abdomen agudo dr. andrés volio c. residente de cirugía general hospital san juan de dios cátedra...

Abdomen Agudo

Dr. Andrés Volio C.

Residente de Cirugía General

Hospital San Juan de Dios

Cátedra de Cirugía

UCIMED

Definición:

• Es la aparición reciente o brusca de un dolor abdominal (<24-72 horas) asociado o no a síntomas, en pacientes previamente sanos.

• Es un proceso abdominal que causa dolor severo y por lo general requiere de intervención quirúrgica.

• La importancia de hacer un diagnóstico temprano y acertado es vital.

• El éxito en la recuperación de una patología abdominal aguda disminuye proporcionalmente con el retraso en hacer el diagnóstico.

Anatomía del Peritoneo

• Es una capa de tejido continua que recubre la cavidad abdominal, existen el peritoneo parietal y el visceral.

Anatomía del Peritoneo

• P. Visceral: Inervado por el S.N.A., la inervación es bilateral y el dolor generalmente se siente en la línea media.

Anatomía del Peritoneo

• P. Parietal: Inervado por los nervios somáticos de la pared abdominal, generalmente unilateral a través de los nervios de la vía somática espinal.

Embriología del Dolor Abdominal

• Intestino Anterior: Estómago hasta 2da porción del duodeno, hígado, vesícula biliar, páncreas, bazo tienen fibras hacia el plexo celíaco por lo que el dolor será epigástrico.

Embriología del Dolor Abdominal

• Intestino Medio: 2da porción de duodeno hasta mitad del colon transverso, envían fibras al plexo mesentérico superior por lo que el dolor será periumbilical .

Embriología del Dolor Abdominal

• Intestino Posterior: Colon transverso distal hasta el margen anal, fibras hacia el plexo mesentérico inferior, por lo que el dolor será hipogástrico.

Dolor Visceral

• Profundo, difuso y mal localizado, usualmente tipo cólico, en la línea media.

• Se debe a una contracción o espasmo; un estiramiento o distensión contra una resistencia; puede ser por irritación química, así como por isquemia ó inflamación.

• Significa la presencia de una enfermedad abdominal que no necesariamente es quirúrgica.

Dolor Parietal

• Agudo, fuerte, bien localizado.• Secundario a una irritación del peritoneo

parietal percibido a través de fibras somáticas segmentarias, provocando rigidez muscular involuntaria (abdomen en tabla)

• Se puede asociar a hiperestesia de la piel abdominal.

• Con frecuencia implica la necesidad de tratamiento quirúrgico.

Dolor Generalizado

• Es aquel que combina características viscerales y parietales.

• Generalmente debido a una proceso peritonítico generalizado.

• Se debe, en la mayoría de los casos, a un acúmulo rápido de líquido en la cavidad peritoneal.

• El tratamiento quirúrgico es inminente.

Clasificación del Abdomen Agudo

• Obstructivo

• Peritonítico

• Hemorrágico

Definiciones:

• Signo Pivote: Es aquel signo clínico sin el cual no se puede sostener un diagnóstico.

• Signo Patognomónico: Signo clínico que puede o no estar presente, pero que si está presente asegura sin más investigación que se trata de algún diagnóstico en específico

Abdomen Agudo Obstructivo

• Signo Pivote: Distensión Abdominal• Signo Patognomónico: Peristalsis visible

(signo de Kussmaul)

• Imposibilidad para canalizar gases y defecar

• Peristalsis aumentada y de lucha con timbre metálico

Abdomen Agudo Obstructivo

Hernia inguino escrotal

Abdomen Agudo Obstructivo

Ejemplos: 1. Vólvulus2. Intusucepción: una asa se mete sobre si

misma3. Íleo Paralítico4. Síndrome Adherencial5. Neoplasias: intrisecas o extrisecas6. Hernias de la pared abdominal o internas7. Cuerpos Extraños (ingesta objetos raros)

Abdomen Agudo Peritonítico

• Signo Pivote: Resistencia muscular involuntaria (abdomen en tabla)

• Signo Patognomónico: Neumoperitoneo (Aire subdiafrag-mático en Rx PA de Tórax de pie)

• Signo de Jaubert: Pérdida de la matidez a la percusión hepática

Abdomen Agudo Peritonítico

Aire sub diafragmatico: neumoperitoneo (visera hueca perforada)

Abdomen Agudo Peritonítico

• Víscera Hueca Perforada• Úlcera gástrica o duodenal• Perforación vesicular• Perforación apendicular• Divertículo perforado• Ruptura vesical

Abdomen Agudo Hemorrágico

• Signo Pivote: Estado de Shock: Hipotensión-Taquicardia-Palidez-Frialdad.

