(2013-12-05) razonamiento clínico del dolor torácico (ppt)

Razonamiento clínico del dolor torácico

Sesión clínica residentes mFYC sector Zaragoza II

Fernando Lahoz GarcíaJoaquín J Millán PérezZaragoza, a 5 de Diciembre de 2013

16.15h Jueves 5. Dic. 13…Guardia de general en el HUMS

… enfermera viene corriendo al cuartito de resis y dice:

¿Donde está el de familia? Que sabe de todo…

Acabo de triar a este HOMBRE con un II. No tengo ni idea de si lo he hecho bien porque es mi primer día… Toma!, le he hecho un ECG… Lo tienes en el box 10…

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Al margen de cabrearte…

Qué RAZONAMIENTO tendríamos que hacer…

Joaquín: hace de paciente y responde a vuestras preguntas

Fernando: ayuda a organizar datos

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Forma de inicio del dolor

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Existencia de algún factor desencadenante

• Stress psíquico o emocional: cardiopatía isquémica.

• Esfuerzo: cardiopatía isquémica.

• Deglución: espasmo esofágico.

• Movimientos: musculoesquelético, neurítico

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Localización: muy variable para orientar el diagnóstico

• Central: precordial.

• Retroxifoideo: visceral.

• Lateral: submamario.

• Intercostal: somático, funcional, pleural.

• Difuso

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Irradiación

• Cuello, mandíbula, hombros, brazos, espalda, epigástrico: C. Isquémica.

• Metamérica: neurítico.

• Migratorio: disección aórtica, funcional.

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Carácter

• Puntiforme: pleural, musculoesquelético. • Difuso: visceral. • Pleurítico o que aumenta con la respiración:

pleural, pericárdico, musculoesquelético. • Opresivo: isquemia miocárdica. • Tenebrante: disección aórtica. • Urente: esofágico, gástrico. • Lancinante: neurítico.

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Intensidad

• Leve, moderado, severo.

En general existe poca relación entre la intensidad del dolor y la gravedad de la causa.

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Duración

• Fugaz: psicógena o sin significado clínico. • Minutos: ángor. • Horas o días: musculoesquelético, digestivo.• Constante: IAM, ángor.

Es muy recomendable recoger la hora de inicio del cuadro.

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Agravantes

• Movimientos: musculoesquelético, neurítico.• Respiración: pleurítico. • Decúbito: pericárdico, esofágico. • Esfuerzo y exposición al frío: ángor.• Deglución: esofágico. • Ingesta: gástrico.

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Atenuantes

• Reposo: ángor de esfuerzo.• Determinadas posturas: musculoesquelético,

pleural, pericárdico.• Nitritos: ángor.• Antiácidos: esofágico, gástrico.• AINES: musculoesquelético.

Recoger episodios previos de dolores de similares características, su diagnóstico y su tratamiento.

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Enfermedades anteriores

• Factores de riesgo cardiovascular: HTA, diabetes, DL, tabaco…

• Factores de riesgo de enfermedad tromboembólica: tromboflebitis, encamamiento prolongado, fracturas, anticonceptivos, intervenciones recientes...

• Cardiopatía isquémica, artropatía degenerativa, depresión, patología digestiva.

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Síntomas y signos asociados

• Cuadro vegetativo, síncope: cualquiera de los considerados graves.

• Disnea: neumotórax, embolismo pulmonar, IAM.• Fiebre: neumonía, infarto pulmonar, pericarditis,

pleuritis. • Hemoptisis: embolia pulmonar, edema agudo de

pulmón. • Vómitos, eructos: esofágico, gástrico.• Parestesias: neurítico.

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Indican gravedad

DISNEA, SÍNCOPE, HIPOTENSIÓN, HIPERTENSIÓN SEVERA, TAQUI O BRADIARRITMIA, AGITACIÓN Y

DISMINUCIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA.

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Anamnesis

• Alergias: AAS• Antecedentes médico-quirúrgicos: plastia ligamentos + meniscos ambas

rodillas. Fx clavícula. TCE severo.• Factores de riesgo cardiovascular: no HTA, no DM, no DL.• Medicación: no refiere.• Estilo de vida: activa, deportista.• Constantes: TA 128/87, FC 64, FR 15, BM-Test 100 , Sat O2 100.

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Hemos pasado de una “penita” a…

Paciente que acude a urgencias por un cuadro de 1h de evolución (15h aprox) de dolor torácico opresivo de inicio repentino, retroesternal, sin irradiación, de gran intensidad, empeora con los movimientos y en decubito, mejora con el reposo, acompañado de sensación disnéica y malestar general. No lo relaciona con nada.

