actualizaciÓn en el manejo del reflujo … · 2019. 11. 29. · por el riesgo de muerte súbita,...

ACTUALIZACIÓN EN EL MANEJO DEL REFLUJO GASTROESOFÁGICO EN

NIÑOS

Nuevas recomendaciones NASPGHAN/ESPGHAN 2018

Mónica García Peris FED Pediatría Hospital Lluís Alcanyís. Departament Xátiva-Ontinyent

Curso de Actualización en Pediatría. Octubre 2018

Ultimas Guías publicadas:

JPGN 2009; 49: 498-547

BMJ 2015; 350:g7703

Guía ESPGHAN/NASPGHAN 2018:

• Revisión sistemática de la literatura desde Octubre 2008 a Junio 2015, criterios de inclusión

• Limitaciones: no han incluido estudios sobre manifestaciones extra-esofágicas.

• Nivel de evidencia:

Preguntas de diagnóstico: Herramienta QUADAS

Preguntas de tratamiento: Herramienta GRADE

www.jpgn.org JPGN 2018;66:516-554

http://www.jpgn.org

• GRADOS DE RECOMENDACIÓN:

• FUERTE: Si hay estudios prospectivos potentes

• MODERADO: Si hay estudios retrospectivos grandes o prospectivos pequeños

• DÉBIL: Sólo estudios retrospectivos u opinión de expertos

Guía ESPGHAN/NASPGHAN 2018:

www.jpgn.org JPGN 2018;66:516-554

http://www.jpgn.org

1. ¿Cuál es la DEFINICIÓN de RGE y ERGE ?

• RGE: paso de contenido gástrico al esófago, con o sin regurgitación o vomito

• ERGE: Enfermedad por reflujo, cuando el RGE produce síntomas que afectan al funcionamiento diario y/o complicaciones

• ERGE REFRACTARIO: no responde al tratamiento óptimo en 8 semanas

A veces difícil diferenciar

Basado en opinión de expertos: moderate strength

Lactante de 2 meses de edad, presenta regurgitaciones de casi toda la toma tras casi todas las tomas de lactancia artificial. Luego está contento y no rechaza las tomas. Tiene llanto unas 2-3 horas al día, de predominio vespertino. La curva de peso es ascendente aunque las ultimas 2 semanas ha ganado menos peso. ¿Qué haría?:

El paciente tiene Reflujo gastro-esofágico, se lo explico a los padres El paciente tiene una enfermedad por reflujo Le remito al gastroenterólogo pediátrico del hospital, va a necesitar pruebas complementarias Le cambio a una formula sin lactosa

2. ¿Cuáles son los “signos de alarma”?

0-12 meses:

•Edad inicio síntomas

•Tipo de fórmula

•Tiempo para la toma, volumen

•Intervalo entre tomas

•Patrón de los vómitos/regurgitaciones

•AF

•Posibles desencadenantes

•Curva de crecimiento

DX= Historia clínica + EF

12 meses- 18 años: •Vómitos/regurgitaciones •Pirosis •Dolor epigástrico


SÍNTOMAS PARA IDENTIFICAR ERGE Y SUS

POSIBLES COMPLICACIONES

Llanto e irritabilidad sin

afectación del peso


Recomendación débil

Niño de 8 años, remitido desde el ORL por episodios de laringitis de repetición que precisan acudir a urgencias del CS y tratamiento con corticoides en algunos casos. En verano no le suelen ocurrir. El ORL ha objetivado eritema de aritenoides y lo remite para descartar reflujo.

Solicito un estudio con Bario (TIS) Le realizo una ph-metría No hace falta pedir pruebas complementarias, Inicio tratamiento con IBP para valorar la respuesta Se lo devuelvo al ORL

3. ¿Cuáles son las PRUEBAS DIAGNÓSTICAS que añaden información?

• ESTUDIOS CON BARIO (TIS): no utilizarlo para detectar RGE, puede tener utilidad para excluir alteraciones anatómicas y/o en pacientes con síntomas extraesofágicos.

(recomendación débil, opinión de expertos)

• ECOGRAFÍA: no se han encontrado estudios, parece sensible pero poco específica, no se recomienda para el diagnóstico, sí para descartar alteraciones anatómicas.

(recomendación débil, opinión de expertos)

Ausencia de GOLD STANDARD


• ENDOSCOPIA +/- BIOPSIAS:

- No es útil para el dx de ERGE,(recomendación débil), sí que es útil si se sospechan complicaciones o esofagitis, o previo a escalar el tto (recomendación fuerte)

- Si síntomas extra-esofágicos: útil para dx dif con esofagitis eosinofílica

• MARCADORES EXTRA-ESOFÁGICOS: no recomendados (recomendación fuerte)

• MANOMETRÍA ESOFÁGICA: sólo si se sospecha un trastorno de motilidad (recomendación fuerte)

• GAMMAGRAFÍA GÁSTRICA: no recomendado (fuerte)


• “IBP TEST”:

- No recomendado para dx de ERGE en lactantes (débil)

- Se puede realizar en niños mayores con síntomas típicos (débil)

