alteraciones de la conciencia
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COMA
Dr. Jorge Mendoza Melgar
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CONCIENCIA
Pleno conocimiento de si mismo y
del medio que lo rodea.
Contenido (funciones mentales
superiores)
Reactividad.
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ALTERACIONES PARCIALES DE
LA CONCIENCIA
OBNUBILACION Alteración de
funciones mentales superiores,
principalmente atención y
sensopercepción.
CONFUSION Alteración de
funciones mentales superiores
principalmente ideación y
asociación de ideas.
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ALTERACIONES PARCIALES DE
LA CONCIENCIA
DELIRIUM Desconocimiento del
mundo exterior, vivencia de lo
interior como global. Predominan las
ilusiones y alucinaciones
ESTUPOR Alteración global del
contenido de conciencia, con re-
actividad conservada, abre los ojos.
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DEFINICIÓN DE COMA
Verdadero estado de inconciencia, alteración del contenido y la reactividad. OJOS CERRADOS (O=1)
VIGILIA CONSCIENCIA
LÚCIDO +++ +++
++ -OBNUBILIADO ++ -
ESTUPOR - - +
COMA - - -
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DIFERENCIALES
ESTADO VEGETATIVO:Alteración en la
aferentización. Mira pero no ve, oye pero no
escucha. Sinonimias: Coma vigil, síndrome apálico,
mutismo aquinético.
LOCKED IN SINDROME: Alteración en la
eferentización. Paciente lúcido, mira y ve,
oye y escuha. Sinonimia: Looked in
syndrome.
CRISIS CONVERSIVA
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GRADOS DE COMA
0- Coma Reactivo: Respuesta motora a estímulos verbales
1- Coma Superficial: Respuesta motora a estímulo
dolorosos
2- Coma Tipo: Sin respuesta motora. Reflejo corneano +
3- Coma Profundo: Sin Reflejo corneano (+/- Alteraciones de
las funciones vegetativas)
4- Sin Respiración espontánea - ARM
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Escala de Glasgow
Respuesta
Ocular
Respuesta
Verbal
Respuesta
Motora
4- Espontánea 5- Orientada 6- Obedece
3- A la voz 4- Frases 5- Localiza
2- Al dolor 3- Palabras 4- Retira
1- Cerrados 2- Sonido 3- Flexión
1- Ninguna 2- Extensión
1- Ninguna
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ABORDAJE A: VA – Columna
B: Patrón Ventilatorio
C: FC – PA
VVP: HGT. Rutinas – F. Hepático y Gaso Arterial
D: Abordaje Neurológico Inicial:
1. Glasgow (Respuesta Motora)
2. Ojos:• Párpados
• Pupilas (Tamaño, Simetría, RFM)
• Movimiento Ocular Espontáneo (Desviación, Bobbing)
• Reflejos Oculares (OculoMotores – Corneano)
3. Meníngeo
4. Tono (asimetrias)
5. ROT - Babinski
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EXPLORACION
SECUNDARIA Aliento
Hidratación
Temperatura
Piel - Faneras: Estigmas Hepatopatía – OH
Uremia
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ANAMNESIS AP: Hepatopatía, IRC, DM, Tiroides
Fármacos – Tóxicos (AA - OH - Drogas)
Psiquiátrico
HIV
EA: Descripción de la Escena(Gas-Fármacos-OH-Drogas)
Velocidad de Instalación
Sg. Focalidad Neurológica
HTE
TCE Previo
Sx. Toxi Infeccioso
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ETIOLOGIA
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Comas estructurales
Etiología
Lesiones focales
infra o
supratentoriales
ACV hemorrágico
ACV isquémico
extenso
Hematoma
intracraneal
Tumores
Abscesos
Hidrocefalia
Lesiones difusas
Meningitis
Encefalitis
Status epiléptico
Encefalopatía hipert.
Lesión axonal difusa
Lesiones secundarias
a aumento de la PIC
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Comas NO estructurales
Etiología
Encefalopatías
metabólicas
Hipoglucemia
Cetoacidosis diabética
Coma hiperosmolar
Uremia
Encefalopatía hepática
Hipo/hipernatremia
Hipo/hipercalcemia
Mixedema
Adisson
Carenciales
Encefalop. de Wernike
Encefalopatías hipóxicas
PCR
Insuf. cardíaca congest.
Insuf. respiratoria cron.
Anemia severa (hipovol.)
