abordaje del paciente reumático

Abordaje del paciente reumático

Artritis monoarticular, oligoarticular y poliarticular

Monoartritis: Una articulación afectada

Oligoartritis: De dos a cuatro articulaciones afectadas

Poliartritis: Cinco o más articulaciones afectadas

Artritis monoarticular• (Casi) Cualquier alteración puede iniciarse como una monoarticular

• Desafío diagnostico

• Identificar a los pacientes que requieren tratamiento para prevenir las complicaciones

Diferencial• Localizar el sitio anatómico de la alteración• Descartar artritis poliarticular• Artritis inflamatoria o no inflamatoria• Comparar articulaciones con su contra auricular• Lesiones• Dolor

Lesiones internas• Los desgarros de meniscos, ligamentos o cuerpos libres pueden,

episódicamente, enclavarse en el interior de la articulación produciendo un chasquido, bloqueo o colapso.

• Alteraciones internas de la cadera

Dolor óseo• El dolor óseo se produce, frecuentemente, por fracturas, osteomielitis o

periostitis, como sucede en la osteoartropatía hipertrófica pulmonar, hemoglobinopatías, neoplasias malignas hematológicas, tumores de hueso primarios o metastáticos y, ocasionalmente, en procesos infiltrativos como la enfermedad de Paget.

• En las etapas iniciales, la enfermedad se puede identificar con gammagrafía ósea, tomografía computarizada (TC), o resonancia magnética (RM).

TENDINITIS O BURSITIS• En la tendinitis o bursitis los hallazgos se localizan habitualmente en

las áreas periarticulares• Habitualmente, los hallazgos clínicos que se encuentran en una

tendinitis o una bursitis se pueden aliviar o eliminar con la infiltración local de lidocaína

DOLOR NEUROPÁTICO• La compresión o irritación de los nervios periféricos puede producir

un dolor referido a la región articular• Síndrome del túnel carpiano• Radiculopatías lumbosacras• Dolor en el hombro en las plexopatías braquiales

INFECCIONES DE PARTES BLANDAS• Pueden simular una artritis, particularmente cuando se presentan en

regiones de articulaciones profundas que son difíciles de examinar• Los estudios de imagen como la gammagrafía, ecografía, TC, o RM

pueden ser esenciales para la identificación de infecciones profundas.

Aproximación al pacientecon monoartritis inflamatoria aguda• Aunque el diagnóstico diferencial de una artritis inflamatoria aguda es

extenso, las tres consideraciones más frecuentes son • Infección, • Artritis inducida por cristales • El comienzo de una artropatía inflamatoria potencialmente crónica

Diagnostico• Como regla, el estudio diagnóstico más importante durante la

evaluación de una monoartritis aguda es el análisis del líquido sinovial• Especialmente cuando se sospecha infección o enfermedad por

cristales

OTRAS CAUSAS DE ARTRITISINFLAMATORIA AGUDA• Pacientes sin manifestaciones sistémicas• Artritis reumatoide juvenil• Atritis reumatoide• Espondiloartropatías seronegativas• Artropatía neuropática• Hemartrosis• Artritis de Lyme

Diagnóstico• Laboratoriales• ácido úrico, • factor reumatoideo • estudios serológicos como anticuerpos antinucleares (ANA)• anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos • o serología para la enfermedad de Lyme, hepatitis o parvovirus

Diagnóstico• RADIOGRAFÍA• MEDICINA NUCLEAR• RESONANCIA MAGNÉTICA• ECOGRAFÍA• BIOPSIA SINOVIAL Y ÓSEA

Artritis poliarticular

ANAMNESIS• La anamnesis es «con diferencia, la herramienta diagnóstica más

importante»

• Muchos clínicos amplían las anamnesis con el uso de cuestionarios que deben completar los pacientes, que pueden ser especialmente útiles en el seguimiento a lo largo del tiempo

Mackenzie

ANAMNESIS• Comienzo• Evolución• Síntomas articulares específicos• Síntomas sistémicos• Revisión sistemática de enfermedades reumáticas• Pruebas de laboratorio• Características radiológicas

ARTRITIS REUMATOIDE• Esta enfermedad es el prototipo de este grupo de enfermedades. La

artritis reumatoide representa la cuarta parte de todos los pacientes derivados a los reumatólogos

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO• A menudo, el lupus eritematoso sistémico (LES) se presenta como una

poliartritis crónica y puede confundirse con una artritis reumatoide. • La artritis estípicamente intermitente, puede ser extremadamente

dolorosa y prácticamente nunca es erosiva. • La enfermedad mixta del tejido conjuntivo puede causar una artritis

idéntica

ESCLERODERMIA• Comienza con una tumefacción dolorosa de las manos, y contracturas

precoces.• La combinación de manos hinchadas y fenómeno de Raynaud se

denomina habitualmente enfermedad indiferenciada del tejido conjuntivo debido a que esta enfermedad puede evolucionar a LES, esclerodermia, enfermedad mixta del tejido conjuntivo o artritis reumatoide.

