actualizaciÓn en el manejo del reflujo … · 2019. 11. 29. · por el riesgo de muerte súbita,...

ACTUALIZACIÓN EN EL MANEJO DEL REFLUJO GASTROESOFÁGICO EN

NIÑOS

Nuevas recomendaciones NASPGHAN/ESPGHAN 2018

Mónica García Peris FED Pediatría Hospital Lluís Alcanyís. Departament Xátiva-Ontinyent

Curso de Actualización en Pediatría. Octubre 2018

Ultimas Guías publicadas:

JPGN 2009; 49: 498-547

BMJ 2015; 350:g7703

Guía ESPGHAN/NASPGHAN 2018:

• Revisión sistemática de la literatura desde Octubre 2008 a Junio 2015, criterios de inclusión

• Limitaciones: no han incluido estudios sobre manifestaciones extra-esofágicas.

• Nivel de evidencia:

Preguntas de diagnóstico: Herramienta QUADAS

Preguntas de tratamiento: Herramienta GRADE

www.jpgn.org JPGN 2018;66:516-554

• GRADOS DE RECOMENDACIÓN:

• FUERTE: Si hay estudios prospectivos potentes

• MODERADO: Si hay estudios retrospectivos grandes o prospectivos pequeños

• DÉBIL: Sólo estudios retrospectivos u opinión de expertos

Guía ESPGHAN/NASPGHAN 2018:

www.jpgn.org JPGN 2018;66:516-554

1. ¿Cuál es la DEFINICIÓN de RGE y ERGE ?

• RGE: paso de contenido gástrico al esófago, con o sin regurgitación o vomito

• ERGE: Enfermedad por reflujo, cuando el RGE produce síntomas que afectan al funcionamiento diario y/o complicaciones

• ERGE REFRACTARIO: no responde al tratamiento óptimo en 8 semanas

A veces difícil diferenciar

Basado en opinión de expertos: moderate strength

Lactante de 2 meses de edad, presenta regurgitaciones de casi toda la toma tras casi todas las tomas de lactancia artificial. Luego está contento y no rechaza las tomas. Tiene llanto unas 2-3 horas al día, de predominio vespertino. La curva de peso es ascendente aunque las ultimas 2 semanas ha ganado menos peso. ¿Qué haría?:

El paciente tiene Reflujo gastro-esofágico, se lo explico a los padres El paciente tiene una enfermedad por reflujo Le remito al gastroenterólogo pediátrico del hospital, va a necesitar pruebas complementarias Le cambio a una formula sin lactosa

2. ¿Cuáles son los “signos de alarma”?

0-12 meses:

•Edad inicio síntomas

•Tipo de fórmula

•Tiempo para la toma, volumen

•Intervalo entre tomas

•Patrón de los vómitos/regurgitaciones

•AF

•Posibles desencadenantes

•Curva de crecimiento

DX= Historia clínica + EF

12 meses- 18 años: •Vómitos/regurgitaciones •Pirosis •Dolor epigástrico

2. ¿Cuáles son los “signos de alarma”?

SÍNTOMAS PARA IDENTIFICAR ERGE Y SUS

POSIBLES COMPLICACIONES

Llanto e irritabilidad sin

afectación del peso

2. ¿Cuáles son los “signos de alarma”?

Recomendación débil

Niño de 8 años, remitido desde el ORL por episodios de laringitis de repetición que precisan acudir a urgencias del CS y tratamiento con corticoides en algunos casos. En verano no le suelen ocurrir. El ORL ha objetivado eritema de aritenoides y lo remite para descartar reflujo.

Solicito un estudio con Bario (TIS) Le realizo una ph-metría No hace falta pedir pruebas complementarias, Inicio tratamiento con IBP para valorar la respuesta Se lo devuelvo al ORL

3. ¿Cuáles son las PRUEBAS DIAGNÓSTICAS que añaden información?

