COMA

Dr. Jorge Mendoza Melgar

CONCIENCIA

Pleno conocimiento de si mismo y

del medio que lo rodea.

Contenido (funciones mentales

superiores)

Reactividad.

ALTERACIONES PARCIALES DE

LA CONCIENCIA

OBNUBILACION Alteración de

funciones mentales superiores,

principalmente atención y

sensopercepción.

CONFUSION Alteración de

funciones mentales superiores

principalmente ideación y

asociación de ideas.

ALTERACIONES PARCIALES DE

LA CONCIENCIA

DELIRIUM Desconocimiento del

mundo exterior, vivencia de lo

interior como global. Predominan las

ilusiones y alucinaciones

ESTUPOR Alteración global del

contenido de conciencia, con re-

actividad conservada, abre los ojos.

DEFINICIÓN DE COMA

Verdadero estado de inconciencia, alteración del contenido y la reactividad. OJOS CERRADOS (O=1)

VIGILIA CONSCIENCIA

LÚCIDO +++ +++

++ -OBNUBILIADO ++ -

ESTUPOR - - +

COMA - - -

DIFERENCIALES

ESTADO VEGETATIVO:Alteración en la

aferentización. Mira pero no ve, oye pero no

escucha. Sinonimias: Coma vigil, síndrome apálico,

mutismo aquinético.

LOCKED IN SINDROME: Alteración en la

eferentización. Paciente lúcido, mira y ve,

oye y escuha. Sinonimia: Looked in

syndrome.

CRISIS CONVERSIVA

GRADOS DE COMA

0- Coma Reactivo: Respuesta motora a estímulos verbales

1- Coma Superficial: Respuesta motora a estímulo

dolorosos

2- Coma Tipo: Sin respuesta motora. Reflejo corneano +

3- Coma Profundo: Sin Reflejo corneano (+/- Alteraciones de

las funciones vegetativas)

4- Sin Respiración espontánea - ARM

Escala de Glasgow

Respuesta

Ocular

Respuesta

Verbal

Respuesta

Motora

4- Espontánea 5- Orientada 6- Obedece

3- A la voz 4- Frases 5- Localiza

2- Al dolor 3- Palabras 4- Retira

1- Cerrados 2- Sonido 3- Flexión

1- Ninguna 2- Extensión

1- Ninguna

ABORDAJE A: VA – Columna

B: Patrón Ventilatorio

C: FC – PA

VVP: HGT. Rutinas – F. Hepático y Gaso Arterial

D: Abordaje Neurológico Inicial:

1. Glasgow (Respuesta Motora)

2. Ojos:• Párpados

• Pupilas (Tamaño, Simetría, RFM)

• Movimiento Ocular Espontáneo (Desviación, Bobbing)

• Reflejos Oculares (OculoMotores – Corneano)

3. Meníngeo

4. Tono (asimetrias)

5. ROT - Babinski

EXPLORACION

SECUNDARIA Aliento

Hidratación

Temperatura

Piel - Faneras: Estigmas Hepatopatía – OH

Uremia

ANAMNESIS AP: Hepatopatía, IRC, DM, Tiroides

Fármacos – Tóxicos (AA - OH - Drogas)

Psiquiátrico

HIV

EA: Descripción de la Escena(Gas-Fármacos-OH-Drogas)

Velocidad de Instalación

Sg. Focalidad Neurológica

HTE

TCE Previo

Sx. Toxi Infeccioso

ETIOLOGIA

Comas estructurales

Etiología

Lesiones focales

infra o

supratentoriales

ACV hemorrágico

ACV isquémico

extenso

Hematoma

intracraneal

Tumores

Abscesos

Hidrocefalia

Lesiones difusas

Meningitis

Encefalitis

Status epiléptico

Encefalopatía hipert.

Lesión axonal difusa

Lesiones secundarias

a aumento de la PIC

Comas NO estructurales

Etiología

Encefalopatías

metabólicas

Hipoglucemia

Cetoacidosis diabética

Coma hiperosmolar

Uremia

Encefalopatía hepática

Hipo/hipernatremia

Hipo/hipercalcemia

Mixedema

Adisson

Carenciales

Encefalop. de Wernike

Encefalopatías hipóxicas

PCR

Insuf. cardíaca congest.

Insuf. respiratoria cron.

Anemia severa (hipovol.)

