alergia a medicamentos
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ALERGIA A MEDICAMENTOS
Si en un paciente tenemos sospecha de alguna reacción alérgica a
medicamentos, hay que retirarle provisionalmente ese medicamento y
mandarle de otros grupos hasta que se confirme en alergología. También hay
que tener cuidado de no enviar a alergología enfermos con efectos
secundarios.
Clasificación de las reacciones adversas
No todas las reacciones adversas a medicamentos son alergias, por ejemplo, si
a alguien le molesta el estómago al tomarse una aspirina, eso no es una
alergia.
Reacciones adversas previsibles, que pueden ocurrir en sujetos
normales:
o Por sobredosis: hipotensión por sobredosis de antihipertensivos...
o Efectos colaterales: somnolencia por algunos antihistamínicos...
o Efectos secundarios o indirectos: Candidiasis orales en pacientes
tratados con esteroides inhalados, (esto se puede dar en los
asmáticos con tratamiento prolongado que no se enjuagan la boca
tras las inhalaciones), etc.
o Interacciones entre fármacos: por ejemplo teofilinas asociadas a
macrólidos (porque los macrólidos inhiben el citocromo en el
hígado impidiendo que se metabolicen correctamente otros
fármacos, por lo que si después administras teofilinas, éstas no se
metabolizan aumentando su concentración y provocando distintos
efectos secundarios).
Reacciones adversas imprevisibles:
o Intolerancia: Por ejemplo, una pequeña dosis del fármaco produce
un excesivo efecto farmacológico.
Por ejemplo en la intolerancia a AINEs, el individuo toma un
nolotil y a la media hora aparece una urticaria, pero esta
urticaria puede ser por mecanismo de alergia tipo I, o por
intolerancia, ¿cómo sabemos si es alergia o intolerancia?
La intolerancia se da por la inhibición de la síntesis de PG’s,
por ello si el enfermo tenía AP de otra urticaria con otro AINE
de otro grupo distinto de las pirazolonas, este dato nos guía
hacia la intolerancia.
Existen 6 familias de analgésicos que actúan inhibiendo la
síntesis de PG’s, entonces si cada una de las familias
provocan el cuadro clínico esto es intolerancia, por lo que hay
que prohibirle al enfermo todas las familias. Por el contrario,
si sólo es una familia la que produce la urticaria, estamos
ante una alergia.
o Idiosincrasia, por ejemplo, anemia hemolítica por primaquina (esto
es rarísimo).
o Alergia o hipersensibilidad: Sólo el 5-10% de las reacciones
adversas a medicamentos son por este mecanismo. Casi todos se
dan por mecanismo tipo I.
Criterios clínicos para establecer el diagnóstico de reacción
alérgica a fármacos:
Que ocurra solamente en una minoría de pacientes.
Que las manifestaciones clínicas no se parezcan en nada a su acción
farmacológica.
Que la reacción sea semejante a un cuadro aceptado como alérgico,
(urticaria, asma, anafilaxia...)
Que exista un período de inducción, entre 7-10 días, después de la
primera exposición. Nunca nadie puede sensibilizarse ante algo con lo
que no ha estado en contacto previamente.
Que se pueda reproducir al volver a administrar pequeñas dosis del
mismo fármaco.
Que pueda reproducirse la reacción con otros fármacos de estructura
química similar (reacción cruzada).
A veces, aparece eosinofilia sanguínea y/o tisular acompañante.
La reacción debe desaparecer, más tarde o más temprano, al suspender
el fármaco.
El problema es que la mayor parte de los medicamentos, actúan como
haptenos o antígenos incompletos, por lo que necesitan unirse a otras
proteínas para ser antígenos completos y desarrollar la reacción. Esto va a
plantear muchas dificultades en su diagnóstico etiológico. el profesor le dio mucha
importancia a este aspecto, y lo repitió varias veces a lo largo de la clase!!!
Por ejemplo, si estamos ante un posible alérgico a la penicilina y le realizamos
un PRICK test, esto puede dar negativo, ya que el antígeno que ponemos es un
hapteno, es incompleto, por lo que la negatividad del prick no excluye la
hipersensibilidad. Pero hay que llevar mucho cuidado porque aunque
inyectemos una cantidad pequeña, si ésta se polimeriza puede provocar una
respuesta severa en el paciente e incluso entrar en shock. Por ello lo que
hacían antes las enfermeras de poner un poco a ver si es alérgico es una
barbaridad, y de hecho varios enfermos entraban en anafilaxia por esta
prueba.