• ESTUDIOS CON BARIO (TIS): no utilizarlo para detectar RGE, puede tener utilidad para excluir alteraciones anatómicas y/o en pacientes con síntomas extraesofágicos.

(recomendación débil, opinión de expertos)

• ECOGRAFÍA: no se han encontrado estudios, parece sensible pero poco específica, no se recomienda para el diagnóstico, sí para descartar alteraciones anatómicas.

(recomendación débil, opinión de expertos)

Ausencia de GOLD STANDARD

3. ¿Cuáles son las PRUEBAS DIAGNÓSTICAS que añaden información?

• ENDOSCOPIA +/- BIOPSIAS:

- No es útil para el dx de ERGE,(recomendación débil), sí que es útil si se sospechan complicaciones o esofagitis, o previo a escalar el tto (recomendación fuerte)

- Si síntomas extra-esofágicos: útil para dx dif con esofagitis eosinofílica

• MARCADORES EXTRA-ESOFÁGICOS: no recomendados (recomendación fuerte)

• MANOMETRÍA ESOFÁGICA: sólo si se sospecha un trastorno de motilidad (recomendación fuerte)

• GAMMAGRAFÍA GÁSTRICA: no recomendado (fuerte)

3. ¿Cuáles son las PRUEBAS DIAGNÓSTICAS que añaden información?

• “IBP TEST”:

- No recomendado para dx de ERGE en lactantes (débil)

- Se puede realizar en niños mayores con síntomas típicos (débil)

- No recomendado en pacientes con síntomas extraesofágicos (débil)

• PH-METRÍA: cuando no se dispone de impedanciometría

- Si hay síntomas persistentes (r.fuerte)

- Pacientes con esofagitis (eosinofílica u otros) (r.fuerte)

- Determinar la eficacia del tratamiento (r.fuerte)

• La apariencia de la laringe no se correlaciona con ERGE

3. ¿Cuáles son las PRUEBAS DIAGNÓSTICAS que añaden información?

• IMPEDANCIOMETRÍA:

- Correlacionar síntomas persistentes con reflujo ácido y no-ácido (r. fuerte)

- Correlacionar síntomas sugestivos de RGE (irritabilidad, apnea, tos...) y aclarar la etiología de la esofagitis (r.débil)

- Determinar la eficacia del tratamiento de supresión ácida (r.débil)

- Diferenciar enfermedad por reflujo no erosiva, esófago hipersensible, pirosis funcional en pacientes con endoscopia normal (r.débil)

En el lactante de 2 meses que nos había consultado y que habíamos diagnosticado de RGE ¿Qué actitud terapéutica tomaríamos?:

Sólo explicaría a los padres por qué le ocurre y la evolución natural a la mejoría Les recomendaría tratamiento postural y espesar las tomas con una fórmula antiregurgitaciones Le cambiaría a una fórmula altamente hidrolizada Iniciaría tratamiento con IBP

4. Tratamiento no-farmacológico

• ESPESAR ALIMENTACIÓN:

- Mejora las regurgitaciones visibles y los vómitos (r.débil), pero no otros

síntomas

- no mejora los parámetros de la ph-metría

- cereales basados en arroz, semilla de algarrobo

• AJUSTAR EL VOLUMEN DE INGESTA: - Evitar sobrealimentación, ajustar de acuerdo a la edad y peso (r.débil)

• ELIMINACIÓN DE PROTEINAS DE LA LECHE DE VACA - Síntomas ERGE pueden ser los mismos que APLV

- Ensayo con formula extensamente hidrolizada/dieta sin PLV en la madre lactante 2-4 semanas, si no hay mejoría con el tto no-farmacológico (r.débil)

4. Tratamiento no-farmacológico

• TRATAMIENTO POSTURAL: - No se recomienda elevación de la cabecera, no decúbito lateral ni decúbito prono

por el riesgo de Muerte Súbita, en lactantes durante el sueño (r.fuerte)

- Sí que se recomienda para el control de síntomas en niños mayores (r.débi)

• OTRAS INTERVENCIONES:

- Masaje terapéutico, no beneficio (r.débil)

- Modificación de estilo de vida, terapias alternativas, probióticos…no recomendados (r.débil)

- Informar sobre el exceso de peso (r.débil)

• APOYO Y ORIENTACIÓN A LOS PADRES:

- No hay evidencia, pero r.fuerte

5. ¿Qué tratamientos farmacológicos son seguros y eficaces?