Tóxicas

Metales pesados

Monóxido de carbono

Fármacos

Alcohol

Bacteriemia, sepsis

Fisicas

COMA METABÓLICO VS ESTRUCTURAL

Instalación lenta

Dism.de Vigilia oscilante

Afectación Neurologica bilateral y simétrica

Pupilas simétricas, pequeñas y reactivas

Reflejos oculomotores normales

Tono: Normal o Dism. Simétrica

Fondo de ojo: Normal

Buena respuesta al TTO Inicial

Instalación brusca

Dism. de Vigilia fija o progresiva

Sd.Focal Neurologico o asimetrías

Frecuentemente Pupilas Asimetricas, o sin RFM

Reflejos oculomotores alterados

Puede tener asimetria en Tono

Fondo de ojo: papiledema

Mala respuesta al TTO inicial

COMA METABÓLICO

R. Oculomotores

Normales

Respuesta Motora

Adecuada

Miosis Reactiva

COMA ESTRUCTURAL:TOPOGRAFÍA LESIONAL

1- SUPRATENTORIAL

2- MESENCEFALO:

Alt. RFM, Aducción Ocular

3- PROTUBERANCIA

Alt. Reflejos

Oculomotores

4- HERNIA

UNCAL:

(III Par

Homolat.

Sx.Piramidal

Contralat.)

TOPOGRAFIA ALTERACIONES NEUROLOGICAS

Patrón Ventilatorio:

Pupilas: Reflejo

Oculomotor:Respuesta

Motora:

Normal

Sin Respuesta

III Par

Decorticación

Descerebración

Sin Respuesta

Cheyne-Stokes Hiperventilación Ataxia Respiratoria

SUPRATENTORIALRFM +

Decorticación

R. Oculomotores

Normales

MESENCEFALICO

Descerebración

Midriasis Fija

No Aducción Ocular

PROTUBERANCIAL

Sin Respuesta

Motora: Flacidez

Puntiformes Reactivas

Resp. Anormal Sin Respuesta

SD. HERNIARIOS

Hernia Falciforme

Hernia Uncal

Hernia Amigdalina

(Paro Respiratorio)

Hernia Transtentorial Central

(Deterioro Rostro-Caudal)

Supratentorial

Mesencefálico

Pontino

EVALUACION

Reflejos de tronco cerebral

Oculocefálicos

Oculovestibulares

EVALUACION

POTENCIALES EVOCADOS

Auditivos o de tronco cerebral - Presencia o ausencia de ondas

- Tiempo de conducción central (I a V)

Somatosensitivos- Indemnidad del nervio periférico

- Presencia o ausencia de ondas (N20 o

P40)

- Tiempo de latencias

- Amplitud del potencial de acción

EVALUACION

Otros métodos

Electroencefalograma

Döppler transcraneano

Oximetría cerebral

Polisomnografía

PARACLINICA

ECG

TAC DE CRANEO

PUNCIÓN LUMBAR

-Rutina-PF Hepático-Gasometría arterial-Hormonas Tiroideas

EVALUACION

Escala de Glasgow de Recuperación

1- Muerte

2- Secuela grave

3- Secuela moderada

4- Secuela leve

5- Sin secuela

Muerte cerebral

Paro respiratorio (test de apnea)

Ausencia de reflejos de tronco

cerebral

Test de atropina negativo

EEG plano en 2 determinaciones con

6 horas de diferencia

ausencia de ondas II a V

Angiografía de los 4 vasos del cuello

Manejo en la sala de emergencia

COMA

Laboratorio:

Ionograma,

urea,

glucemia,

ácido base,

Ca, Mg.

Miniexámen

neurológico

Vitamina

B1

Glucosado

hipertónico

Despierta No despierta

Flumazenilo

Naloxona

UTI

Foco

No

despierta

TAC

UTIN o sala general

Medidas generales

• a- Cabecera entre 0 y 30º:

• b- Alimentación precoz

Enteral preferente.

• c- Mantenimiento de normotermia

Medios físicos, Antipiréticos.

Medidas generales

• d- Mantenimiento adecuado del

medio interno

pH > 7.35 PCO2 28-32 PO2 > 80

Na > 135-145

Ca > 8 - 10

Mg >1.8

• e- Higiene oral con clorhexidine.

Medidas generales

• f- Lágrimas artificiales o ungüentos.

• g- Colchón neumático o de agua.

• h- Decúbitos frecuentes.

• i- Kinesioterapia respiratoria y

movilización pasiva.

• j- Prevención de TVP.

• h- Tubo de Guedel

Indicaciones de VMA

Hipoventilación alveolar (PO2 < 60 mm

Hg o PCO 2 > 40 mm Hg).

Hipertensión endocraneana.

Adaptación al ventilador con

midazolam u opiáceos más

pancuronio.

SIMV más PS si no hay hipertensión

endocraneana.

Indicaciones de monitoreo de PIC

Ante la presunción de hipertensión

endocraneana por la patología de

base.

Coma postoperatorio de

neurocirugía.

Problemas éticos

Actitud del equipo terapéutico

frente al paciente en coma.

Estado vegetativo persistente

(casos Crouzan, Brophy,

Kinlian).

Síndrome de enclaustramiento.

Muerte cerebral.

Muchas

Gracias

GRACIAS