En este esquema, se
resumen las partes
de un fármaco que
pueden provocar una
reacción alérgica.
Estos componentes,
al unirse a proteínas
forman el conjugado
hapteno-proteína con
el suficiente poder
antigénico.
Clínica
Tipo I: (es la más frecuente de todas).
o Urticaria y/o angioedema.
o Shock anafiláctico.
Tipo II: Muy rara. Provoca anemia hemolítica.
Tipo III:
o Enfermedad del suero.
o Artritis.
o Vasculitis alérgicas.
o Fiebre.
Tipo IV :
o Dermatitis alérgica.
Mecanismo no bien esclarecido:
o Rash, a veces el rash es difícil de distinguir de una erupción
exantemática.
En niños que tengan un proceso viral y se les administran -
lactámicos, les salen erupciones, pero si les das los
antibióticos sin que tengan un proceso viral, no salen las
erupciones. En niños es frecuente la asociación de un
proceso viral y -lactámicos, que provocan un rash sin que el
niño sea alérgico y corremos el riesgo de prohibir -
lactámicos al niño de por vida sin necesidad. Por lo que si nos
encontramos algo así, hay que remitir al alergólogo.
o Erupciones exantemáticas.
o Dermatitis exfoliativa, etc.
A continuación vienen una serie de cuadros y gráficas, no las pongo aquí porque van a ocupar
un espacio innecesario, por lo que pongo las conclusiones que destacó el profesor y los
cuadros los podéis ver en las diapositivas, que las tenéis en galería, o si queréis tenerlas en
color (y yo creo que es mejor), podéis bajarlas de www.rincondealergia.com en el espacio de
clases alumnos.
Conclusiones
Urticaria y angioedema son las manifestaciones clínicas más frecuentes
en la alergia a medicamentos.
Respecto a los medicamentos causantes de las reacciones alérgicas, se
está produciendo un cambio, debido al uso distinto de los fármacos.
o Por ejemplo, cuando el profesor llegó a la arrixaca, habían muchos
casos de alergia a estreptomicina, pero ahora se ven menos
porque ya no se usa casi.
o También están aumentando los casos de intolerancia y alergia a
paracetamol, esto no es sólo porque se esté usando más, sino
porque también se han aumentado las dosis terapéuticas.
o El ibuprofeno es otro ejemplo, se usa más y se ven más casos de
alergia o intolerancia en mujeres, porque lo toman más.
Los fármacos que más frecuentemente producen alergia o intolerancia
son los antibióticos, sobre todo los -lactámicos. Esta distribución está
disminuyendo (55% en 1992, 47% en 2005), porque cada vez se usan
menos. Con los AINE´s está ocurriendo al contrario, está aumentando
porque cada vez se usan más (24% en 1992, 29% en 2005).
Respecto a los anestésicos locales, los casos de alergia están
aumentando porque están aumentando los procedimientos de cirugía
ambulatoria.
o De todas maneras es rarísimo que produzcan alergia, casi todos
los efectos van a ser secundarios a la acción de la adrenalina que
suele usarse como vasoconstrictor. Los casos excepcionales de
alergia a anestésicos locales van a ser por el grupo para-amino. (lo
veremos con más detalle al final de la clase).
En los dos cuadros donde hay gráficas comparando niños y adultos,
vemos que en los niños se descartan el 58% de los casos que son
remitidos a alergología, principalmente se descarta lo que hemos dicho
antes de la asociación de un proceso viral con una penicilina semi-
sintética.
Distintas manifestaciones clínicas según el medicamento:
Los datos de las diapositivas, son los obtenidos de un estudio que realizaron en
la arrixaca en 2034 pacientes alérgico, para haceros una idea de la frecuencia
de aparición de los síntomas, aquí os los pongo de mayor a menor frecuencia, y
los números al lado de los fármacos son los individuos que tuvieron esa
reacción por ese fármaco.
Urticaria y angioedema:
o Analgésicos antiinflamatorios (257), ATB’s -lactámicos (250),
asociaciones de penicilina-estreptomicina (77)
Anafilaxia:
o Asociaciones de penicilina-estreptomicina (260), ATB’s -
lactámicos (184), (se engloban ambos porque la asociación
penicilina-estreptomicina está disminuyendo) y analgésicos (78).