• Alginato de sodio (Gaviscon®), alumínico-magnesio (Almax®)

• No usar para tratamientos crónicos (r.débil)

• A demanda o corto período de tiempo parecen seguros

• Guía NICE: alternativa en niños con LM o si han fallado otras

medidas no farmacológicas

• No diferencias en la ph-metría comparado con placebo

ANTIÁCIDOS Y ALGINATOS

• No está claro si los IBP tienen efectos adversos en los lactantes

En 1 estudio sí: Infecciones respiratorias via superior e inferior, diarrea, otitis media…..(J Pediatr 2009;154: 514-520.e4.)

• No está claro que tenga más efectos adversos comparado con anti-H2 ni antiácidos

5. ¿Qué tratamientos farmacológicos son seguros y eficaces?

INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES (IBP)

ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE LA HISTAMINA (ANTI-H2)

Inhibidores de la bomba de protones

• Los IBP se absorben rápido, máxima concentración plasmática en 1-3 horas tras la ingestión

• Mejor tomarlo con un tiempo antes de las comidas, para conseguir su óptima concentración cuando la bomba H+/K+ ATPasa está activada por la gastrina

• La inhibición de la secreción ácida se mantiene mucho tiempo después de que el fármaco haya sido eliminado de la sangre

• Son necesarios muchos días de tratamiento para lograr un estado estable, porque no todas las bombas ATPasa se activan a la vez

• La genética y las variaciones en el metabolismo relacionadas con la edad, tienen una gran variedad interindividual en las dosis (0,75-3,5 mg/kg/dia)

• IBP como 1ª opción para tto ESOFAGITIS EROSIVA por ERGE (r.fuerte) y como 2º opción anti-H2 (r.débil)

• No utilizar IBP ni antiH2 para el tto del llanto o irritabilidad en lactantes sanos (r.fuerte)

• No utilizar IBP ni antiH2 para las regurgitaciones del lactante sano (r.fuerte)

• En niños con síntomas típicos IBP o anti-H2 4-8 semanas (r.fuerte)

• No utilizar IBP ni antiH2 en síntomas extraesofágicos (tos, sibilancias, asma) salvo si hay síntomas típicos o como “test diagnóstico” (r.débil)

• Evaluar la eficacia del tto y excluir otras causas si no hay mejoría en 4-8 semanas (r.fuerte)

• Evaluar periódicamente la necesidad de tratamiento con supresión ácida (r.fuerte)

5. ¿Qué tratamientos farmacológicos son seguros y eficaces?

RECOMENDACIONES IBP Y ANTIH2

5. ¿Qué tratamientos farmacológicos son seguros y eficaces?

PROCINÉTICOS

• BACLOFENO: se puede considerar previo a la cirugía cuando han fallado el resto de tratamientos (r.débil)

• No se recomienda el uso de DOMPERIDONA ni METOCLOPRAMIDA en el tto del ERGE (r.débil)

• CISAPRIDE: prolongación del QT, se retiró del mercado

• ERITROMICINA: cuando hay gastroparesia, no usar como1ª opción de tratamiento de ERGE (r.débil)

• BETANECOL: agonista colinérgico. No aprobado por la FDA

5. ¿Qué tratamientos farmacológicos son seguros y eficaces?

6.¿Quien se beneficia del tratamiento quirúrgico?

