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Modelo integrativo ecuatoriano en los problemas psicopatológicos del adulto mayor
8/8/2006 - Por: Lucio Balarezo ChiribogaDoctor en Psicología Clínica. Master en Desarrollo del Talento Humano. Director - Centro Ecuatoriano de Asesoramiento y Psicoterapia Integrativa – CEAPsI. Investigador II – Proyecto : El comportamiento sexual de los jóvenes de la ciudad de Quito. Presidente- Sociedad Ecuatoriana de Psicoterapia
INTRODUCCIÓN
ENVEJECER ES COMO ESCALAR UNA GRAN MONTAÑA: MIENTRAS SE SUBE LAS FUERZAS DISMINUYEN, PERO LA MIRADA ES MÁS LIBRE, LA VISTA MÁS AMPLIA Y SERENA BERGMAN, Ingmar
La denominación de adulto mayor tiene como sinónimos algunas definiciones sin la suficiente claridad y especificidad como TERCERA EDAD y ADULTEZ TARDÍA. Sin embargo, para efectos de esta presentación vamos a comprender el período vital a partir de los 65 años.
En el mundo contemporáneo, uno de los asuntos de mayor interés y al mismo tiempo de preocupación, constituye el aumento de duración promedio de la vida debido a los avances médicos y farmacológicos, el incremento de los niveles nutricionales, las mejores condiciones de vida y de higiene y el control logrado en las enfermedades infantiles e infecciosas en general.
Un primer aspecto a diferenciarse en el adulto mayor es el relacionado con las variaciones existentes entre el envejecimiento normal y el anormal o demencial.
Las investigaciones actuales señalan que las demencias degenerativas no constituyen sino un adelanto o anticipación de lo que ocurriría, en todos los humanos, si viviríamos el tiempo suficiente para que ello ocurra. En el trastorno demencial las funciones psíquicas superiores sufren un deterioro precoz, siendo llamativos los déficit que se presentan a nivel de la memoria, las funciones viso - constructivas, la orientación espacial y los problemas afásicos, apráxicos y agnósicos concomitantes. En cambio, en la vejez normal, si bien existen transformaciones generales, no incapacitan en la mayoría de casos la vida normal de las personas.
CARACTERÍSTICAS PSICOLÓGICAS DEL ADULTO MAYOR NORMAL
Las principales modificaciones que se evidencian en el adulto mayor son las siguientes:
A nivel sensorial: La disminución en la agudeza y campo visuales son las expresiones más evidentes. La hipermetropía que ocurre pasada la cuarta década afecta en general a la mayoría de los adultos mayores. En cuanto a la percepción cromática las dificultades mayores se presentan en la discriminación de los colores verdes y azules y en menor escala para los rojos y amarillos. En igual forma, la adaptación a la luz tiende a ser más difícil, requiriendo para sus actividades mayor concentración de luz.
En lo referente al oído, el mayor problema se presenta para la percepción de frecuencias elevadas, superiores a 1024 c.p.s. Se pierde sensibilidad para el dolor y para el tacto en general, por disminución de los corpúsculos de Meissner sobre todo en la yema de los dedos. Con relación al gusto, de 245 papilas que se observan en las personas de 20 años, disminuyen a 88 en las edades comprendidas entre 74 y 85 años restándole precisión a este tipo de sensorio.
La motricidad: En términos generales las respuestas motrices se tornan lentas y en todos los ejercicios que suponen agilidad en su ejecución muestran resultados menores a los de otras edades.
La inteligencia, el aprendizaje y la memoria: Los diferentes reactivos psicológicos que miden inteligencia tienden a encontrar resultados más bajos para los adultos mayores en relación con los obtenidos en otras edades, siendo más evidente a partir de la quinta década. La curva de aprendizaje también muestra diferencias en la tercera edad y en cuanto a la memoria, el tipo más afectado es la anterógrada o reciente, manteniéndose "en buen estado” la retrógrada o de evocación.
El lenguaje: Se mantiene sin alteraciones mayores y un dato significativo constituye la certeza de un grado mayor de liderazgo e influencia verbal pasados los 55 años. La capacidad creativa, comprobada a través del estudio de las invenciones y logros científicos se logra antes de los 50 años en la mayoría de casos, aunque históricamente se sabe que Platón, muere a los 80 años escribiendo todavía y con la pluma en su mano, Miguel Angel fue arquitecto de la Basílica de San Pedro hasta los 89 años y Verdi compuso Otelo a los 80 años.
Los impulsos y las motivaciones: En este campo, las motivaciones tienden a centralizarse y reducirse notoriamente por las propias transformaciones que ocurren en estas edades a nivel familiar y laboral. En lo concerniente al control impulsivo, en la mayoría de casos, se observa una conducta más prudente y meditada, hecho comprobado en el menor número de accidentes de trabajo que ocurren en edades avanzadas. No obstante, en algunos casos es observable un comportamiento desinhibido, impulsivo y en ocasiones reñido con las buenas costumbres. Las actitudes del adulto mayor van dirigidas a la valoración sobre las consecuciones obtenidas, dando lugar a que, en algunas oportunidades, aparezcan sus limitaciones y frustraciones que originan depresión. El retiro de su vida laboral activa también marca determinadas actitudes hacia su familia y sus intereses prevalentes. Por
otra parte, está muy atento a su salud física que, como consecuencia del deterioro funcional, está aquejada de dolencias que tienden a exacervar sus preocupaciones y tristezas.
Su personalidad: En la adultez mayor, aparte de todas las modificaciones que han sido señaladas, los rasgos de personalidad establecidos a través de su desarrollo personal tienden a caricaturizarse dando origen a comportamientos rígidos y exagerados. Se tiende a ser más conservador y cuidadoso. El retraimiento que ocurre está más determinado por el aislamiento social al cual le somete la familia. Tiende a vivir mucho de su pasado y busca la amistad de personas de su misma edad.