ARTRITIS PSORIÁSICA• Tiene típicamente un comienzo pauciarticular, puede evolucionar a

una enfermedad poliarticular que se asemeja a la artritis reumatoide

ARTRITIS GONOCÓCICA• Suele presentarse con fiebre, tenosinovitis y lesiones de piel de

características papular o pustular.

• Debido a que evoluciona en varios días, puede afectar gradualmente una o más articulaciones en forma de artritis francamente purulenta

ARTRITIS VIRAL• Las artritis virales, incluyendo las causadas por el virus de la

inmunodeficiencia humana (HIV), pueden causar un importante dolor poliarticular, que a menudo dura semanas o meses• El parvovirus B19• virus de la rubeola10• Sarampion• Hepatitis B

ARTRITIS PAUCIARTICULAR PERIFÉRICA• Se utiliza para describir la artritis que afecta 4 o menos articulaciones

• ARTRITIS PSORIÁSICA• Articulaciones interfalángicas distales• Dedos de salchicha• Asimetrica

ARTRITIS REACTIVA• Ant. conocida como síndrome de Reiter• Asimétrica • Afectación del talón, • Otras entesis o las articulaciones sacroilíacas

FIEBRE REUMÁTICA DEL ADULTO• Produce una enfermedad pauciarticular dolorosa que es más

prominente en las articulaciones grandes de las extremidades inferiores.

GOTA• Se presenta al reumatólogo como una poliartritis crónica no

diagnosticada

• El estudio del líquido sinovial o del material que drena de los tofos establece el diagnóstico

ENFERMEDAD POR DEPÓSITODE PIROFOSFATO CÁLCICO

• Fácil de reconocer cuando se manifiesta como una monoartritis aguda (seudogota), pero puede presentarse de muchas formas, incluso como una poliartritis crónica

ENFERMEDAD DE BEHÇET• Esta enfermedad, muy rara en Estados Unidos, causa en forma

invariable una poliartritis crónica limitada a pocas articulaciones. Se caracteriza por brotes agudos, dolorosos, asociados a manifestaciones orales, genitales u oftálmicas

ARTRITIS ENTEROPÁTICA

• Se trata de una artritis asociada a la enfermedad inflamatoria intestinal que se caracteriza por afectar las articulaciones grandes de las extremidades inferiores o la columna lumbosacra

POLICONDRITIS RECIDIVANTE• Esta enfermedad generalmente ocasiona una grave inflamación de las

orejas, nariz y de la esclera y se asocia con una artritis pauciarticular de las rodillas o muñecas

Otras• SARCOIDOSIS• ENFERMEDAD DE LYME• ENDOCARDITIS BACTERIANA• ARTROPATÍA AMILOIDE

Poliartritis inflamatorias con afectación axial• ESPONDILITIS ANQUILOSANTE*• SÍNDROME DE REITER• ARTRITIS ENTEROPÁTICA• ARTRITIS PSORIÁSICA• ENFERMEDAD DE WHIPPLE

Poliartritis no inflamatoria• ARTROSIS DE LAS MANOS• ARTROSIS PRIMARIA GENERALIZADA• ARTROSIS SECUNDARIA A ENFERMEDADES METABÓLICAS• CONDROMALACIA• Otras causas (Obesidad)

Diagnóstico diferencial• ARTRITIS VERSUS ARTRALGIA• TENDINITIS Y ALTERACIONES RELACIONADAS• ALTERACIONES MUSCULARES• POLIMIALGIA REUMÁTICA• VASCULITIS• ENFERMEDADES VASOOCLUSIVAS• ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS

Diagnóstico diferencial• ENFERMEDADES PRIMARIAS DEL HUESO Y TUMORES• PERIOSTITIS• FIBROMIALGIA Y SÍNDROMES DE DOLOR PSICOGÉNICO

Bibliografía• Kelley Tratado de Reumatología, septima edición