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31 Versión 3 / Enero 2011 1/1
MUESTRAS DE FIRMASFECHA
CÓDIGO SUCURSAL
NÚMERO CUENTA CORRIENTE
NOMBRE EJECUTIVO
RUT
Nº CUENTA
APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRES / RAZÓN SOCIAL
FECHA APERTURA CUENTA CORRIENTE
CUENTAS VINCULADAS
Nº CUENTA
RUT
GIRA (SI / NO): CON
INGRESO MODIFICA
NOMBRE MANDATARIO
FIRMA DENTRO DEL RECUADRO CON LÁPIZ PASTA
RUT
GIRA (SI / NO): CON
INGRESO MODIFICA
NOMBRE MANDATARIO
FIRMA DENTRO DEL RECUADRO CON LÁPIZ PASTA
RUT
GIRA (SI / NO): CON
INGRESO MODIFICA
NOMBRE MANDATARIO
FIRMA DENTRO DEL RECUADRO CON LÁPIZ PASTA
RUT
GIRA (SI / NO): CON
INGRESO MODIFICA
NOMBRE MANDATARIO
FIRMA DENTRO DEL RECUADRO CON LÁPIZ PASTA
VºBº EJECUTIVO VºBº OPERATIVO TIMBRE PROCESO DE DIGITALIZACIÓN
FECHA FECHA FECHA
OBSERVACIONES
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