TAREAS CONCERNIENTES AL ADULTO MAYOR
Las principales tareas que se cumplen en esta edad y que deben ser favorecidas por todas las personas y grupos que tienen que ver con adultos mayores son:
1. Adaptación a los cambios físicos y problemas de salud concomitantes2. Adaptación al retiro laboral y a los menores ingresos3. Adaptación a la posibilidad de la muerte del cónyuge4. Establecimiento de relaciones sociales con personas de la misma edad5. Favorecimiento de obligaciones cívicas y sociales6- Establecimiento de una vivienda definitiva y actividades de recreación
PERFIL PSICOSOCIAL DEL ADULTO MAYOR EN EL ECUADOR
La población ecuatoriana, igual que la mundial está envejeciendo. Por ejemplo, los ecuatorianos de 60 años y más, que en 1990 constituían el 6% de la población urbana, son actualmente el 9% de la población total de las ciudades. Si incluimos a la población rural, la tercera edad constituye actualmente el 10% de la población total del país. Las condiciones de vida de este grupo de nuestra población son, en general, precarias. En 1999, la tercera parte (34%) de ellos/as eran analfabetos (50% y 21% en el campo y en las ciudades, respectivamente) y cinco de cada 100 pobres era un adulto/a mayor. Y, lo más grave, el acceso de los ellos a la seguridad social es muy limitado. Apenas el 23% de los ecuatorianos de 60 años y más está afiliado al IESS. Existe, además, una diferencia de género importante en el acceso a este servicio: mientras que el 28% de los hombres está afiliado al IESS, solo el 17% de las mujeres lo están. Esta diferencia se debe, primero, a que las mujeres participan en menor proporción que los hombres en la fuerza laboral, y segundo, a que aquellas mujeres que participan en el mercado laboral lo hacen predominantemente en el sector informal.
En este contexto, muchos hogares han asumido las funciones y han provisto los recursos que le corresponden a un sistema de jubilación. Encontramos, por ejemplo, que más de la mitad de los adultos mayores (54%) del país vive en hogares ampliados o
multigeneracionales; esto es, en hogares en los cuales las parejas y sus hijos conviven con padres, tíos u otros parientes. En estos casos, los adultos mayores colaboran en el trabajo doméstico del hogar y con sus propios ingresos. En muchos casos son los hogares de ellos los que se extienden para incorporar a los nuevos hogares formados por sus hijos (24%). En contraste, solo un 8% de los adultos mayores vive en hogares unipersonales y un 14% en hogares conformados por parejas sin hijos.
Muchos adultos mayores se han visto, además, en la necesidad de prolongar su vida económicamente activa. El reducido acceso que tienen las redes formales de protección social y el monto reducido de las pensiones los obligan a mantenerse en la fuerza laboral. En el año 2000, el 44% de los mayores de 60 años era económicamente activo. La mayoría de adultos mayores ocupados eran trabajadores por cuenta propia (59%) y asalariados (25%).
Finalmente, para muchos adultos mayores, el recientemente creado programa de transferencias monetarias dirigido a compensar a los pobres por la eliminación de los subsidios - "Bono de Solidaridad"- se ha convertido en un sustituto parcial de la seguridad social. Según la "Encuesta de condiciones de vida", en 1999, el 30% de los ecuatorianos mayores de 65 años de edad se beneficiaba de este subsidio. Actualmente, el programa transfiere USD $ 7 mensuales a los beneficiarios de la tercera edad. Este valor representa entre el 15% y el 30% del valor de las pensiones por vejez que recibe este grupo de la población.
En suma, en un contexto en que la población ecuatoriana está envejeciendo, la política pública respecto a los adultos mayores, especialmente aquella referida a la seguridad social, enfrenta varios desafíos. Es necesario ampliar la cobertura de los sistemas de pensiones y seguro de salud, especialmente del grupo de mujeres, trabajadores informales y población pobre.
TRASTORNOS PSICOPATOLÓGICOS MÁS FRECUENTES EN EL ADULTO MAYOR
En esta edad los problemas más importantes constituyen la depresión y los trastornos cognitivos producidos por demencia, ocasionando con frecuencia dificultades diagnósticas o presentando comorbilidad entre ellas.
Los rasgos más significativos de la depresión son las ideas pesimistas, reacciones catastróficas, abatimiento, tristeza y culpa, pérdida de autoestima, ansiedad, Inestabilidad, llanto y acentuación de síntomas orgánicos.
El suicidio acompaña a las depresiones profundas como deseos pasivos de morir o formas activas de intento.
Los factores que contribuyen a precipitar la conducta suicida son la pérdida de afectos
cercanos, fallas en la integración familiar o respaldo social, rasgos de personalidad de tipo activo, antecedentes suicidas en la familia, concepción egocéntrica del mundo y enfermedades orgánicas severas.
La demencia es el deterioro de los procesos cognitivos y cambios comportamentales debido a disfunciones o lesiones cerebrales y cursa en tres etapas: amnésica, confusional y demencial, cada una de ellas con características de déficit progresivo.
MODELO INTEGRATIVO ECUATORIANO EN LOS PROBLEMAS PSICOPATOLÓGICOS DEL ADULTO MAYOR
Consideramos como integrativo a una totalidad dinámicamente articulada de partes y cuyo resultado final es diferente y más completo, complejo y útil que sus elementos aislados.
Concordamos con las afirmaciones planteadas por otros autores; “Integrar involucra encontrar respuestas articuladas a conjuntos que son diversos y complejos”, Fernández-Álvarez (1996). “A diferencia del eclecticismo, la integración insiste en la primacía de una Gestalt que da coherencia, proporciona un esquema interactivo y crea un orden orgánico entre las diferentes unidades o elementos”, Millon y Davis (1999). Integrar involucra construir una totalidad a partir de partes diferentes, Opazo (1992).
BASES EPISTEMOLÓGICAS Y TEÓRICAS DEL MODELO INTEGRATIVO ECUATORIANO
El modelo ecuatoriano de psicoterapia integrativa toma como base epistemológica el constructivismo moderado o relativo enmarcado en una filosofía humanista, validada en la percepción de cada individuo como ser humano con características propias, biológicas y sociales que estructuran su psiquismo, reconociendo a éste como una categoría superior y propia del ser humano que, como producto de la interrelación entre las dos categorías anteriores, se evidencia en la personalidad.
La particular construcción del mundo y la realidad, elaborada sobre la base de significados mediante el lenguaje, le otorga subjetividad y singularidad al psiquismo, el cual se expresa dentro del contexto social en un proceso permanente de interacción y cambio.
LA PERSONALIDAD COMO EJE FUNDAMENTAL
Consideramos a la personalidad como una estructura dinámicamente integrada de factores biológicos, psicológicos y socioculturales que establecen un modo de percibir, pensar, sentir y actuar otorgándole singularidad e individualidad al sujeto.
