia):

Daño en la propia bombilla (Daño en el hemisferio).

Daño en el switch (Daño en el ARAS).

Daño en ambos (Daño en ambos ).

El ARAS se encuentra localizado en la vecindad de múltiples reflejos del tallo (pupilar, movimiento ocular), y la conservación de estos es reflejo de su funcionamiento.

Osvaldo Fustinoni, Semiología del Sistema Nervioso, 14ª ed., El ateneo, 2006; 307-337.

Etiología

Fonte M, Iglesias J. Alteración aguda de la conciencia. Pediatr Integral. 2011.

Evaluación

Historia clínica:

Enfermedad actual (Inicio súbito o progresivo, lugar de ocurrencia, síntomas previos como cefalea, nauseas, emesis, fiebre, convulsiones, intento de suicidio).

Antecedentes personales y familiares (Diabetes, enfermedad hepática o renal, cardiaca o neuronal (epilepsia)

Factores de riesgo.

Signos vitales.

Osvaldo Fustinoni, Semiología del Sistema Nervioso, 14ª ed., El ateneo, 2006; 307-337.

Evaluación

Exploración general:

Valoración del ABC y vía aérea: Olor inusual.

Temperatura:

Hipertermia: Tóxicos, tormenta tiroidea, golpe de calor, síndrome neuroléptico maligno, simpaticomiméticos, anticolinérgicos, sobredosis de salicilatos.

Hipotermia: Ambiente, sepsis, disfunción intracraneal, anormalidad endocrina.

Piel: sudorosa, seca, pálida, cianosis, signos de venopunción.

Osvaldo Fustinoni, Semiología del Sistema Nervioso, 14ª ed., El ateneo, 2006; 307-337.

Evaluación

Exploración general:

Cabeza, boca y cuello.

Tórax y abdomen.

Signos de trauma: Signo de Battle, ojos de mapache, hematomas en cráneo.

Osvaldo Fustinoni, Semiología del Sistema Nervioso, 14ª ed., El ateneo, 2006; 307-337.

Exploración neurológica

Patrón respiratorio:

Cheyne-Stokes: reflejan afección hemisférica bilateral.

Hiperventilación: Lesiones del mesencéfalo, acidosis metabólica o intoxicación por salicilatos.

Osvaldo Fustinoni, Semiología del Sistema Nervioso, 14ª ed., El ateneo, 2006; 307-337.

Exploración neurológica

Patrón respiratorio:

Apnéustica: Lesiones de la protuberancia.

Atáxica: Bulbo raquídeo.

Osvaldo Fustinoni, Semiología del Sistema Nervioso, 14ª ed., El ateneo, 2006; 307-337.

Exploración neurológica

Osvaldo Fustinoni, Semiología del Sistema Nervioso, 14ª ed., El ateneo, 2006; 307-337.

Exploración neurológica

Movimientos oculares:

Reflejos oculocefálico (ROC) y oculovestibular (realizado cuando no hay respuesta con el ROC o se contraindica la movilización del cuello).

Indican integridad del mesencéfalo, la protuberancia y los nervios oculomotores.

ROC: Movimientos bruscos laterales de la cabeza y verticales del cuello.

ROV: Paciente a 30°, irrigación con agua fría en el conducto auditivo (tímpano sano), respuesta ocular hacia el oído irrigado.

Osvaldo Fustinoni, Semiología del Sistema Nervioso, 14ª ed., El ateneo, 2006; 307-337.

Exploración neurológica

Osvaldo Fustinoni, Semiología del Sistema Nervioso, 14ª ed., El ateneo, 2006; 307-337.

Exploración neurológica

Movimientos oculares:

Reflejo corneal: Integridad del mesencéfalo (III par) y protuberancia (VII par)

Posición de los ojos:

En estupor existe movimientos rápidos y erráticos de los ojos.

Afección del tronco: ojos fijos.

Lesiones hemisféricas: desviación de la mirada al lado afectado.

Osvaldo Fustinoni, Semiología del Sistema Nervioso, 14ª ed., El ateneo, 2006; 307-337.

Exploración neurológica

Fonte M, Iglesias J. Alteración aguda de la conciencia. Pediatr Integral. 2011.

Exploración neurológica

Exploración motora: Reflejo de la función cortical,

piramidal y algunos núcleos talámicos.

Postura de decorticación: Hiperextensión de los mminf, flexión de los superiores (diencéfalo).

Postura de descerebración: Hiperextensión de los 4 miembros con rotación interna (mesencéfalo).

Flácidas: compromiso medular.

Fonte M, Iglesias J. Alteración aguda de la conciencia. Pediatr Integral. 2011.

Etiología

Fonte M, Iglesias J. Alteración aguda de la conciencia. Pediatr Integral. 2011.

Etiología

Fonte M, Iglesias J. Alteración aguda de la conciencia. Pediatr Integral. 2011.

Etiología

Avner JR. Altered States of Consciousness. Pediatrics in Review. 2006;27(9).

Exploración neurológica

Signos de irritación meníngea:

Kernig y Brudzinsky.

Tratamiento inicial Asegurar la vía aérea y estabilización cervical.

Oxigenación.

Obtener acceso IV y circulación.

Determinar la glicemia y tratar sus alteraciones.

Determinar otras alteraciones metabólicas y tratarlas.

Indagar por tóxicos, considerar naloxona 2mg IV (opioides), o Tiamina 100mg IV (alcohólicos). Test en sangre, orina y alcoholemia.

Stubbs AM. Initial Approach to the Patient with Impaired Consciousness. Missouri Medicine. 2008;105(3)

Criterios de intubación

Fonte M, Iglesias J. Alteración aguda de la conciencia. Pediatr Integral. 2011.

Algoritmo

Coma:

Inestable o signos vitales alterados:

Si: Hipoxia, hipercapnia, hipotensión, hipertensión, hipertermia, hipotermia, sepsis.

No: pasar a siguiente item.

Historia de TCE:

Si: TAC, valoración especializada, considerar intubación.

No: pasar a siguiente item.

Historia de convulsión:

Si: Enfermedad convulsiva, metabólica o tóxica.

No: pasar a siguiente item.

Stubbs AM. Initial Approach to the Patient with Impaired Consciousness. Missouri Medicine. 2008;105(3)

Algoritmo

Coma:

Síntomas de HIC o focalidad neurológica:

Si: Manejo especializado, valorar intubación, tratamiento de HIC.

No: pasar a siguiente item.

Fiebre:

Si: Cultivos, LCR, sepsis.

No: pasar a siguiente item.

Alteración metabólica:

Si: Hipoglucemia, alteraciones del pH, alteraciones hidroelectrolíticas, uremia.

No: pasar a siguiente item.

Stubbs AM. Initial Approach to the Patient with Impaired Consciousness. Missouri Medicine. 2008;105(3)

Algoritmo

Coma:

Otras alteraciones:

Si: Deshidratación, alteración psiquiátrica.

No: pasar a siguiente item.

TAC o LCR:

Si: Sugestivos de hemorragia subaracnoidea.

No: Hospitalización y estudio neurológico.

Stubbs AM. Initial Approach to the Patient with Impaired Consciousness. Missouri Medicine. 2008;105(3)