FUNDUPLICATURA (NISSEN LAPAROSCÓPICO)

• Si complicaciones amenazantes para la vida tras haber fallado tto médico

• Síntomas refractarios al tto, después de haber excluido otras enfermedades

• Enfermos crónicos con riesgo importante de complicaciones por ERGE (discapacidad neurológica, FQ)

• Necesidad de tratamiento crónico para el control de los síntomas

(r.débil)

RIESGOS: aerofagia, saciedad precoz, disfagia, sIndrome dumping, nauseas, aumenta riesgo aspiración

6. Otras alternativas quirúrgicas:

• Desconexión esofago-gástrica total (anastomosis esófago-yeyuno +/- gastrostomia). Niños con discapacidad neurológica en los que ha fallado la funduplicatura (r.débil)

• Alimentación trans-pilórica: cuando ha fallado tratamiento médico, como alternativa a la funduplicatura (r.débil)

• Ablación por radiofrecuencia del EEI (por endoscopia), no recomendado en niños (r.fuerte)

• Plicatura endoscópica de todo el espesor del esófago, no recomendada en niños con ERGE refractario (r.débil)

LACTANTE con sospecha de ERGE

HISTORIA CLINICA + EXPLORACIÓN FÍSICA

Presencia de SIGNOS DE ALARMA

Evitar sobrealimentación Espesar las tomas

Mantener LM

Eliminar PLV/F.Hidrolizada/F.elementa

l 2-4 semanas

Remitir al Gastroenterólogo pediátrico

Descartar otros diagnósticos asociados

Continuar el manejo

Continuar manejo y valorar reintroducir PLV durante el seguimiento

Considerar 4-8 sem de tratamiento con supresión ácida y luego intentar retirar

STOP tto Reevaluar dx, solicitar

pruebas u otras medicaciones

SI

NO

MEJORA

MEJORA

NO MEJORA SI NO ES POSIBLE

SE PUEDE RETIRAR

No mejoría o recaída

NO MEJORA

NIÑO con SÍNTOMAS TÍPICOS

de ERGE

HISTORIA CLINICA + EXPLORACIÓN FÍSICA

Presencia de SIGNOS

DE ALARMA

Estilo de vida y medidas dietéticas

Supresión ácida 4-8 semanas

Remitir al Gastroenterólogo pediátrico

Descartar otros diagnósticos asociados

Continuar el manejo

Intentar retirar

ENDOSCOPIA

SI

NO MEJORA

MEJORA

NO MEJORA SINTOMAS RECURREN PERSISTEN SINTOMAS

O NO SE PUEDE RETIRAR

NO MEJORA

ENDOSCOPIA

TRATAMIENTO ESPECÍFICO

Continuar IBP con intentos de retirada

Impedandiometría o ph-metría

Reflujo ácido

Enfermedad por reflujo No Erosiva

Ausencia de reflujo Acido

Correlación positiva con los síntomas

Correlación negativa con los

síntomas

Pirosis funcional Reflujo hipersensible

Erosiones o esofagitis eosinofílica

No erosiones Persisten síntomas a pesar de IBP

No erosiones Síntomas responden a IBP

¿Qué hacer ante ERGE refractario?

• Si no hay respuesta a 4-8 semanas de tratamiento óptimo: Evaluar la eficacia y cumplimiento del tratamiento y descartar otras causas (r.fuerte)

• Se recomienda remitir al gastroenterólogo pediátrico: (r.fuerte)

- Si signos o síntomas de alarma

- No respuesta al tratamiento tras 4-8 semanas

- No se puede retirar el tratamiento tras varios intentos (6-12 meses)

Resumen para llevar a casa.....

• Se recomienda cambiar a una fórmula hidrolizada o elemental antes de tratamiento anti-ácido

• Disminuye la duración de la terapia anti-ácida a una prueba de 4 a 8 semanas, y se deben mantener intentos de retirada

• Se dejan de atribuir los síntomas respiratorios y laríngeos a ERGE

• Se añade en el algoritmo de diagnóstico del reflujo con síntomas típicos la posibilidad de diagnósticos funcionales

• No se recomienda iniciar tratamiento ante llanto e irritabilidad sin otros síntomas de alarma