Esta es una definición operacional que considera algunos aspectos esenciales y
concomitantemente, reconoce los siguientes componentes de su estructura y dinamismo:
• Reconocemos a la personalidad como la estructura integradora de las funciones psíquicas y las condiciones biopsicosociales que determinan un comportamiento peculiar y singular en el individuo.• Reconocemos las facilidades y obstáculos que nos brinda la genética en el comportamiento normal y patológico así como en el ejercicio psicoterapéutico, pero validamos también la influencia ambiental y sociocultural.• Reconocemos la existencia de niveles experienciales conscientes e inconscientes desde una perspectiva biopsicosocial válida para entender su dinamismo.• Reconocemos el valor del pasado como influyente en la formación de la personalidad y terapéuticamente trabajamos sobre el presente para lograr una proyección al futuro.• Reconocemos el valor de las motivaciones y la vida afectiva en la construcción y expresión de la personalidad.• Reconocemos el valor de lo cognitivo desde una perspectiva constructivista en lo normal, lo patológico y en el proceso terapéutico.• Reconocemos el valor de los procesos de aprendizaje en la noción de lo patológico y en el trabajo terapéutico.• Reconocemos la importancia de la valoración sistémica en la comprensión de la relación individuo-grupo-sociedad.
El abordaje del problema o trastorno persigue una adecuada delimitación de la personalidad y las formas como ésta actúa en el aparecimiento de desajustes, productores del sufrimiento humano. Además nos facilita asumir una postura equilibrada frente al manejo de la relación y la aplicación de técnicas que juzgamos pertinentes, actuando siempre con respeto a la individualidad de cada sujeto.
Consideramos al ser humano en una perspectiva integral, esto es biopsicosocial, sin privilegiar ninguno de los componentes y más bien tomándole al psiquismo, vida psíquica o problema fundamental de la psicología como una categoría, producto de la interrelación entre lo biológico y lo social.
Tomamos en cuenta lo consciente y lo inconsciente como estructuras vinculadas a lo racional e irracional y que tanto, cognitiva como afectivamente, influyen en la expresión de la personalidad. Al pasado lo apreciamos como influyente, pero no determinante de lo actual y proponemos una acción de ayuda hacia el futuro. Durante el proceso consideramos los fenómenos de la relación y la técnica, privilegiando los procesos derivados del contacto que ocurren durante el proceso y tomamos los aportes de las diferentes corrientes en función de la validez demostrada.
Lo cognitivo interviene en nuestra propuesta como la elaboración constructivista de la realidad por parte del sujeto. Esta construcción es individual y concordante con diversos niveles de estructuración, en algunas ocasiones se vincula con procesos de la experiencia
actual y en otras se relaciona con procesos más profundos en los que intervienen estructuras mnésicas, afectivas, actitudinales o de personalidad.
El sujeto se desenvuelve en un medio físico y en un contexto social. Las relaciones con los grupos primarios y secundarios influyen como un sistema en el comportamiento normal y patológico. La referencia al aporte sistémico no excluye la elaboración individual de las experiencias y consecuentemente pretendemos establecer intervenciones en los dos niveles cuando las condiciones del cliente lo ameritan.
ASPECTOS METODOLÓGICOS Y PRÁCTICOS
Definimos a la ayuda psicológica como un procedimiento planificado que procura el crecimiento personal, la modificación positiva de la personalidad o promueve el tratamiento de trastornos psíquicos por medio de recursos psicológicos empleando las diferentes formas de comunicación en una relación terapeuta - paciente efectiva.
Especificamos los pasos del proceso y los elementos intervinientes en cada uno de ellos. La conducción del proceso se efectúa entre la complementariedad y la simetría, de acuerdo con el momento del proceso, la técnica empleada y los requerimientos de la personalidad. Los objetivos los situamos básicamente en el desarrollo personal, el alivio del sufrimiento y la influencia sobre la personalidad, y las técnicas las empleamos en función de estos objetivos.
Situemos la relación dentro del proceso. Refiriéndonos a éste como una de las características comunes de los sistemas psicoterapéuticos cuya aceptación nadie discute, encontramos que durante el mismo discurren y coexisten dos aspectos interrelacionados entre sí: la aplicación técnica y los fenómenos afectivos derivados del contacto interhumano. Las técnicas constituyen el arsenal de procedimientos específicos que el terapeuta utiliza, cualquiera que sea la orientación en la que se ubica. La destreza en su manejo supone una consolidada base doctrinaria y un ejercicio práctico que lo convierta en experto.
La relación surge en cambio como resultado de la interacción entre paciente y terapeuta, es un fenómeno desprendido de la connotación social del contacto y depende de factores personales y sociales. Individuales por cuanto en su origen intervienen las características particulares de sus miembros, sus aptitudes, actitudes, capacidades y rasgos caracterológicos. Sociales por responder a la dinámica ocurrente solo cuando se unen dos o más individuos, inclusive las manifestaciones personales no se presentan sino en cuanto un sujeto se interrelaciona con otro, además de que en su origen mismo, el vínculo tiene un significado social.
En la actualidad se ha retomado el interés sobre la relación durante el tratamiento psicoterapéutico, con tema de los factores inespecíficos, hecho que fue descuidado por
algunas corrientes o controvertido a raíz de la sobredimensión otorgada por los enfoques denominados afectivos, al punto de considerar que la relación per se curaba sin necesidad de la aplicación técnica. Esta postura condujo la corriente al otro extremo, se llegó a un tecnicismo mecanicista producto de la misma evolución tecnológica del mundo. Posición también desacertada y carente del más elemental humanismo, rasgo distintivo del tratamiento psicológico. En esta fase los pacientes se transforman en clientes o casos. La integridad del hombre se reduce al organismo aislado y unilateral; se curan enfermedades y no enfermos, se atienden órganos y no personas.
APLICACIÓN DEL MODELO INTEGRATIVO ECUATORIANO EN LOS PROBLEMAS PSICOPATOLÓGICOS DEL ADULTO MAYOR
PRIMERA ETAPA
• Determinación de la demanda, expectativas, motivaciones e inicio del proceso:
Concerniente a la evaluación de las condiciones del paciente, el terapeuta y el entorno como producto de las experiencias previas de ayuda y psicoterapéuticas para determinar su influencia en el primer contacto. Mediante las estrategias de la primera entrevista juzgamos el grado de interés o motivación del cliente y las restricciones que se observan en la demanda. Interesa establecer el tipo y origen de la demanda. Esta puede ser de dos tipos: explícita o implícita y provenir diferencialmente de varias personas o instituciones. Al respecto, es fundamental lograr un acercamiento entre los objetivos provenientes de diversas fuentes cuando son antagónicos o contradictorios, cosa muy frecuente en el ejercicio psicoterapéutico.