Erupciones exantemáticas:
o Exantema morbiliforme , es lo que aparece en los niños a los que
se les administra una penicilina semi-sintética y tienen un proceso
viral.
ATB’s -lactámicos (37), analgésicos (fundamentalmente
pirazolonas) (18) y barbitúricos (4).
o Exantema fijo , es muy típica, aparece una lesión redondeada de
color rojo vinoso. Cada vez que toma el fármaco, aparece la lesión
SIEMPRE en el mismo sitio, tarda mucho en desaparecer, primero
deja una mancha parduzca que tarda meses en desaparecer
totalmente.
Pirazolonas (33), barbitúricos (25) y las sulfamidas (20).
Eritrodermia simple:
o Antibióticos (26), sulfamidas (18) y analgésicos (16).
Fotodermatitis
o Para que aparezca una fotodermatitis, es necesario la toma del
medicamento y la exposición al sol, por ello es muy típica en la
cara y en la V del escote, porque es donde suele dar el sol.
o Para el diagnóstico de esta alergia se utiliza el fotoparche, se pone
el parche con el medicamento en la piel durante 24-48h, y
después se expone al sol.
o Los medicamentos que más frecuentemente están implicados:
Vía tópica: Prometazina (fernergan) (18), sulfamidas (8) y
furocumarinas (5).
Vía sistémica: Sulfamidas (16), tetraciclinas (11) y grupo
“para-amino” (4).
Dermatitis exfoliativa (es un cuadro muy grave).
o Sulfamidas (9), ATB’s -lactámicos (6) y analgésicos (4).
Dermatitis de contacto:
o Grupo “para-amino” (9), sulfamidas solas (5) y algyospray (4).
o Es lo más frecuente que provoca el grupo para-amino, dentro de lo
raro que es la alergia a este grupo, que se encuentra en algunos
de los anestésicos locales. Se diagnostica con la prueba del
parche.
Sd Steven-Johnson
o Es muy grave, afecta a la piel y a una o más mucosas.
o Pirazolonas o barbitúricos (6) , pirazolonas (5), pirazolonas o
meprobamato (1).
Sd de Lyell
o Es el más grave de todos, se les cae la piel a tiras, debe tratarse
como un gran quemado.
o Pirazolonas (2) y sulfamidas (1)
Los medicamentos que más frecuentemente producen alergia son los ATB’s (-
lactámicos) y los analgésicos (pirazolonas). Los macrólidos son una buena
alternativa en los alérgicos a los ATB’s.
Hay un grupo misceláneo en la alergia a los medicamentos:
Antibióticos macrólidos:
o Eritromicina, josamicina, espiramicina, oleandomicina,
tracetiloleandomin¡cina, kitasamicina, y diacetilmidecamicina.
o Aunque se han descrito algunos casos de dermatitis de contacto
por espiramicina, y de urticaria por eritromicina, constituyen, sin
embargo, el recurso habitual con alergia a antibióticos
desconocidos. Son una buena alternativa.
Nitrofurantoina: Pensar en ella cuando nos encontremos ante:
o Neumonitis por hipersensibilidad.
o Neumonías eosinófilas
Polimixina B y E, colistina y bacitracina: Son liberadores
inespecíficos de histamina, por lo que pueden producir síntomas
pseudoalérgicos.
Diagnóstico
1. Historia clínica:
a. Anamnesis detallada y bien dirigida , en ocasiones, con esto
podemos llegar al diagnóstico. Hay que hacerse varias preguntas:
i. ¿El cuadro es compatible con patología alérgica?
1. Por ejemplo, si al tomar aspirina le duele el estómago,
esto no es alergia, sino que son efectos secundarios.
2. Si tiene urticaria, sí es compatible con alergia.
ii. Pueden surgir dudas si el paciente toma varios fármacos
simultáneamente, ¿qué hacemos?
1. En primer lugar, tratamos la urticaria o la
manifestación clínica por la alergia.
2. Suspendemos todos los fármacos y lo remitimos al
alergólogo.
La historia clínica es muy importante, y nos orientará acerca de los siguientes
puntos:
Identificación de la reacción como presuntamente alérgica,
descartando aquellas que puedan deberse a otros mecanismos.
El tiempo transcurrido y número de dosis administradas hasta que ha
aparecido la reacción.
i. El tiempo transcurrido nos puede orientar hacia
alergia/intolerancia:
Si la reacción es inmediata: ALERGIA
Media hora, hora y media después: INTOLERANCIA, el
tiempo transcurrido es mayor en la intolerancia.
