ahogamiento casi ahogamiento
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SAN FELIPE MARZO 2013
Hospital Dr. Placido D. Rodríguez R.
Dr. Willian CamachoResidente del 1er año
De Medicina de Emergencia
AHOGAMIENTO Y CASI
AHOGAMIENTO
Muerte por sofocación posterior a inmersión en líquidos.
Posterior a 24 horas de la inmersión en líquidos
AHOGAMIENTO
CASI AHOGAMIENTO Lesión de suficiente severidad para requerir
atención medica, puede condicionar morbilidad y muerte, tiene una supervivencia mayor a 24 horas, tras asfixia por líquidos.
AHOGAMIENTO SECUNDARIO
Inicio retardado de la insuficiencia respiratoria después de un episodio de casi ahogamiento, el cual puede darse hasta 96 horas posterior al accidente
Epidemiologia: El casi ahogamiento es mas
predominante La incidencia aumenta debido a abuso
de alcohol y drogas, practica de deportes acuáticos, piscinas privadas
Mas frecuentes en niños que en adultos en una proporción 8:1
AHOGAMIENTO Y CASIAHOGAMIENTO
CAUSAS DE MUERTENÚMERO DE MUERTES
AÑO 2.008AHOGAMIENTO Y SUMERSIÓN DE INTENCIÓN NO DETERMINADA (Y21) 121
OTRAS CAUSAS EXTERNAS DE TRAUMATISMO ACCIDENTALES, AHOGAMIENTO Y SUMERSIÓN ACCIDENTALES. (W65-W74)
581
AHOGAMIENTO Y SUMERSIÓN, DE INTENCIÓN NO DETERMINADA (Y21) 5
ACCIDENTES POR TRANSPORTE POR AGUA CON INMERSIÓN Y TRAUMATISMO (V90 – V94) 107
SALTO O ZAMBULLIDA DENTRO DEL AGUA (W16) 3
TOTALES 817
NUMERO DE MUERTES POR INMERSION Fuente: Cifras Preliminares Ministerio del Poder Popular para la Salud-Anuario de Mortalidad en Venezuela. Sobre una base poblacional de 27,500 millones de habitantes, el índice de fallecimientos venezolano por cada 100 mil habitantes para el año 2007. Fue de 2,73 2 personas fallecen ahogadas en Venezuela diariamente / 60 personas fallecen ahogadas mensualmente. Con mayor incidencia alarmante en el grupo etáreo comprendido Entre 0 y 30 años.
ESTADISTICAS DE LAS MUERTES POR INMERSION Y ACCIDENTES ACUATICOS EN VENEZUELA ( ULTIMA
ESTADISTICA OFICIAL EMANADA AL 2011).
La fisiopatología depende de la duración de la inmersión, cantidad y características del líquido aspirado, severidad de la hipoxemia.
El tratamiento se basa en el pronto restablecimiento de la ventilación, la corrección de la hipoxemia y el manejo integral del edema pulmonar.
Se sugirió abandonar el término casi ahogamiento, por sólo ahogamiento
AHOGAMIENTO Y CASIAHOGAMIENTO
(Salvador Manrique Guzmán,Claudia I Olvera Guzmán, Francisco Rodríguez Valencia,José Javier Elizalde González. ANALES MEDICOS Number 4 October-December 2005 Volume 5 0 pp. 177 - 183)
Inmersión
SECUENCIA DE ACONTECIMIENTO EN AHOGAMIENTO Y CASI AHOGAMIENTO
Periodo Inicial de pánico y retención voluntaria de la respiración
Lucha violenta
Punto de ruptura que conduce a jadeo involuntario (la respuesta ventilatoria hipoxica-hipercapnica o ambas determinan el punto de ruptura)
Aspiración de agua, laringoespasmo o ambos
Apnea secundaria, hipoxia cerebral que conducen a la pérdida de consciencia (dentro de los 3-4 min
de la inmersión)
Hipoxia progresiva que conducen al paro cardiaco
Tratado de medicina crítica y terapia intensiva. William Shoemaker,Ake (dir.) Grenvik Editorial Panamericana p 189-201
Lesión hipoxico isquémica del encéfalo
Edema cerebral citotoxico
Hipertensión endocraneana y reducción del flujo sanguíneo cerebral
Herninación del tronco encefálico y muerte (Si no instituye RCP dentro de los 5-6 min a la
inmersión)
Tratado de medicina crítica y terapia intensiva. William Shoemaker,Ake (dir.) Grenvik Editorial Panamericana p 189-201
SECUENCIA DE ACONTECIMIENTO EN AHOGAMIENTO Y CASI AHOGAMIENTO
AHOGAMIENTO:
Ahogamiento seco(10%)
Ahogamiento húmedo (90%)
Según el medio
Agua salada
Agua dulce
Agua contaminadas
FISIOPATOLOGÍA
HIPOXEMIA
APNEAALT. SEVERAS DE LA
RELACIÓN VENTILACIÓN/PERF
USIÓN (V/Q)
AHOGAMIENTO Y CASIAHOGAMIENTO
Tratado de medicina crítica y terapia intensiva. William Shoemaker,Ake (dir.) Grenvik Editorial Panamericana p 189-201
Asfixia
Reflejo Laringoespasmo y cierre de la glotis.