Ponemos especial interés en los componentes relacionales y técnicos de la primera entrevista para lograr una adecuada estructuración de las demandas del cliente y allegados.
• Expectativas y motivaciones del adulto mayor
Nuestro paciente, en términos generales, posee una escasa cultura psicológica y psicoterapéutica, con un apego importante al modelo médico en su demanda. Esta condición lo torna en un cliente urgente e inmediatista que busca resultados breves y sintomáticos. Además, en esta circunstancia encontramos la explicación para la búsqueda de tratamientos alternativos y la aceptación que tienen estas propuestas.
También nos enfrentamos a un paciente con prevalencia de pensamiento mágico e imaginario, no comprometido con el esfuerzo para modificarse por sí mismo, sino en espera de resultados provenientes del exterior o de fuerzas externas y sobrenaturales. El
predominio del locus de control externo le impide asumir la responsabilidad sobre los resultados de sus acciones y le impulsa a buscar la supresión de sus dolencias y trastornos por mediación externa. El habitante ecuatoriano es afectivo, expresivo, con marcados sentimientos de solidaridad, arraigo y dependencia familiar.
La demanda de los familiares se relaciona con la adaptación a la nueva condición familiar, la ubicación del adulto mayor en centros asistenciales cundo sufre de demencia y el manejo de sus sentimientos de culpa.
En el terapeuta observamos que su vocación de ayuda es el componente fundamental para trabajar con adultos mayores.
SEGUNDA ETAPA
• Investigación clínica de personalidad y del entorno en el adulto mayor:
Durante la primera entrevista el modelo diferencia la entrevista de psicodiagnóstico, la entrevista de consulta, la entrevista única y la entrevista como inicio de proceso terapéutico.
En el adulto mayor la entrevista de psicodiagnóstico permite investigar la comorbilidad entre depresión y demencia, la entrevista de consulta aplicamos a familiares para informarles el estado del paciente y los requerimientos terapéuticos de otras especialidades. La entrevista única no es aplicable y la entrevista como inicio de proceso se aplica para afianzar la relación con el adulto mayor. La primera entrevista como inicio de proceso consta de las siguientes estrategias:
• Establecimiento del rapport• Aproximación diagnóstica del problema, trastorno, personalidad y entorno• Desinhibición emocional• Apoyo emocional• Estructuración y afianzamiento de la relación
Manteniendo una actitud abierta, flexible y crítica, que es la condición de nuestro enfoque, utilizamos como instrumento básico de recolección de información la “Ficha Integrativa de Evaluación Psicológica” (FIEPs), con adecuaciones inherentes a las características al paciente, su problemática, su patología, las condiciones familiares, de trabajo y las sociales. Aunque aceptamos las clasificaciones de los trastornos planteadas por el CIE 10 o el DSM IV-TR (vigentes actualmente), no mantenemos una actitud rígida en cuanto a sus criterios. Es importante para nosotros la descripción cualitativa de la personalidad como una condición premórbida en el aparecimiento del trastorno.
Las pruebas psicológicas empleadas son preferentemente: como tests cognitivos el CIV Wechsler, el MMS, Neuropsi y la escala Wechsler de memoria; como reactivos de depresión Zung, Beck y Hamilton; y como tests proyectivos preferimos los de dibujo. A estas pruebas pueden incluirse otras de acuerdo a las necesidades del caso.
TERCERA ETAPA
- Planificación del proceso:
Los criterios diagnósticos obtenidos en la etapa anterior movilizan un plan terapéutico cuyos componentes son:• Formulación dinámica del problema o trastorno. Interrelación dinámica, desde la perspectiva integrativa, del trastorno, o problema con sus factores prescipitantes, determinantes y mantenedores. • Formulación dinámica de la personalidad.Descripción dinámica de la personalidad vinculada con proceso de desarrollo, estilos cognitivos y formas de afrontamiento afectivo y comportamental. Además citamos las características esperables en el paciente – cliente.• Señalamiento de objetivos• Señalamiento de técnicas
La visión sintética de estos componentes permite predecir las condiciones en que se desenvolverá el proceso. La estructura del plan concierne a dos niveles: uno superficial relacionado con el problema o el trastorno y otro profundo vinculado con la personalidad subyacente. En el primer caso los objetivos terapéuticos se orientan a la resolución del problema o el alivio sintomático y en el segundo hacia la influencia sobre la personalidad induciendo su autoconocimiento, flexibilización o modificación positiva de su estructura. Las técnicas se ajustan a estas necesidades específicas. Así, si trabajamos sobre la sintomatología, los recursos técnicos empleados son procedimientos conductuales, sistémicos o provenientes de otras corrientes que se orienten en este sentido. Cuando actuamos sobre la personalidad utilizamos procedimientos cognitivos, interpretativos, de interrelación entre su historia temprana y la conducta actual o cualquier otro recurso que promueva el insight.
CUARTA ETAPA
- Ejecución y aplicación técnica:
Las estrategias anotadas en la planificación se aplican durante el proceso con adaptaciones específicas para cada uno de los casos. También en esta etapa se evidencia una característica de flexibilidad técnica, de acuerdo a las condiciones de personalidad del sujeto, tanto en los recursos sintomáticos como en los relacionados con la personalidad.
La estructura y dinamismo de la personalidad tiene un alto valor en la conducción de los fenómenos afectivos durante el proceso como en la aplicación de las técnicas comunicacionales o comportamentales
QUINTA ETAPA
- Evaluación del proceso y los resultados:
Monitoreo de la intervención a través de guías. Las técnicas empleadas durante el proceso se evalúan en su ejecución y en los resultados. De requerirse modificaciones, se las efectúan para mejorar la eficacia de la psicoterapia.
Nos interesa para fines de consolidación teórica, investigación y aplicación práctica, el examen crítico de todo lo ocurrido desde la primera a la última sesión. Compartimos en el colectivo los éxitos y las dificultades encontradas en los diversos casos para ampliar nuestra experiencia y lograr influencias constructivas en el terapeuta.