Además de que tarda más en salir, el que se de en
cuadro clínico con dos grupos farmacológicos
distintos, también nos orientan hacia intolerancia.
La enfermedad por la que se prescribió el medicamento, nos puede
orientar hacia el medicamento prescrito en caso de que el paciente no lo
recuerde.
La relación detallada de todos los fármacos que tomaba el paciente en el
momento de iniciarse el cuadro clínico.
La patocronía entre la administración de los fármacos y la aparición del
cuadro clínico.
El tipo de cuadro clínico que ha presentado el paciente. Algunos
medicamentos producen ciertas reacciones alérgicas con la frecuencia
suficiente, como para que si nos encontramos ante una de ellas,
pensemos que ese fármaco es el responsable del cuadro clínico.
o Por ejemplo, el asma inducido por AINE’s, o el exantema fijo
inducido por pirazolonas.
Tiempo transcurrido desde la última reacción.
Si desaparecen los síntomas una vez suprimida la administración del
fármaco.
Las drogas que el enfermo ha tolerado con posterioridad a la reacción,
sobre todo las de estructura química similar, o que presentan reactividad
cruzada con la sospechosa. Esto nos permitirá en muchas ocasiones
descartar como medicamento responsable de la sensibilización a una o
más familias farmacológicas.
De todo esto, el profesor destacó:
Tiempo entre administración-aparición de síntomas. (inmediata es
alergia, y más tardío intolerancia).
Tipo de cuadro clínico (que sea compatible con patología alérgica).
Desaparición de síntomas al suspenderlo.
Fármacos tolerados con posterioridad, sobre todo, los de estructura
química similar o que presentan reactividad cruzada con el sospechoso.
Una vez que hemos realizado la historia clínica completa, muchas veces es
suficiente para descubrir el medicamento de la reacción referida por el
paciente, podemos realizar otra serie de procedimientos:
2. Informar al paciente y que firme el consentimiento informado.
3. Pruebas cutáneas
a. De hipersensibilidad inmediata.
i. Epicutánea (en ocasiones)
ii. Prick-test, es la que se usa habitualmente.
iii. Intradermoreacción, según el fármaco y con las diluciones
adecuadas.
b. De hipersensibilidad tardía.
i. A veces, intradermo con lectura a las 48h.
ii. Parche y fotoparche.
c. ¿Cuándo realizamos las pruebas cutáneas?
i. Cuando sospechas que el paciente NO es alérgico, porque si
lo tienes claro prohíbes el medicamento. El prick-test se
realiza para descartar la alergia no para confirmarla.
ii. En el caso de que el paciente esté tomando muchos
fármacos simultáneamente, en vez de prohibirlos todos sería
necesario hacer provocaciones, pero hay que hacerlas con el
fármaco que creas que NO es el causante, (ya que al ser
haptenos, aunque sean dosis muy pequeñas si éstos se
polimerizan pueden provocar una anafilaxia).
4. Cuantificación de IgE específica mediante inmunoCAP system de
Pharmacia: peniciloil G y V, amoxicilina, cefaclor, insulina, etc.
a. La negatividad NO excluye la alergia, ya que la IgE se va
rápidamente a las células.
5. Prueba de exclusión con los fármacos menos sospechosos de ser
responsables de la reacción:
a. Oral (dosis progresivamente creciente)
b. Parenteral (diluciones progresivamente menores)
c. Por ejemplo, si el enfermo está tomando amoxicilina y
paracetamol, pues haces las pruebas con el paracetamol, ya que es
menos probable que provoque alergia. Pero siempre se hacen para
DESCARTAR la alergia, si sabes que es alérgico se prohíbe el
fármaco.
d. El profesor habló de un paciente que estaba tomando amoxicilina y
paracetamol, y como es más frecuente la alergia por ATB’s le
hicieron las pruebas con dosis crecientes de paracetamol, y al
paciente le dio una anafilaxis, esto sería lo menos probable, pero
como estaban en el hospital, rápidamente se lo llevaron a UCI y el
paciente sobrevivió.