10-20% de las víctimas de un ahogamiento no presentan en la autopsia pruebas de que hayan aspirado agua en sus pulmones
FISIOPATOLOGÍA
AHOGAMIENTO SECO
Tratado de medicina crítica y terapia intensiva. William Shoemaker,Ake (dir.) Grenvik Editorial Panamericana p 189-201
• Se ha demostrado un reflejo que cuando mantiene la cabeza y cuello bajo el agua y contiene la respiración, El flujo de sangre de los músculos distales
de los miembros inferiores La tensión arterial baja progresivamente La frecuencia cardíaca desciende
bruscamente.
• Un semi ahogado puede parecer muerto, con cianosis periférica y en cambio mantener circulación cerebral y cardíaca.
• En esta situación la ausencia de pulsos periféricos, no tiene significado y solo el pulso carotideo y la reacción pupilar indicarán el estado de la circulación central.
AHOGAMIENTO SECO
AHOGAMIENTO HUMEDO
• La principal anomalía fisiopatológica es la hipoxemia por sí sola y que los trastornos electrolíticos son secundarios.
• Al menos el 85% de los supervivientes de ahogamiento aspiran menos de 20 ml de agua/Kg. de peso corporal, que sería la cantidad a partir de la cual, aparecerían graves alteraciones electrolíticas.
Tratado de medicina crítica y terapia intensiva. William Shoemaker,Ake (dir.) Grenvik Editorial Panamericana p 189-201
Secuencias de eventos:Inmersión inesperadaPeriodo inicial de lucha:
por contención de la respiración.Deglución de grandes cantidades de agua
Aspiración de pequeñas cantidades de aguaLaringoespasmo mediado vagalmenteHipoxia y perdida de la concienciaRelajación de laringoespasmoEntrada pasiva de agua
AHOGAMIENTO HUMEDO
Las principales alteraciones: La hipoxia: se desarrolla por múltiples
mecanismos: laringoespasmo broncoespasmoobstrucción de las vías respiratorias por la aspiración de sustancias edema pulmonar
La acidosis metabólica: hipoxia tisular
AHOGAMIENTO HUMEDO
Ahogamiento por agua dulce: (hipotónica)
Daño de las células del revestimiento alveolarDestrucción del surfactanteColapso alveolarAlteración de la relación V/Q : hipoxiaPuede producirse hipovolemia, hemolisis e hiponatremia
AHOGAMIENTO HUMEDO
Ahogamiento por agua salada: (hipertónica)
Irritación de membrana alveolo capilar pulmonarsalida de proteínas plasmáticas y agua de la circulación hacia la luz alveolar. Alteración en la relación V/Q Hipoxemia.Puede producir hemoconcentración, hipovolemia e hipernatremia.
Modell estableció que para que se produzcan cambios significativos en los niveles de electrolitos se necesitaría la aspiración de más de 22 ml/kg, de líquido.
AHOGAMIENTO HUMEDO
Baja temperatura
Disminución del
metabolismo cerebral
Disminución de los
requerimientos metabólicos y
de oxigeno cardiacos
Aumento del periodo de hipoxia
sin lesiones
TEMPERATURA DEL AGUA
Hipotermia
Sistema de conducción cardiaca y miocardio
Enlentecimiento del estimulo sinusal
Inversión de la onda TProgresivo
ensanchamiento del QTDepresión del segmento
ST
Disminuye la
temperatura central
Depresión respiratoriaDisminuye el flujo
sanguíneo cerebral
TEMPERATURA DEL AGUA
•Por cada grado centígrado que disminuye la temperatura corporal, disminuye el flujo sanguíneo cerebral en 6-7%
• 35-32º C la víctima puede estar confusa o estuporosa
• 32-27º C puede responder a órdenes verbales, pero de forma incoherente
• Por debajo de 27º C el 83% de los pacientes suelen estar comatosos
• Pupilas dilatadas por debajo de 30º C
• Por debajo de 20º C el electroencefalograma está plano
TEMPERATURA DEL AGUA
•Los TCE y cuello, al lanzarse en aguas poco profundas.