CONCLUSIONES
1. El trabajo presentado constituye un aporte del modelo integrativo ecuatoriano en el manejo de los problemas psicopatológicos del adulto mayor.
2. El modelo integrativo toma como base epistemológica el constructivismo moderado y como eje teórico la personalidad tanto en el trabajo diagnóstico como terapéutico.
3. En el modelo integrativo ecuatoriano privilegia la relación sobre la técnica poniendo interés en las características del terapeuta como conductor del proceso.
4. El proceso contempla cinco etapas desde los momentos previos al primer encuentro hasta la evaluación de los resultados terapéuticos. Durante el proceso de relacionan las características del problema o trastorno y su personalidad premórbida con los objetivos y las técnicas empleadas. Las etapas del proceso son las siguientes:
1. Determinación de la demanda, expectativas, motivaciones e inicio del proceso.2. Investigación del problema, trastorno y la personalidad.3. Planificación del proceso.4. Ejecución y aplicación técnica.5. Evaluación del diagnóstico, proceso y resultados.
En el adulto mayor se priorizan las intervenciones relacionadas con la solución de los problemas actuales y la estructura de la personalidad la utilizamos para mejorara la
relación.
Depresión en el adulto mayor: evaluación preliminar de la efectividad,como instrumento de tamizaje, de la versión de 5 ítems de la Escala deDepresión Geriátrica
Preliminary report on the effectiveness of the 5-item version of the Geriatric Depression Scale for depression screeningin a Chilean community-dwelling elderlypopulation
Trinidad Hoyl M, Eduardo Valenzuela A, Pedro Paulo Marín L.
Introduction: The best approach to improve under-recognition of depression is routine screening, idealy using an instrument that is highly effective and easy to administer. Objective: To test the effectiveness of the 5-item version of the Geriatric Depression Scale (5-GDS) for depression screening in a community-dwelling Chilean elderly population. Participants and Methods: 110 subjects were evaluated at the geriatric outpatient clinic of a university teaching hospital. Patients answered a questionnaire that included the Geriatric Depression Scale (GDS), and demographic information. Using the 15-item GDS score as reference standard to classify subjects as depressed, test characteristics of the 5-GDS were evaluated. Results: Subjects had a mean 15-item GDS score of 5.4; 47% classified as depressed. Depressed and not depressed subjects were similar with regard to demographics, educational level and comorbid conditions. The mean score was 1.9 for the 5-item GDS. Pearson correlation for 15-item and 5-item GDS scores was 0.92, p<0.001. Using 15-item GDS score as reference standard, the 5-item GDS had a sensitivity of 0.88, specificity 0.90, positive predictive value 0.88 and negative predictive value 0.90. Conclusions: The 5-item GDS seems to be a promising screening tool for depression. If revalidated against clinical evaluation, it might be the preferred screening tool for depression in the Chilean community-dwelling elderly. (Rev Méd Chile 2000; 128: 1199-1204)
(Key words: Depression, involutional; geriatric assessment; Geriatric psychiatry; health services for the aged)
Recibido el 13 de junio, 2000. Aceptado en versión corregida el 28 de agosto, 2000. Programa de Geriatría, Departamento de Medicina Interna, Pontificia Universidad Católica de Chile.
La depresión es uno de los trastornos psiquiátricos más frecuentes del adulto mayor. Diversos estudios epidemiológicos norteamericanos describen una prevalencia de depresión mayor de 1-
5% y una frecuencia de 8-27% de síntomas depresivos significativos en los adultos mayores que viven en la comunidad1-5. La prevalencia es aún mayor en los sujetos mayores hospitalizados, y en aquellos residentes en casas de reposo.
Con frecuencia en el paciente mayor, la depresión se presenta en forma atípica y clínicamente no cumple con los criterios de una depresión mayor. Estos síndromes incompletos, denominados depresión menor o depresión NOS por el DSM-IV6, tienen la misma repercusión en cuanto a morbimortalidad que la depresión mayor1,7-10. De ahí la importancia de estar sensibilizado y alerta para sospechar el diagnóstico. Múltiples trabajos realizados en Estados Unidos han sido consistentes en demostrar que en la atención primaria más del 50-75% de los casos de enfermedades mentales comunes, incluyendo la depresión, pasan inadvertidas y no son diagnosticadas por largo tiempo11-14.
El subdiagnóstico de depresión se debe en parte a que las personas mayores tienden a no consultar espontáneamente por síntomas depresivos, o estos son erróneamente atribuidos a algo propio del envejecimiento1,15-16. Por otro lado, tampoco existe la rutina de hacer tamizaje para la depresión en atención ambulatoria, todo lo cual lleva a que este problema pase largo tiempo sin ser diagnosticado o sea insuficientemente tratado.
La mejor estrategia de salud pública para combatir este problema es promover el uso rutinario de instrumentos de tamizaje para depresión en la atención del paciente mayor.
La Escala de Depresión Geriátrica de Yesavage es un instrumento ampliamente utilizado para tamizaje de depresión, ha sido traducida y validada en diversos idiomas incluyendo el español17-19. La versión original fue desarrollada por Brink y Yesavage en 198220 y consta de 30 preguntas de formato si-no. En 1986, Sheikh y Yesavage21 desarrollaron la versión abreviada de 15 preguntas, la cual conserva la efectividad de la escala original, mejorando la facilidad de la administración21-24. Un puntaje de 5 o más respuestas positivas sugiere depresión, con una sensibilidad y especificidad de entre 80-95% dependiendo de la población estudiada. Aunque ambas versiones de la Escala de Depresión Geriátrica son instrumentos muy efectivos, aún la versión de 15 preguntas resulta demasiado extensa para su uso rutinario en atención ambulatoria. Basado en esta necesidad, es que en 1999 T. Hoyl, C. Alessi, L. Rubenstein et al desarrollaron la versión de 5 ítems de la Escala de Depresión Geriátrica25, la cual en población norteamericana resultó ser tan efectiva como la versión de 15 preguntas, con una sensibilidad de 97% y especificidad de 85% para el diagnóstico de depresión.
El objetivo del presente trabajo es hacer una evaluación preliminar de la efectividad de la versión de 5-ítems de la Escala de Depresión Geriátrica en pacientes adultos mayores ambulatorios en Chile. Además, evaluar la utilidad de la pregunta única "¿Se siente usted frecuentemente triste o deprimido?" recomendada por el Ministerio de Salud de Chile (MINSAL), como etapa inicial de tamizaje para depresión26.