6. Pruebas de provocación:
a. Oral (dosis progresivamente crecientes).
b. Parenteral (diluciones progresivamente menores).
c. Repetimos lo mismo de siempre, las pruebas de provocación se
realizan cuando crees que NO es alérgico, para descartar.
d. Indicaciones de las pruebas de provocación
i. Para excluir hipersensibilidad en pacientes con historia clínica
poco-nada sugestiva a determinado fármaco, con síntomas
dudosos o inespecíficos.
ii. Para comprobar perfecta tolerancia de otros fármacos
distintos.
iii. Para excluir reactividad cruzada con otros.
iv. Para establecer diagnóstico de certeza en historias
sugestivas, pero con test negativos, no concluyentes o no
disponibles.
e. Contraindicaciones de las pruebas de provocación
i. Gestantes
ii. Pacientes con enfermedad de base (cardíacas, hepáticas,
renales, etc.) cuya provocación pueda generar una situación
más allá del control médico.
iii. En otras circunstancias, se hace difícil justificar una
provocación con fármacos.
iv. En una serie de procesos con reacciones severas (anafilaxia,
Stevens-Johnson, vasculitis sistémicas, sd de Lyell, etc.)
7. En ocasiones, pruebas de reprovocación a las 3-4 semanas.
Las siguientes diapositivas, el profesor las pasó muy rápido, pero yo las pongo por si acaso.
Fármacos para los cuales pueden ser de utilidad las pruebas intradérmicas:
Penicilina
Amoxicilina
Cefalosporinas
Insulina
Quimiopapaina
Anestésicos locales
Relajantes
musculares
Tiopental
Antitoxinas extrañas
Fármacos
antituberculosos
Anticonvulsivos
Quinidina
Cisplastino
Penicilamina
Con penicilina han demostrado
gran utilidad, con los otros
fármacos, los resultados deben
interpretarse con cautela.
Rentabilidad diagnóstica de pruebas cutáneas:
77 prick-test positivos (a -lactámicos, metamizol, ranitidina y hemisuccinato
de 6-metilprednisolona), frente a 1661 negativos.
Intradermos positivas en 24 pacientes y negativas 777.
Rentabilidad de test “in vitro” (cap-elisa feia) en alergia a -lactámicos
Resultados en los últimos 4 años:
Peniciloil G 10 + de 401 2.4 %
Peniciloil V 19 + de 391 4.8 %
Ampicilina 6 + de 382 1.5 %
Amoxicilina 6 + de 386 1.5%
Cefaclor 4 + de 342 1.1 %
Las escasas positividades pueden deberse, tal vez, porque en 51,3 % de
pacientes había transcurrido más de 1 año de la última reacción.
Rentabilidad de pruebas de provocación
El diagnóstico por provocación oral positiva se ha hecho en 154 ocasiones,
siendo negativa en 130.
Las pruebas de exclusión, que las hacen muy frecuentemente cuando hay
varios fármacos implicados, pero provocando con los menos sospechosos, han
resultado negativas en 971 ocasiones.
Tratamiento
Prohibiciones medicamentosas, ante la duda.
Tratamiento sintomático del cuadro clínico
o Reacciones inmediatas (tipo I)
Leves (prurito, exantema fugaz, urticaria moderada,
angioedema no localizado en glotis, etc.)
Antihistamínico de acción rápida vía oral o i.m.
Raras veces, corticoides.
Graves
Adrenalina:
o Solución de clorhidrato de adrenalina al 1/1000,
media ampolla (0.5 ml), en el lugar de inyección
del medicamento, y la otra media s.c o i.m, que
puede repetirse pasados 15-20 minutos.
o En niños, 0.1 ml por cada 10 kg de peso.
Acostar al enfermo y elevar las piernas.
Conservar la permeabilidad de las vías aéreas.
o Respiración boca a boca, cánula de Mayo o
intubación. En casos extremos puede ser
necesario clavar una aguja gruesa en la mb
cricotiroidea, o realizar una traqueotomía.
Oxigenoterapia continua.
Mantener la PA:
o Suero salino o glucosado en perfusión rápida.
Antihistamínicos i.m ó i.v
Corticoides hidrosolubles i.m ó i.v (son poco útiles por
la rapidez con la que se instaura el cuadro clínico).
o Reacciones semi-retardadas y tardías (tipo IV)
Urticarias aceleradas, exantemas morbili-formes,
eritrodermias descamativas, erupciones fijas, sd de Stevens-
jhonson-like, sd de Lyell, dermatitis de contacto,etc.
Deben tratarse con esteroides, a menudo a altas dosis.