• Signo Patognomónico: Obtención de sangre por punción de algunos de los cuadrantes o del saco de Douglas ó equimosis (Sg Cullen, Grey Turner ó Fox).

• Descenso importante del Hematocrito en el Hemograma

Abdomen Agudo Hemorrágico

Abdomen Agudo Hemorrágico

• Sangrado en la cavidad abdominal

• Trauma penetrante o contuso del abdomen

• Lesión de órganos sólidos del abdomen• Ruptura, perforación o laceración de

vasos sanguíneos

Historia Clínica del Dolor

• A parición• L ocalización• I ntensidad: 1 a 10• C aracterísticas• I rradiación• A livio ó Aumento

Historia Clínica del Dolor

• Síntomas Asociados: Náuseas, vómitos, anorexia, fiebre.

• Patrón intestinal: Diarrea, Constipación, Obstipación, cambios en el color de las heces.

• Historia sexual y menstruación.• Revisión por aparatos y sistemas:

Cardiopulmonar, Digestivo, Neuromuscular, Genitourinario, Vascular, Hematológico, Endocrino, Metabólico, Psiquiátrico.

Historia Clínica del Dolor

• Antecedentes Heredo-Familiares• Antecedentes Personales Patológicos• Antecedentes Quirúrgicos o Traumáticos• Antecedentes Gineco-Obstétricos• Medicamentos

Examen Físico

• Apariencia General• Signos Vitales• Temperatura• Frecuencia respiratoria• Actitud al entrar al consultorio o en la

camilla de exploración• Cardiopulmonar

Examen Físico Abdominal

• Inspección• Auscultación• Percusión• Palpación• Examen Rectal• Examen Pélvico

Signos de Irritación Peritoneal

• Signo de Rebote: en cualquier parte del abdomen

• Dolor abdominal al toser: signo de• Rigidez muscular involuntaria• Hiperestesia cutánea• Dolor al movimiento de la cama

Signos Específicos de Dolor Abdominal

• Signo de Mc Burney: sugestivo de apendicitis aguda• Signo de Dunphy: dolor al toser• Signo de Rovsing: depresión en fosa iliaca izquierda que provoca

dolor en fosa derecha• Signo de Iliopsoas: pte acostado le subo la pierna y se la bajo

rápido, al bajarla es cuando le duele• Signo de Obturador: pierna levantada hacemos rotacion externa de

la rodilla, duele cuando hay apéndice de ubicación pelvica• Signo de Blumberg: dolor a la depresión en fosa iliaca derecha en

cualquier punto

Punto de Mc Burney

Signos Específicos de Dolor Abdominal

• Signo de Murphy: sugestivo de colelitiasis, colico biliar persistente. Inspiracion profinda con palpacion dolorosa, el pte deja de respirar al sentir dolor

• Signo de Gómez: colico, colelitisis, perfusion con el puño sup izq

• Signo de Boas: colesistitis aguda• Signo de Kehr: sangre en región subdiafragmatica, dolor

se refiere al hombro, ruptura esplenica, proceso inflamatorio agudo de origen hepatico o biliar, colesistitis

• Signo de Giordano: puño percusion sobre fosas renales pielonefritis

Diagnósticos Diferenciales según localización del dolor

Cuadrante Superior Derecho

• Cólico Biliar / Colelitiasis / Colecistitis• Colangitis• Absceso hepático• Hepatitis• Congestión hepática• Tumor Hepático• Apendicitis• Úlcera péptica perforada

• Perinefritis• Neumonía basal derecha• Infarto Pulmonar• Pleuritis• IAM• Empiema• Fractura Costal• Herpes Zoster