MATERIAL Y MÉTODO
Entre los meses de mayo y agosto de 1999 se evaluaron en forma consecutiva 110 pacientes de 60 años o más que consultaron por cualquier causa en la Unidad de Atención para el Adulto Mayor de la Pontificia Universidad Católica de Chile, en Santiago, Chile.
Todos los participantes contestaron un cuestionario de salud que incluía la Escala de Depresión Geriátrica de 15-ítems (en el Anexo 1 se detalla los ítems que componen 15-GDS y aquellos correpondientes a 5-GDS), la pregunta única "¿se siente usted frecuentemente triste o deprimido?" recomendada por MINSAL, y preguntas claves para detección de otros síndromes geriátricos tales como caídas, alteración de la memoria, déficit funcional para las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria27, polifarmacia y dependencia en el uso de medicamentos. Este cuestionario era auto-aplicado en la sala de espera, y se contaba con una enfermera-ayudante de investigación para aclarar dudas en caso de ser necesario. Además se recolectaron datos demográficos, de comorbilidad, autopercepción de salud, e información sobre utilización de los sistemas de salud. Para el presente trabajo se excluyó a los pacientes con diagnóstico de demencia. La aplicación de este cuestionario fue aprobada por el Comité de Ética de la Pontificia Universidad Católica de Chile, como parte de otro trabajo de investigación.
Utilizando la Escala de Depresión Geriátrica de 15 preguntas (15- GDS) como referencia estándar, se evaluó la efectividad de la versión acortada de 5-ítems (5- GDS), y de la pregunta única "¿se siente usted frecuentemente triste o deprimido?", para detectar depresión. Se utilizó el punto de corte estándar (< ó 5) de la Escala de Depresión Geriátrica para clasificar a los pacientes en 2 subgrupos: depresivo (5 puntos en 15- GDS) y no depresivo (<5 puntos en 15- GDS). Se comparó las características de los sujetos depresivos y no depresivos usando t -prueba o z- prueba, según correspondiese para promedios o proporciones. Enseguida, utilizando el puntaje de la Escala de Depresión Geriátrica (15-GDS) como gold standard para clasificar a los sujetos depresivos, se calculó la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo, likelihood ratio para un resultado negativo y likelihood ratio para un resultado positivo39 para la versión de 5-ítems de la Escala de Depresión Geriátrica y para la pregunta única recomendada por MINSAL.
RESULTADOS
Los 110 pacientes evaluados tenían una edad promedio de 77 años (rango: 60-92), 74% era de sexo femenino. El 39% era casado, 45% eran viudos, y 17% vivían solos. Respecto al nivel educacional, el 26% tiene <6º básico, 22% tiene 4º medio, y 28% tiene educación superior. La mediana de nivel educacional fue de 6 años. Los 110 pacientes provinieron de 27 comunas diferentes del área metropolitana, y 5% venía de provincias. En promedio tomaban 3,2 (DE 2,1) medicamentos, y el 63% relataba ser totalmente independiente en el manejo y toma de estos.
Un 58,2% de los participantes respondió "si" a la pregunta única "¿se siente usted frecuentemente triste o deprimido?". El puntaje promedio en la Escala de Depresión Geriátrica (15- GDS) fue de 5,35 (DE 4,2). Cuarenta y siete porciento (n=52) de los pacientes resultó positivo para depresión, usando el punto de corte estándar (<5=no depresión; 5=depresión). Como muestra la Tabla 1 los sujetos deprimidos tenían una peor auto-percepción de salud, peor funcionalidad para las actividades básicas (BADL) e instrumentales (IADL) de la vida diaria, una mayor proporción era dependiente de terceros para la toma de sus medicamentos, tenían también más quejas subjetivas de problemas de memoria, mayor frecuencia de caídas, consultaron al médico más veces al año y se hospitalizaron más que los sujetos no deprimidos.
En la Escala de Depresión Geriátrica abreviada de 5-ítems (5-GDS) el puntaje promedio fue de 1,9 (DE 1,6; rango: 0-5). Hubo una correlación significativa entre el puntaje de 15-GDS y de 5-GDS, con un coeficiente de Pearson de 0,92; p<0,001. Respecto a la validez de la escala abreviada, el índice kappa de concordancia entre el diagnóstico de depresión usando 15-GDS y 5-GDS fue de 0,78; p<0,001. Respecto a la consistencia interna de las escalas, el coeficiente alpha fue de 0,88 para 15-GDS, y de 0,72 para 5-GDS como era de esperar para una escala más corta.
Usando curvas ROC, se revalidó el punto de corte original de la escala acortada (5-GDS) en nuestra población, confirmándose que un puntaje 2 sugiere depresión y uno <2 ausencia de depresión; 5-GDS fue capaz de identificar correctamente a la mayoría de los sujetos deprimidos, con 12% de falsos negativos y 10% de falsos positivos.
La Tabla 2 describe las principales características de la versión de 5-ítems de la Escala de Depresión Geriátrica (5-GDS) y de la pregunta única ¿se siente usted frecuentemente triste o deprimido?, como instrumentos de tamizaje para depresión.
5-GDS tiene una sensibilidad de 0,88 y una especificidad de 0,90. La eficiencia diagnóstica de la prueba (o proporción de resultados correctos) es de 0,89. Para nuestra población (con una prevalencia de depresión de 47%), 5-GDS tiene un valor predictivo positivo de 0,88 y un valor predictivo negativo de 0,90; en otras palabras, si el sujeto tiene un resultado negativo en el tamizaje, tiene 90% de probabilidad de no estar deprimido. El likelihood ratio para un resultado positivo fue de 8,8 y para un resultado negativo de 0,13. Es decir, un resultado positivo es 8,8 veces más probable en un paciente con depresión que en uno sin la enfermedad; y hay una probabilidad de 0,13 de que aparezca un resultado negativo en un paciente con depresión, al compararlo con uno sin la enfermedad.
Por otro lado, la pregunta única tiene una efectividad bastante más limitada, con una sensibilidad de 0,92, pero una especificidad de 0,71 y un valor predictivo positivo de 0,75 solamente.
DISCUSIÓN
Se encontró una alta prevalencia de depresión en esta población de adultos mayores chilenos, prevalencia similar a la reportada por estudios realizados en población de EEUU25.