- No recomendado en pacientes con síntomas extraesofágicos (débil)

• PH-METRÍA: cuando no se dispone de impedanciometría

- Si hay síntomas persistentes (r.fuerte)

- Pacientes con esofagitis (eosinofílica u otros) (r.fuerte)

- Determinar la eficacia del tratamiento (r.fuerte)

• La apariencia de la laringe no se correlaciona con ERGE


• IMPEDANCIOMETRÍA:

- Correlacionar síntomas persistentes con reflujo ácido y no-ácido (r. fuerte)

- Correlacionar síntomas sugestivos de RGE (irritabilidad, apnea, tos...) y aclarar la etiología de la esofagitis (r.débil)

- Determinar la eficacia del tratamiento de supresión ácida (r.débil)

- Diferenciar enfermedad por reflujo no erosiva, esófago hipersensible, pirosis funcional en pacientes con endoscopia normal (r.débil)

En el lactante de 2 meses que nos había consultado y que habíamos diagnosticado de RGE ¿Qué actitud terapéutica tomaríamos?:

Sólo explicaría a los padres por qué le ocurre y la evolución natural a la mejoría Les recomendaría tratamiento postural y espesar las tomas con una fórmula antiregurgitaciones Le cambiaría a una fórmula altamente hidrolizada Iniciaría tratamiento con IBP

4. Tratamiento no-farmacológico

• ESPESAR ALIMENTACIÓN:

- Mejora las regurgitaciones visibles y los vómitos (r.débil), pero no otros

síntomas

- no mejora los parámetros de la ph-metría

- cereales basados en arroz, semilla de algarrobo

• AJUSTAR EL VOLUMEN DE INGESTA: - Evitar sobrealimentación, ajustar de acuerdo a la edad y peso (r.débil)

• ELIMINACIÓN DE PROTEINAS DE LA LECHE DE VACA - Síntomas ERGE pueden ser los mismos que APLV

- Ensayo con formula extensamente hidrolizada/dieta sin PLV en la madre lactante 2-4 semanas, si no hay mejoría con el tto no-farmacológico (r.débil)

4. Tratamiento no-farmacológico

• TRATAMIENTO POSTURAL: - No se recomienda elevación de la cabecera, no decúbito lateral ni decúbito prono

por el riesgo de Muerte Súbita, en lactantes durante el sueño (r.fuerte)

- Sí que se recomienda para el control de síntomas en niños mayores (r.débi)

• OTRAS INTERVENCIONES:

- Masaje terapéutico, no beneficio (r.débil)

- Modificación de estilo de vida, terapias alternativas, probióticos…no recomendados (r.débil)

- Informar sobre el exceso de peso (r.débil)

• APOYO Y ORIENTACIÓN A LOS PADRES:

- No hay evidencia, pero r.fuerte

5. ¿Qué tratamientos farmacológicos son seguros y eficaces?

• Alginato de sodio (Gaviscon®), alumínico-magnesio (Almax®)

• No usar para tratamientos crónicos (r.débil)

• A demanda o corto período de tiempo parecen seguros

• Guía NICE: alternativa en niños con LM o si han fallado otras

medidas no farmacológicas

• No diferencias en la ph-metría comparado con placebo

ANTIÁCIDOS Y ALGINATOS

• No está claro si los IBP tienen efectos adversos en los lactantes

En 1 estudio sí: Infecciones respiratorias via superior e inferior, diarrea, otitis media…..(J Pediatr 2009;154: 514-520.e4.)

• No está claro que tenga más efectos adversos comparado con anti-H2 ni antiácidos


INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES (IBP)

ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE LA HISTAMINA (ANTI-H2)

Inhibidores de la bomba de protones

• Los IBP se absorben rápido, máxima concentración plasmática en 1-3 horas tras la ingestión

• Mejor tomarlo con un tiempo antes de las comidas, para conseguir su óptima concentración cuando la bomba H+/K+ ATPasa está activada por la gastrina

• La inhibición de la secreción ácida se mantiene mucho tiempo después de que el fármaco haya sido eliminado de la sangre

• Son necesarios muchos días de tratamiento para lograr un estado estable, porque no todas las bombas ATPasa se activan a la vez

• La genética y las variaciones en el metabolismo relacionadas con la edad, tienen una gran variedad interindividual en las dosis (0,75-3,5 mg/kg/dia)

• IBP como 1ª opción para tto ESOFAGITIS EROSIVA por ERGE (r.fuerte) y como 2º opción anti-H2 (r.débil)

• No utilizar IBP ni antiH2 para el tto del llanto o irritabilidad en lactantes sanos (r.fuerte)

• No utilizar IBP ni antiH2 para las regurgitaciones del lactante sano (r.fuerte)

• En niños con síntomas típicos IBP o anti-H2 4-8 semanas (r.fuerte)

• No utilizar IBP ni antiH2 en síntomas extraesofágicos (tos, sibilancias, asma) salvo si hay síntomas típicos o como “test diagnóstico” (r.débil)

• Evaluar la eficacia del tto y excluir otras causas si no hay mejoría en 4-8 semanas (r.fuerte)