Dar alternativas a los fármacos prohibidos.
o En enfermos alérgicos a aminoglucósidos:
De estreptomicina:
Brucelosis: Tetraciclinas + sulfamidas / Quinolonas
Tuberculosis: Rifampicina + Hidracidas + etambutol.
Endocarditis por S. viridans: -lactámico.
La estreptomicina no está indicada en más patologías.
Del resto de aminoglucósidos:
Aunque no existe verdadera terapéutica alternativa, se
puede intentar con: cotrimoxazol, cefalosporinas o
ampicilina y/o quinolonas.
o Para enfermos alérgicos a sulfamidas y a otros compuestos del
grupo “para”:
De sulfamidas antiinfecciosas: Cualquier ATB de amplio
espectro que no vaya asociado a vehículo destinado a
retrasar su absorción (procaína, benzatina...)
De sulfamidas hipoglucemiantes orales: Se pueden instaurar
las biguanidas, pero es muy probable que se requiera
insulina.
De sulfamidas diuréticas tiacídicas: Ácido etacrínico,
espirolactona, triamterene.
o Alternativas terapéuticas para alérgicos a sulfamidas y a otros
compuestos del grupo “para”:
De anestésicos locales derivados del PABA : Xilocaína
(lidocaína), mepivacaína, dibucaína, fenocaína, diperodón.
Del PAS: estreptomicina, rifampicina, hidracidas, etambutol.
De fenotiazidas: Hidroxicina o cualquier otro antihistamínico,
benzodiacepinas, meprobamato.
El grupo “para”, se encuentra en numerosos compuestos (ATB’s, antidiabéticos
orales, sulfamidas, anestésicos locales...), y la alergia a éste es muy poco
frecuente. Pero si sospechas de reacción adversa a un grupo para, en mujeres
puedes preguntar si tiene problemas con los tintes del cabello (porque la
mayoría contienen el grupo “para”, si la respuesta es afirmativa, ojo con los
anestésicos locales.
Medicamentos raramente responsables de alergia (esto lo pasó
muy rápido, pero lo pongo porque está en las diapositivas)
Antibióticos: Estreptomicina, espiramicina, lincomicina, clindamicina,
rifampicina, fosfomicina, vancomicina, colimicina, ácido fusídico.
Quimioterápicos: Ac. nalidíxico, ac. oxonílico, furantoínas, hidracidas.
Analgésicos: Salicilamina, codeína, dextropropoxifeno, diviminol,
tilidina, paracetamol (cuidado con genéricos y dosis), pentazocina oral.
Espasmolíticos: Bromuro de hioscina, bromuro de prifinio, sulfato de
magnesio-papaverina, pramiverina.
Antitérmicos: Paracetamol.
Antiinflamatorios: Benzidamina.
Antimigrañosos: Ergotamina.
Tranquilizantes: Benzodiacepinas, hidroxicina.
Anestésicos locales: Xilocaína.
Anestésicos generales: cualquiera, excepto barbitúricos.
Reacciones cruzadas
1. Entre analgésicos:
o Derivados del Acido salicílico (AAS, acetil-salicilato de lisma,
salicilamida, etc.)
o Derivados pirazolónicos (aminopirina, dipirona, fenilbutazona,
propifenazona, metamizol, etc.) y Oxicams (piroxicam, meloxicam,
etc.)
o Derivados indolacéticos.
o Derivados del ácido arilpropiónico (naproxeno, ibuprofeno,
ketoprofeno, ketorolaco, fenbufeno, etc.)
o Derivados del ácido aril-acético (diclofenaco, aceclofenaco, etc.)
o Derivados del ácido antranílico (ácido mefenárnico, meclofenámico,
niflúmico, isonixina, clonixiato de lisina, etc.)
2. Entre -lactámicos:
o Penicilinas naturales con semi-sintéticas: 35-40%
o Penicilinas con cefalosporinas: 10-25%, la reacción cruzada es
menor con las cefalosporinas de últimas generaciones.
o Cefalosporinas entre sí: es variable.
o Carbapenems: alta con penicilinas y baja con cefalosporinas.
o Monobactámicos: baja con penicilinas y alta con ceftacidima.
Errores con medicamentos
1. Prescribir un medicamento por pura complacencia: Por ejemplo
complejos vitamínicos, extractos hepáticos, etc., sin que haya una base
cierta para su empleo.