Este es la primera comunicación de evaluación de la versión en español de la escala abreviada de depresión geriátrica en el tamizaje de depresión. En nuestra población de adultos mayores ambulatorios, la escala abreviada de 5-ítems resultó ser bastante efectiva como instrumento de tamizaje, con buena sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivo y negativo. Además, su extensión la hace fácil de administrar. Por ello, parece ser un instrumento prometedor para uso masivo en el tamizaje de depresión en el adulto mayor ambulatorio en Chile. Cabe comentar que como los valores predictivos positivo y negativo dependen de la prevalencia de la enfermedad en la población estudiada, la aplicación de la prueba en una población con una prevalencia de depresión menor que la nuestra, dará un valor predictivo negativo aún mayor, y un valor predictivo positivo menor. Esta es una característica muy deseable en todo instrumento de tamizaje, pues permite descartar a los sujetos sanos y focalizar la atención en aquellos más probablemente enfermos. Como todo instrumento de tamizaje, un resultado positivo no hace diagnóstico y debe ser complementado con una evaluación clínica.
La "pregunta única" resultó tener un buen valor predictivo negativo. Desgraciadamente su baja especificidad, y la alta tasa de falsos positivos induce a tener que estudiar de más a un alto número de sujetos. Esto la hace ser de limitada utilidad en la práctica clínica.
Estamos conscientes de que el uso de la Escala de Depresión Geriátrica para clasificar a los sujetos deprimidos es una de las limitaciones metodológicas del presente trabajo, sin embargo dado su validez internacional es que la utilizamos como referencia estándar en este trabajo preliminar. Sugerimos próximos estudios para reconfirmar estos resultados, usando una evaluación clínica dirigida para el diagnóstico de depresión en el adulto mayor en Chile.
En conclusión, la versión abreviada de 5-ítems de la Escala de Depresión Geriátrica (5-GDS) parece ser tan efectiva como 15-GDS para el tamizaje de depresión. En caso de reconfirmarse este resultado usando una evaluación clínica como referencia estándar para el diagnóstico de depresión, la versión 5-GDS podría sugerirse para uso masivo en atención ambulatoria del adulto mayor en Chile.
La pregunta única podría ser de utilidad para descartar depresión dado su buen valor predictivo negativo, pero en caso de obtenerse una respuesta positiva, el estudio debe complementarse con un instrumento de tamizaje más efectivo y con una entrevista clínica dirigida. Por ello nos parece que en nuestra realidad, la pregunta única tiene sólo un limitado papel en la práctica clínica.
Correspondencia a: Dra. Trinidad Hoyl M. Programa de Geriatría. Departamento de Medicina Interna. Pontificia Universidad Católica de Chile. Lira 44. Santiago, Chile. FAX: (56-2) 633-9820. e-mail: mthoyl@med.puc.cl
REFERENCIAS
1. Nih Consensus. Development Panel on Depression in Late Life. Diagnosis and treatment of depression in late life. JAMA 1992; 268: 1018-24. [ Links ]
2. Fernandez F, Levy J, Lachar B, Small G. The management of depression and anxiety in the elderly. J Clin Psychiatry 1995; 56(suppl 2): 20-9. [ Links ]
3. Rothschild AJ. The diagnosis and treatment of late-life depression. J Clin Psychiatry 1996; 57 (suppl 5): 5-11. [ Links ]
4. Blazer D. Depression in the elderly. N Engl J Med 1989; 320: 164-6. [ Links ]
5. Blazer D, Hughes DC, George LK. The epidemiology of depression in an elderly community population. Gerontologist 1987; 27: 281-7. [ Links ]
6. American Psychiatric Association Committee on Nomenclature and Semantics. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV, 4th Ed. Washington, DC. American Psychiatric Association, 1994. [ Links ]
7. Wells KB, Steward A, Hays R, Burman MA, Rogers W, Daniels m et al. The functioning and well-being of depressed patients: Results from the Medical Outcomes Study. JAMA 1989; 262: 914-9. [ Links ]
8. Sherbourne CD, Wells KB, Hays RD, Rogers W, Burman MA, Judd ll. Subthreshold depression and depressive disorders: Clinical characteristics of general medical and mental health specialty outpatients. Am J Psychiatry 1994; 151: 1777-84. [ Links ]
9. Jaffe A, Froom J, Galamboa N. Minor depression and functional impairment. Arch Fam Med 1994; 3: 1081-6. [ Links ]
10. Johnson J, Weissman M, Klerman L. Service utilization and social morbidity associated with depressive symptoms in the community. JAMA 1992; 267: 1478-83. [ Links ]
11. Spitzer R, Williams JA, Kroenke A, Linzer M, Verloin Degruy F, Hahn sr, et al. Utility of a new procedure for diagnosing mental disorders in primary care: The PRIME-MD 1000 study. JAMA 1994; 272: 1749-57. [ Links ]
12. Eisenberg L. Treating depression and anxiety in primary care. N Engl J Med 1992; 326: 1080-4. [ Links ]
13. Garrard J, Rolnick SJ, Nitz NM, Luepke L, Jackson J, Fischer lr, et al. Clinical detection of depression among community-based elderly people with self-reported symptoms of depression. J Gerontol A: Biol Sci Med Sci 1998; 53: M92-101. [ Links ]
14. Neal RM, Baldwin RC. Screening for anxiety and depression in elderly medical outpatients. Age Ageing 1994; 23: 461-4. [ Links ]
15. Lyness JM, Cox C, Curry J, Conwell Y, King DA, Caine ed. Older age and the underreporting of depressive symptoms. J Am Geriatr Soc 1995; 43: 216-21. [ Links ]
16. Martin LM, Fleming KC, Evans JM. Recognition and management of anxiety and depression in elderly patients. Mayo Clin Proc 1995; 70: 999-1006. [ Links ]
17. Lai DW. Measuring depression in Canada �s elderly Chinese population: use of a community screening instrument. Can J Psychiatry 2000; 45: 279-84. [ Links ]
18. Fountoulalas NK, Tsolaki M, Iacovides A, Yesavage J, O �Hara R, Kazis A, Ieridiakonou C. The validation of a short form of the Geriatric Depression Scale in Greece. Aging (Milano) 1999; 11: 367-72. [ Links ]
19. Baker FM, Espino DV. A Spanish version of the Geriatric Depression Scale in Mexican-American elders. Int J Geriatr Psychiatry 1997; 12: 21-5. [ Links ]