• Evaluar periódicamente la necesidad de tratamiento con supresión ácida (r.fuerte)


RECOMENDACIONES IBP Y ANTIH2


PROCINÉTICOS

• BACLOFENO: se puede considerar previo a la cirugía cuando han fallado el resto de tratamientos (r.débil)

• No se recomienda el uso de DOMPERIDONA ni METOCLOPRAMIDA en el tto del ERGE (r.débil)

• CISAPRIDE: prolongación del QT, se retiró del mercado

• ERITROMICINA: cuando hay gastroparesia, no usar como1ª opción de tratamiento de ERGE (r.débil)

• BETANECOL: agonista colinérgico. No aprobado por la FDA

6.¿Quien se beneficia del tratamiento quirúrgico?

FUNDUPLICATURA (NISSEN LAPAROSCÓPICO)

• Si complicaciones amenazantes para la vida tras haber fallado tto médico

• Síntomas refractarios al tto, después de haber excluido otras enfermedades

• Enfermos crónicos con riesgo importante de complicaciones por ERGE (discapacidad neurológica, FQ)

• Necesidad de tratamiento crónico para el control de los síntomas

(r.débil)

RIESGOS: aerofagia, saciedad precoz, disfagia, sIndrome dumping, nauseas, aumenta riesgo aspiración

6. Otras alternativas quirúrgicas:

• Desconexión esofago-gástrica total (anastomosis esófago-yeyuno +/- gastrostomia). Niños con discapacidad neurológica en los que ha fallado la funduplicatura (r.débil)

• Alimentación trans-pilórica: cuando ha fallado tratamiento médico, como alternativa a la funduplicatura (r.débil)

• Ablación por radiofrecuencia del EEI (por endoscopia), no recomendado en niños (r.fuerte)

• Plicatura endoscópica de todo el espesor del esófago, no recomendada en niños con ERGE refractario (r.débil)

LACTANTE con sospecha de ERGE

HISTORIA CLINICA + EXPLORACIÓN FÍSICA

Presencia de SIGNOS DE ALARMA

Evitar sobrealimentación Espesar las tomas

Mantener LM

Eliminar PLV/F.Hidrolizada/F.elementa

l 2-4 semanas

Remitir al Gastroenterólogo pediátrico

Descartar otros diagnósticos asociados

Continuar el manejo

Continuar manejo y valorar reintroducir PLV durante el seguimiento

Considerar 4-8 sem de tratamiento con supresión ácida y luego intentar retirar

STOP tto Reevaluar dx, solicitar

pruebas u otras medicaciones

SI

NO

MEJORA

MEJORA

NO MEJORA SI NO ES POSIBLE

SE PUEDE RETIRAR

No mejoría o recaída

NO MEJORA

NIÑO con SÍNTOMAS TÍPICOS

de ERGE

HISTORIA CLINICA + EXPLORACIÓN FÍSICA

Presencia de SIGNOS

DE ALARMA

Estilo de vida y medidas dietéticas

Supresión ácida 4-8 semanas

Remitir al Gastroenterólogo pediátrico

Descartar otros diagnósticos asociados

Continuar el manejo

Intentar retirar

ENDOSCOPIA

SI

NO MEJORA

MEJORA

NO MEJORA SINTOMAS RECURREN PERSISTEN SINTOMAS

O NO SE PUEDE RETIRAR

NO MEJORA

ENDOSCOPIA

TRATAMIENTO ESPECÍFICO

Continuar IBP con intentos de retirada

Impedandiometría o ph-metría

Reflujo ácido

Enfermedad por reflujo No Erosiva

Ausencia de reflujo Acido

Correlación positiva con los síntomas

Correlación negativa con los

síntomas

Pirosis funcional Reflujo hipersensible

Erosiones o esofagitis eosinofílica

No erosiones Persisten síntomas a pesar de IBP

No erosiones Síntomas responden a IBP

¿Qué hacer ante ERGE refractario?

• Si no hay respuesta a 4-8 semanas de tratamiento óptimo: Evaluar la eficacia y cumplimiento del tratamiento y descartar otras causas (r.fuerte)

• Se recomienda remitir al gastroenterólogo pediátrico: (r.fuerte)

- Si signos o síntomas de alarma

- No respuesta al tratamiento tras 4-8 semanas

- No se puede retirar el tratamiento tras varios intentos (6-12 meses)

Resumen para llevar a casa.....

• Se recomienda cambiar a una fórmula hidrolizada o elemental antes de tratamiento anti-ácido

• Disminuye la duración de la terapia anti-ácida a una prueba de 4 a 8 semanas, y se deben mantener intentos de retirada

• Se dejan de atribuir los síntomas respiratorios y laríngeos a ERGE

• Se añade en el algoritmo de diagnóstico del reflujo con síntomas típicos la posibilidad de diagnósticos funcionales

• No se recomienda iniciar tratamiento ante llanto e irritabilidad sin otros síntomas de alarma

actualizaciÓn en el manejo del reflujo … · 2019. 11. 29. · por el riesgo de muerte súbita,...

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