2. Prolongar su admon. en exceso, sin que sea necesario: Cuanto
más tiempo se esté administrando una droga, y sobre todo, si se hace de
forma intermitente, aumentarán, paralelamente, las probabilidades de
sensibilización a la misma.
3. Utilizar medicamentos asociados a otras sustancias que pueden
potenciar su capacidad antigénica: benzatina, etc., ya que pueden
actuar como adyuvantes que aumenten su potencial poder
sensibilizador, debido a un riego sanguíneo más sostenido y a la
inflamación local que originan, la presencia de proteínas exudativas que
se unen fácilmente a la droga (hapteno) para formar antígenos
completos.
4. Prescribir fármacos asociados a otras sustancias que pueden
potenciar su capacidad antigénica: (gammaglobulinas, enzimas
proteolíticas, balsámicos, etc).
a. La mayoría de los medicamentos actúan como haptenos, y
necesitan copularse a una proteína para actuar como
inmunógenos. La gammaglobulinas favorecen esta unión.
b. Los enzimas proteolíticos y los balsámicos, favorecen la aparición
de una reacción inflamatoria local, y por lo tanto la presencia de
proteínas.
5. Prescribir preparados comerciales con fórmulas complejas: Aparte
de constituir auténticas barbaridades farmacológicas, en caso de
reacción alérgica, y más si ha sido grave, nos pone en una difícil
situación a la hora de intentar establecer el diagnóstico etiológico de la
droga responsable.
6. Administrar una droga seria en procesos banales: Por ejemplo
cefalosporinas en un resfriado que suele curar espontáneamente. o en
aquellos en los que su indicación es bastante discutible, como
antibióticos en una gripe, gentamicina en una amigdalitis, etc.
7. Utilizar preferentemente la via parenteral: Aunque la prescripción
de un medicamento por via oral no excluye la posibilidad de una reacción
alérgica, en caso de producirse, será generalmente menos grave.
8. Prescribir indiscriminadamente gammaglobulinas comerciales
inespecíficas para “aumentar las defensas”: La mayoría de ellas, y
más las liofilizadas, contienen agregados capaces de activar el
complemento y provocar shock anafiláctico, vasculitis, procesos tipo
enfermedad del suero, etc.
9. Creer que la admon previa o simultánea de antihistamínicos y/o
esteroides con un medicamento va a impedir o disminuir la
gravedad de una reacción alérgica.
10. No interrogar al paciente acerca de reacciones
medicamentosas previas sospechosas de alérgicas.
11. Volver a utilizar la misma droga u otra similar en casos de
dudosa sensibilización: Lo aconsejable es no administrar la droga
sospechosa, y remitir al paciente al alergólogo.
12. En los casos de reacción medicamentosa previa, desconocer
la existencia de, al menos, una droga sustitutiva que resuelva
provisionalmente el problema, hasta remitir al paciente a un
alergólogo cualificado.
13. Desconocer la posibilidad de que aparezcan reacciones
cruzadas entre diferentes drogas de la misma familia
farmacológica.
14. En caso de reacción, no retener el nombre comercial,
envase o prospecto del medicamento responsable.
Alergia a los anestésicos locales
Al final de la clase el profesor hizo hincapié en este tema, dijo que no teníamos que conocer la
estructura química.
En primer lugar destacar que sólo 0.5 – 1% de las reacciones a anestésicos
locales son por alergia. el profesor en clase destacó lo siguiente:
La mayoría de las reacciones adversas a anestesia local, van a ser
efectos secundarios a la adrenalina que se administra como vaso-
constrictor.
La mayoría de los síntomas van a ser dermatitis de contacto.
Una urticaria al aplicar anestésico local, es tan rara, que es mejor
sospechar que se debe a alergia a los guantes de látex que al anestésico.
Como alternativas terapéuticas debemos tener cuidado con la reactividad
cruzada que hay en los compuestos del grupo “para”:
Dentro de los anestésicos locales encontramos 3 familias (habló solo de las tres
familias, los nombres de los compuestos he puesto sólo los disponibles en españa, el resto los
tenéis también en las diapositivas):
1. Grupo éster.
1. ésteres del ácido benzoico
2. ésteres del ácido meta-aminobenzoico
3. ésteres del ácido para-aminobenzoico (GRUPO PARA): Procaína,
tetracaína, benzocaína
2. Grupo amida: Articaína, bupivacaina, lidocaina, mepivacaina,
prilocaína, ropivacaín.