20. Brink TL, Yesavage JA, Lum O, Heersema PH, Adey M, Rose tl. Screening tests for geriatric depression. Clin Gerontol 1982; 1: 37-43. [ Links ]
21. Sheikh J L, Yesavage JA. Geriatric Depression Scale (GDS): Recent evidence and development of a shorter version. In: Brink TL, eds. Clinical Gerontology: A guide to assessment and intervention. New York: Haworth Press, 1986, p165. [ Links ]
22. Alden C, Austin C, Sturgeon R. A correlation between the Geriatric Depression Scale long and short forms. J Gerontol B: Psychol Sci Soc Sci 1989; 4: 124-5. [ Links ]
23. Lesher E L, Berryhill JS. Validation of the Geriatric Depression Scale-short form among inpatients. J Clin Psychol 1994; 50: 256-60. [ Links ]
24. Lyness JM, Noel TK, Cox C ET, King DA, Conwell Y, Caine ed. Screening for depresssion in elderly primary care patients. A comparison of the Center for Epidemiological studies: Depression Scale and Geriatric Depression Scale. Arch Intern Med 1997; 157:449-54. [ Links ]
25. Hoyl T, Alessi C, Harker J, Josephson K, Pietruszka F, Koelfgen M, Mervis R, Fitten J, Rubenstein LZ. Development and testing of a Five-Item version of the Geriatric Depression Scale. J Am Geriatr Soc 1999; 47:873-8. [ Links ]
26. Ministerio de Salud. Cuidado de la Salud del Adulto Mayor en el Nivel Primario. Encuesta: "Evaluación del riesgo funcional del Adulto Mayor en Comunidad". Programa de Salud del Adulto. MINSAL, 1996. [ Links ]
27. Jette AM, Davies AR, Cleary PD, Calkins DR, Rubenstein LV, Fink A, et al. The Functional Status Questionnaire: Reliability and Validity when used in primary care. J Gen Intern Med 1986; 1: 143-5. [ Links ]
28. Lang T, Secic M. How to report statistics in Medicine: Annotated Guidelines for Authors, Editors, and Reviewers. American College of Physicians Series. Philadelphia: Port City Press, 1997.
INFORMACIÓN GENERAL.-
INTRODUCCIÓN:
Durante los últimos 50 años los cambios demográficos, epidemiológicos y sociales que experimenta la población ecuatoriana son una realidad, la población va envejeciendo en forma acelerada, las proyecciones de la población nos indican que en el año 2010 los adultos mayores llegarán a 986.407 que representan el 6.94%, para el año 2025 serán 1.592.232 que representarán el 9.84% (Estimaciones y proyecciones INEC Censo 2001), de igual manera la incidencia y prevalencia de las enfermedades crónicas degenerativas van aumentando y la situación social se proyecta negativamente al abandono, soledad, marginación social y pobreza. A medida que aumenta la edad, también lo hace el riesgo de pérdida de la funcionalidad física y autonomía mental lo que lo lleva a depender de otras personas, para realizar las actividades de la vida diaria y una peor calidad de vida.
El Ministerio de Salud Pública, Autoridad Sanitaria no ha sido inmune a estos cambios demográficos, epidemiológicos y sociales, y las consecuencias si no se aborda el tema, para el Estado, Instituciones, Familias y para Él y La adulta mayor.
En esta línea de pensamiento y acción, tomando en cuenta el marco jurídico actual: Constitución de la República del Ecuador 2008, Capítulo tercero “Derecho de las personas y grupos de atención prioritaria”.
Art 35. Art 36, Art 38. Que se relacionan con los derechos de la población adulta mayor, a la salud especializada y gratuita, a la seguridad y participación entre otros, elabora y promulga los siguientes instrumentos técnicos normativos, que sustentan el quehacer de todo el personal multidisciplinario que atiende a este grupo poblacional: • “Políticas de Atención Integral de Salud del Adulto Mayor”,Acuerdo Ministerial Nº 000153- Año 2007 • “Programa Nacional de Atención Integral de Salud del Adulto Mayor”, Acuerdo Ministerial Nº 0000000415.Año 2008
“Guías Clínicas Geronto-geriátricas de Atención Primaria de Salud” Acuerdo Ministerial Nº 0000000498. Año 2008
“Normas y Protocolos de Atención Integral de Salud de Los y Las Adultas Mayores”, Acuerdo Ministerial Nº000000132, Registro Oficial Nº 217 18 de Junio del 2010, el enfoque central es el modelo continuo, asistencial y progresivo, que permite adaptar el Sistema de Salud a las necesidades y condiciones de comorbilidad, fragilidad y dependencia de la población adulta mayor.
OBJETIVO GENERAL: Lograr que el personal multidisciplinario que atiende a las personas adultas mayores, conozcan, analicen y aborden el proceso de envejecimiento natural de la población, dentro de sus características de comorbilidad, fragilidad y dependencia, a fin de contribuir alargar los años de independencia funcional y autonomía mental y mejorar su calidad de vida.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
Desarrollar e implementar progresivamente el enfoque del continuo, asistencial y progresivo en los tres niveles de atención • Fortalecer y trabajar en el marco del Modelo familiar, comunitario e intercultural.
Fortalecer la Atención Primaria de salud.
Aplicar la valoración geriátrica integral.
Lograr el mayor grado de eficacia, eficiencia y efectividad en los procesos de atención y asistencia.
Trabajar coordinadamente con instituciones Sociales, públicas MIES y privadas que cuidan a los y las adultas mayores.
Desarrollar la rehabilitación en los diferentes niveles.
Difundir y respetar los derechos de la población adulta mayor
Detectar y seleccionar y trabajar con los y las adultas mayores frágiles.
Desarrollar e implementar el trabajo en RED_CAPAM. ESTRATEGIAS DE LA ATENCIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL.
Legitimación de la Políticas
Desarrollo del talento humano
Adaptación del sistema de salud a las necesidades y condiciones de la población adulta mayor, mediante la implementación del enfoque continuo, asistencial y progresivo.
Coordinación intra y extra institucional y sectorial.
Coordinación con Instituciones formadoras de RRHH y Sociedades Científicas.
Participación social, veeduría ciudadana
Gratuidad de la atención y medicinas
Renovación de la atención primaria en salud, creando oportunidades y superando barreras
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