Cuadrante Superior Izquierdo

• Ruptura esplénica• Infarto esplénico• Esplenomegalia• Aneurisma roto de la arteria esplénica• Gastritis• Úlcera gástrica perforada

• Pancreatitis• Diverticulitis• Perinefritis• Neumonía basal izquierda• Infarto Pulmonar• Pleuritis• Pericarditis• IAM• Empiema• Fractura costal• Herpes Zoster

Cuadrante Inferior Derecho

• Apendicitis• Gastroenterocolitis• Enf. de Crohn (ileítis)• Perforación por cuerpo

extraño

• Diverticulitis del ciego ó colon ascendente• Diverticulitis de Meckel• Torsión de apéndice epiploico• Adenitis mesentérica: sintomas = q apendicitis. Pero tenemos q

preguntar por si ha estado resfriado (inflamación de los ganglios del mesenterio del ID)

• Obstrucción intestinal• Ulcera péptica perforada• Tiflitis: inflamacion del ciego

Cuadrante Inferior Derecho

• Quiste de ovario roto• Torsión ovárica ó de quiste de ovario• Endometriosis

• Salpingitis (EPI)• Embarazo ectópico• Colecistitis• Aneurisma roto de la arteria ilíaca• CRUD: colico renoureteral derecho• Pielonefritis• Absceso del psoas• Hematoma del recto abdominal: vigilarlo porq se puede

infectar

Cuadrante Inferior Izquierdo

• Diverticulitis• Apendicitis• Cáncer de colon perforado• Obstrucción intestinal• Enf de Crohn• Colitis isquémica

Cuadrante Inferior Izquierdo

• Quiste de ovario roto• Torsión ovárica ó de quiste de ovario• Endometriosis• Salpingitis (EPI)• Embarazo ectópico

• CRUI• Pielonefritis• Absceso del psoas• Hematoma del recto abdominal• Aneurisma roto de la arteria ilíaca

Dolor Abdominal en la línea media

• Epigástrico:1. Úlcera péptica

2. Pancreatitis

3. Gastritis

4. Esofagitis

5. Isquemia mesentérica

6. Apendicitis (inicio)

7. IAM

8. Pericarditis

9. Colecistitis

Dolor Abdominal en la línea media

• Periumbilical:1. Obstrucción del intestino delgado

2. Apendicitis

3. Pancreatitis

4. Isquemia mesentérica

5. Úlcera péptica perforada

Dolor Abdominal en la línea media

• Hipogástrico:1. Obstrucción de Intestino grueso

2. Intususcepción

3. Apendicitis

4. Diverticulitis

5. Enterocolitis

6. Torsión de ovario

7. Torsión testicular

8. ITU

Dolor Abdominal según localización

Exámenes de Laboratorio

• Hemograma completo• Pruebas de Función Hepática• Amilasemia (pancreatitis)• Electrolitos• Glicemia• Función Renal• Gases Arteriales• EGO – examen general de orina• Amilasuria• Unidad Sub β: prueba de embarazo

Exámenes de Gabinete

• Rx PA de Tórax• Rx simple de Abdomen de pie y decúbito lateral

izquierdo con rayo tangencial.• US de Abdomen• TAC de Abdomen• Estudios Contrastados: Serie gastroduodenal,

TGI, Colon por enema, PIV, Angiografía.(no se usan en abdomen agudo, sino mas bien en dolor abd cronico)

Otros Estudios

• Esofagogastroduodenoscopía• Rectoscopía• Colonoscopía• Sigmoidoscopía• Paracentesis o LPD.

Manejo inicial del Paciente con Dolor Abdominal

• Exámenes (rápido)• NVO• Sueros IV• Monitoreo hemodinámico• SNG• Sonda de Foley• Tomar decisión de: Observar, Operar o

egresar para control en consulta externa.

Recuerde que…

“El retraso en el diagnóstico y tratamiento quirúrgico de un abdomen agudo puede significar la vida del paciente…”

Referencias Bibliográficas

• Greenfield, Surgery: Scientific Principles and Practice, tercera edición, capítulo 52.

• The Mount Reid Surgical HandBook, cuarta edición, capítulo 17.

• Washington Manual de Cirugía, Segunda edición, capitulo 11.

• Schwartz, Principios de Cirugía.

Muchas Gracias!