3. Grupo miscelánea
1. Bucricaína, dimethisoquin, diperodon, dyclocaína, ethyl-cloride,
ketocaína, myrtecaína, octacaína, pramoxina (pramocaína),
propipocaína. (estos los pongo todos).
Lo que destacó de estas tres familias es que los compuestos del grupo para,
tienen reacción cruzada con los de su grupo, es decir con todos los que lleven
el grupo amino en su composición. Pero el resto de grupos (amida y
miscelánea) no tienen reactividad cruzada ni entre los compuestos de ese
mismo grupo, ni con los compuestos de los otros grupos, esto nos ayuda en las
alternativas terapéuticas:
Reacción adversa con uno del grupo éster: dar uno del grupo amida.
(porque en el grupo éster tienen reactividad cruzada entre sí).
Reacción adversa con un del grupo amida: dar uno del grupo éster u otro
del grupo amida (previa comprobación de tolerancia).
Reacción adversa con uno del grupo éster y uno del grupo amida:
Dar otro del grupo amida (previa comprobación de
tolerancia)
Dar difenhidramina (grupo misceláneo).
Reacción adversa con uno de grupo desconocido: realizar estudio con
grupo amida.
Además el grupo PARA se encuentra en muchos otros compuestos, además de
los anestésicos locales, como son antiinfecciosos (sulfamidas), tintes cabello,
diuréticos tiazídicos, hipoglucemiantes orales...Por lo que si se diagnostica una
alergia al grupo PARA hay que prohibir también todo esto.
...y hasta aquí lo que él resaltó de la alergia a los anestésicos locales, pero en las diapositivas
tb están la clínica, los motivos de consulta y el diagnóstico. Los pongo por si acaso, pero él no
lo dijo en clase...
Altas dosis de anestésicos provocan, vasodilatación, hipotensión y alteraciones
cardíacas.
Cuadros motivo de consulta en alergología
1. Respuestas tóxicas
a. SNC: Los síntomas de toxicidad del SNC son de gravedad creciente.
Inicialmente se manifiesta por excitación con: inquietud, ansiedad,
entumecimiento de la lengua y tejido peribucal con sabor metálico
en la boca, trastornos visuales y auditivos, temblores, y finalmente
convulsiones tónico-clónicas. También se puede observar
taquicardia e HTA, trastornos del ritmo respiratorio, náuseas y/o
vómitos, debido a toxicidad sobre la médula. En una segunda fase,
las manifestaciones son de tipo depresivo: inconsciencia,
hipotensión, síncope vascular y paro respiratorio. Existe una
relación directa entre la potencia anestésica del AL y la capacidad
de toxicidad sobre el SNC.
b. Aparato cardiocirculatorio.
2. Idiosincrasia (por ejemplo, metahemoglobinemia por prilocaína)
3. Estimulación simpática, vagal o psicomotora.
4. Alergia: 0.5-1% de las reacciones:
a. Tipo I (urticaria, rinitis, asma, anafilaxia...)
b. Dermatitis de contacto, es la manifestación más frecuente.
c. Exantema fijo: mepivacaína, lidocaína y articaín.
Diagnóstico
Historia clínica detallada, descartando que la reacción pueda ser debida
a:
Adrenalina o fenilefrina, muchos de los efectos son debidos a la
vasoconstricción que produce.
Guantes de látex, pensar en ello si nos encontramos con una
urticaria.
ATB’s, analgésicos, sulfatos, parabenos, propilenglicol,
thiomersal, corticoides, etc.
Pruebas cutáneas:
a. Reacciones tipo I: Escasa rentabilidad, tanto para
prick test como para intradermoreacción.
b. Dermatitis de contacto: Parches (true test) y/o
intradermoreacción con lectura tardía.
Provocaciones: administrar cada 30 minutos:
a. 0.1 ml dilución 1/100
b. 0.1 ml dilución 1/10
c. 0.1 ml sin diluir
d. 0.5 ml sin diluir
e. 1 ml sin diluir
...Puff, ya se que esta clase es un poco coñazo, pero he intentado ponerlo todo, para que no
necesitéis las diapositivas, y ya sabéis cualquier duda, aclaración o error que encontreis me lo
decís. Quiero dedicar este tema a todos los comisionistas, porque sin su trabajo mas de uno las
pasaríamos buenas, y en especial a mis compañeros de la comisión de médica. Besos y
abrazos para tod@s...
Andrea
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