•Enfermedad preexistente en la que se produce pérdida de conciencia, como puede ser la epilepsia, la hipoglicemia aguda
•Drogas y alcohol
•En el caso de los niños una supervisión adulta inadecuada, en piscinas familiares y en bañeras aumenta el riesgo de ahogamiento
Factores Predisponentes
AHOGAMIENTO Y CASIAHOGAMIENTO
• Ausencia de paso de aire.
• Palidez, piel fría.• Poca expansibilidad
toraxica• Ausencia de ruidos
respiratorios.• Cianosis.• Pulso débil o ausente.• Inconsciencia.
• Ronquido, estridor, sibilancia.
• Tos fuerte.• Disnea.• Tiraje supraclavicular e
intercostal.• Pulso normal o ausente.• Posible inconsciencia.
AHOGAMIENTO
CASI AHOGAMIENTO
SIGNOS Y SINTOMAS
• Alteraciones pulmonares: la lesión pulmonar puede ser leve, con tos y ligera taquipnea, o muy grave manifestándose con edema pulmonar no cardiogénico y SDRA.
• Alteraciones neurológicas: inicialmente convulsiones, en especial durante la reanimación, y alteración del estado mental.
MANIFESTACIONES CLINICAS
• Alteraciones Cardiocirculatorias: son frecuentes las arritmias supraventriculares, que se resuelven al tratar la acidosis y la hipoxia.
• Alteraciones renales: insuficiencia renal aguda a consecuencia de la hipotensión (rara).
MANIFESTACIONES CLINICAS
• Fiebre con frecuencia superior a 38 ºC.
• Leucocitosis de hasta 40.000, durante las primeras 24 a 48 horas después del episodio.
• Vómitos comunes durante y después de la reanimación.
• CID, poco frecuente.
MANIFESTACIONES CLINICAS
ESTUDIOS RADIOLOGICOS
CLASIFICACIÓN DE SZPILMAN EN BASE EN LA GRAVEDAD Y SEVERIDAD 1997
Grado 1: Incluye pacientes que aspiran poca cantidad de líquido, suficiente para provocar irritación de las vías aéreas superiores y causar tos. La cantidad de líquido que penetra no es suficiente para ocasionar alteración en el intercambio alveolocapilar.
Grado 2: Incluye pacientes que aspiran una cantidad moderada de líquido, suficiente para alterar el intercambio alveolocapilar.
Grado 3: Edema agudo pulmonar sin hipotensión arterial
Grado 4: Edema agudo pulmonar con hipotensión arterial.
Grado 5: Apnea
Grado 6: Paro cardiorrespiratorio
Cabe mencionar que esta clasificación estaría más completa y útil si dentro de sus parámetros se considerara la cantidad aproximada o exacta de líquido aspirado en mL/kg de peso.
AHOGAMIENTO Y CASI AHOGAMIENTO
CLASIFICACIÓN NEUROLOGICA: SISTEMA DE PUNTAJE DE CONN-BARKER PARA LAS VICTIMAS DE AHOGAMIENTO
INMUNENTE
VIGIL (A) Alerta completamente consciente
OBNUBILADO (B)
Obnubilado o estuporoso pero se puede despertar, respuesta dirigida, respuesta al dolor, patrón respiratorio normal
COMATOSO (C)
C1C2C3C4
Comatoso y no se puede despertar, respuesta anormal al dolor, patrón respiratorio anómalo Descorticación con respiración de Cheyne-StokesDescerebración con hiperventilación centralFlácido, respiración apneica o en cúmulos Flácido apneico, asistólico
Sociedad Canadiense de Anestesiología 1984;34:538.