Tóxicas
Metales pesados
Monóxido de carbono
Fármacos
Alcohol
Bacteriemia, sepsis
Fisicas
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COMA METABÓLICO VS ESTRUCTURAL
Instalación lenta
Dism.de Vigilia oscilante
Afectación Neurologica bilateral y simétrica
Pupilas simétricas, pequeñas y reactivas
Reflejos oculomotores normales
Tono: Normal o Dism. Simétrica
Fondo de ojo: Normal
Buena respuesta al TTO Inicial
Instalación brusca
Dism. de Vigilia fija o progresiva
Sd.Focal Neurologico o asimetrías
Frecuentemente Pupilas Asimetricas, o sin RFM
Reflejos oculomotores alterados
Puede tener asimetria en Tono
Fondo de ojo: papiledema
Mala respuesta al TTO inicial
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COMA METABÓLICO
R. Oculomotores
Normales
Respuesta Motora
Adecuada
Miosis Reactiva
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COMA ESTRUCTURAL:TOPOGRAFÍA LESIONAL
1- SUPRATENTORIAL
2- MESENCEFALO:
Alt. RFM, Aducción Ocular
3- PROTUBERANCIA
Alt. Reflejos
Oculomotores
4- HERNIA
UNCAL:
(III Par
Homolat.
Sx.Piramidal
Contralat.)
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TOPOGRAFIA ALTERACIONES NEUROLOGICAS
Patrón Ventilatorio:
Pupilas: Reflejo
Oculomotor:Respuesta
Motora:
Normal
Sin Respuesta
III Par
Decorticación
Descerebración
Sin Respuesta
Cheyne-Stokes Hiperventilación Ataxia Respiratoria
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SUPRATENTORIALRFM +
Decorticación
R. Oculomotores
Normales
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MESENCEFALICO
Descerebración
Midriasis Fija
No Aducción Ocular
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PROTUBERANCIAL
Sin Respuesta
Motora: Flacidez
Puntiformes Reactivas
Resp. Anormal Sin Respuesta
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SD. HERNIARIOS
Hernia Falciforme
Hernia Uncal
Hernia Amigdalina
(Paro Respiratorio)
Hernia Transtentorial Central
(Deterioro Rostro-Caudal)
Supratentorial
Mesencefálico
Pontino
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EVALUACION
Reflejos de tronco cerebral
Oculocefálicos
Oculovestibulares
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EVALUACION
POTENCIALES EVOCADOS
Auditivos o de tronco cerebral - Presencia o ausencia de ondas
- Tiempo de conducción central (I a V)
Somatosensitivos- Indemnidad del nervio periférico
- Presencia o ausencia de ondas (N20 o
P40)
- Tiempo de latencias
- Amplitud del potencial de acción
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EVALUACION
Otros métodos
Electroencefalograma
Döppler transcraneano
Oximetría cerebral
Polisomnografía
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PARACLINICA
ECG
TAC DE CRANEO
PUNCIÓN LUMBAR
-Rutina-PF Hepático-Gasometría arterial-Hormonas Tiroideas
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EVALUACION
Escala de Glasgow de Recuperación
1- Muerte
2- Secuela grave
3- Secuela moderada
4- Secuela leve
5- Sin secuela
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Muerte cerebral
Paro respiratorio (test de apnea)
Ausencia de reflejos de tronco
cerebral
Test de atropina negativo
EEG plano en 2 determinaciones con
6 horas de diferencia
ausencia de ondas II a V
Angiografía de los 4 vasos del cuello
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Manejo en la sala de emergencia
COMA
Laboratorio:
Ionograma,
urea,
glucemia,
ácido base,
Ca, Mg.
Miniexámen
neurológico
Vitamina
B1
Glucosado
hipertónico
Despierta No despierta
Flumazenilo
Naloxona
UTI
Foco
No
despierta
TAC
UTIN o sala general
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Medidas generales
• a- Cabecera entre 0 y 30º:
• b- Alimentación precoz
Enteral preferente.
• c- Mantenimiento de normotermia
Medios físicos, Antipiréticos.
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Medidas generales
• d- Mantenimiento adecuado del
medio interno
pH > 7.35 PCO2 28-32 PO2 > 80
Na > 135-145
Ca > 8 - 10
Mg >1.8
• e- Higiene oral con clorhexidine.
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Medidas generales
• f- Lágrimas artificiales o ungüentos.
• g- Colchón neumático o de agua.
• h- Decúbitos frecuentes.
• i- Kinesioterapia respiratoria y
movilización pasiva.
• j- Prevención de TVP.
• h- Tubo de Guedel
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Indicaciones de VMA
Hipoventilación alveolar (PO2 < 60 mm
Hg o PCO 2 > 40 mm Hg).
Hipertensión endocraneana.
Adaptación al ventilador con
midazolam u opiáceos más
pancuronio.
SIMV más PS si no hay hipertensión
endocraneana.
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Indicaciones de monitoreo de PIC
Ante la presunción de hipertensión
endocraneana por la patología de
base.
Coma postoperatorio de
neurocirugía.
![Page 35: Alteraciones de la conciencia](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022030311/58ef9a601a28ab78198b457f/html5/thumbnails/35.jpg)
Problemas éticos
Actitud del equipo terapéutico
frente al paciente en coma.
Estado vegetativo persistente
(casos Crouzan, Brophy,
Kinlian).
Síndrome de enclaustramiento.
Muerte cerebral.
![Page 36: Alteraciones de la conciencia](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022030311/58ef9a601a28ab78198b457f/html5/thumbnails/36.jpg)
Muchas
Gracias
GRACIAS