AHOGAMIENTO Y CASI AHOGAMIENTO
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
FACTORES ASOCIADOS CON LA PREDICCIÓN DEL RESULTADO EN PACIENTES CON CASI-AHOGAMIENTO
Factores que sugieren resultado favorable:•Tiempo de Inmersión ≤ 5 minutos•Reanimación inmediata •RCP antes de los 10 min•Ritmo cardiaco adecuado en el departamento de emergencias•ECG ≤ 6ptos en el departamento de emergencias•Movimiento dirigido y espontáneo y función intacta del tronco encefálico a las 24 horas
AHOGAMIENTO Y CASI AHOGAMIENTO
FACTORES ASOCIADOS CON LA PREDICCIÓN DEL RESULTADO EN PACIENTES CON CASI-AHOGAMIENTO
Factores que sugieren mal pronostico:•Tiempo de Inmersión ≥10 minutos•Ausencia de RCP dentro de los 10 min•RCP administrado después de los 20 min•Uso de medicaciones cardiotonicas en el sitio del suceso o en la emergencia •Puntaje de ECG 5 puntos•Ningún movimiento dirigida espontáneo 24 horas después de la inmersión
AHOGAMIENTO Y CASI AHOGAMIENTO
Objetivos:• Valorar vía Aérea, Ventilación y Circulación
• Tratar la Hipoxia
• Proteger la columna cervical
Datos Importantes•Tiempo de Inmersión
•Tipo y Temperatura del Agua
•Circunstancias del Accidente
TRATAMIENTO
MANEJO PREHOSPITALARIO
SOPORTE VITAL BASICO
•RESCATE
SOPORTE VITAL BASICO
•Posición Lateral de Seguridad si está consciente y el paciente tose o escupe
El paciente NO responde y no respira normalmente C (Circulation)
El paciente NO responde: C - A - B
SOPORTE VITAL BASICO
SOPORTE VITAL BASICO
•Proteger Columna cervical
•Paciente inconsciente iniciar Respiración Boca a Boca
•Iniciar 5 ventilaciones antes de las compresiones toraxicas
•Colocar canula
SOPORTE VITAL BASICO
•Proteger Columna cervical
•Paciente inconsciente iniciar Respiración Boca a Boca
•Iniciar 5 ventilaciones antes de las compresiones toraxicas
Desfibrilación
SOPORTE VITAL BASICO
•Secar bien el paciente
•Colocar sobre superficie aislante
•Colocar parches y encender DEA
Colocación de los electrodos.
2010: • Posición
anterolateral.• Cualquiera de las 4
posiciones. • Es razonable
colocar los parches sobre el tórax desnudo.
SOPORTE VITAL BASICO
Durante el Traslado• Administrar O2
• Continuar RCP
• Administrar Glucosa al 5% I.V. o Solución Fisiológica (depende del Tipo de Agua)
•Uso de manta térmica
TRATAMIENTO
MANEJO INTRAHOSPITALARIO
SVA: Optimizar SVB C-A-B-D
C. Circulación: EV, monitor para evaluar ritmo cardiaco, medicamentos apropiados para el ritmo
A. Vía Aérea: colocar el dispositivo (TET, u otro)B. Respiración: verificar posición TET y
funcionamientoD. Diagnóstico diferencial: encontrar y tratar
posibles causas reversibles
MANEJO INTRAHOSPITALARIO
Hospitalario
Pacientes que aparentemente no han sufrido aspiración:
• Ingresar en Observación por 24 horas
• Laboratorio:
Gasometría: Grado de Hipoxia
Química Sanguínea
Rx de Tórax: Signos de Aspiración
Electrolitos Sericos
TRATAMIENTO
•Optimizar maniobras de SVB
Hospitalario
Pacientes conscientes o semiconscientes con aspiración de agua. Pueden ser despertados con facilidad, reacciones pupilares normales y responden al dolor.
• Ingresar en UCI
• Oxigenoterapia: Mantener PCO2 entre 25 - 35
• Administrar Glucosa al 5% o Sol. Fisiológica
•Examen Neurológico cada 1 – 2 horas
TRATAMIENTO
Hospitalario•Laboratorio
Gasometría Arterial
Química Sanguínea
Rx de Tórax
Rx o TAC Craneal
Electrolitos Sericos
TRATAMIENTO
HospitalarioPACIENTES REANIMADOS TRAS PARO CARDIORESPIRATORIO
• Manejo en Cuidados Intensivos de Manera Similar a la anterior
• Oxigeno al 100%
•EEG
• Alcanzar Temperatura Central de mínimo 31ºC
•Manejo bajo ventilación mecánica
•Inotrópicos de ser necesarios
TRATAMIENTO
COMPLICACIONES
• Pulmonares: Neumotorax, neumomediastino
•Renales: Insuficiencia renal aguda - rabdomiolisis
•Cardiovasculares: Arritmias
•Cerebrales: Hipoxia
AHOGAMIENTO CASI AHOGAMIENTO
GRACIAS
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