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Exploración física

Consciente, orientado, reactivo. Bien hidratado y con buena perfusión. Eupneico en reposo.

AC: RsCsRs a 72 x’ sin soplos ni extratonos.

AP: normoventila en todos los campos.

Abd: anodino.

Mmii: sin alteraciones.

Normal

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Hallazgos que orientan sobre la causa del dolor:

-Fiebre: orienta a neumonía, pericarditis o infarto pulmonar

-Lesiones eritematosas con vesículas: permite hacer el diagnóstico de herpes zoster.

-La observación y palpación de la piel de enfisema subcutáneo sugiere perforación esofágica.

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Hallazgos que orientan sobre la causa del dolor:

• La opresión precordial indicada con la mano extendida o puño cerrado sugiere cardiopatía isquémica, reproducir el dolor con la punta del dedo indica lesión en la caja torácica.

• Auscultación cardiaca patológica: cuarto ruido y/o soplo sistólico en angina inestable y en IAM, soplo diastólico en disección aórtica, roce pericárdico en pericarditis.

• Auscultación pulmonar alterada: abolición del murmullo vesicular con timpanismo a la percusión en el neumotórax, soplo tubárico en la neumonía.

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Hallazgos que orientan sobre la causa del dolor:

-Signos de focalidad neurológica y/o ausencia de pulsos periféricos en disección aórtica.

-Signos de trombosis venosa en extremidades lo que hace muy probable la embolia pulmonar como causa del dolor torácico.

-Alteraciones de la exploración abdominal cuando la causa está la causa está en la cavidad abdominal.

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Analítica

• Hematimetría, bioquímica, enzimas cardíacas, coagulación, dímero D normal…

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¡Ah, no!...

Doctora, que no se si el ECG era este…

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Que tendríamos que hacer…• Hª Clinica y Expl Fisica dirigida y breve• Signos vitales: TA, FC, Sat O2, FR, Tª• ECG de 12 derivaciones• Monitorización cardíaca con monitor-desfibrilación• Vía venosa periférica de grueso calibre• AS: hemograma, coagulación, ionograma, urea, creatinina, glucemia y marcadores

de daño miocárdico• Rx-portátil (menos 30’)• TTO GENERAL INMEDIATO:

– Oxígeno: recomendado 2-4l/min mediante gafas nasales o mascarilla.– AAS: siempre y precoz (160 a 325 mg vo o 250-500 mg iv). Si contraindicación Clopidogrel 300 mg.– NTG: 0’4mg vo o 400 mcg en aerosol cada 5’ hasta 3 dosis o desaparición del dolor.– Morfina (Meperidina / Tramadol): para dolor no cede con NTG, 2-4 mg iv (dosis adicionales cada 5-

15’ si precisa). No usar si hipotensión. Si hipotensión y bradicardia usar Atropina (0’5-2 mg) e infusión de líquidos.

– Otros: BDZ, Metoclopramida. No AINES para el dolor

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¡Que no!, ¡Que no! Si que era el primero …

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• Sd clínico caracterizado por DOLOR TX, ROCE PERICÁRDICO Y ALTERACIONES EVOLUTIVAS DEL ECG, todo ello causado por la inflamación del pericardio.

• Dx: 2/3 criterios.• 5% dolores torácicos de la urgencia.• Complicación mas grave: derrame con taponamiento

pericárdico.• Suele ser un cuadro de inicio agudo, evolución

benigna, autolimitado y recurrente.Razonamiento clínico del dolor torácico 30

• Etio: solo se busca la causa en casos de evolución tórpida o con derrame pericárdico.– Idiopática o viral > 90%– Resto: bacterianas, urémicas, postinfarto,

enfermedades autoinmunes, tumores, fármacos, radiación, traumatismos/manipulaciones torácicas, endocrinológicas…

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• Dolor Tx: retroesternal o precordial izquierdo, alivia con la sedestación/inclinación del tórax hacia delante

• Roce pericárdico: 60-85%, muy específico, su ausencia no lo descarta.

• Alteraciones evolutivas ECG: ¿¡HEMOS VISTO SI HABÍA ECG PREVIOS!?

– Elevación ST concavidad superior, salvo aVR y V1

– Normaliza ST y aplanamiento T

– Inversión T

– Normalización ECG en semanas o mesesRazonamiento clínico del dolor torácico 32

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• Ingreso: fiebre alta, curso clínico anormal, complicaciones, afectación miocárdica e inmunodeprimidos o anticoagulados

• AS: enzimas cardíacas para descartar miocarditis asociada.

• Ecocardiografía: sospecha derrame o miocarditis

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• Tto:– Ibuprofeno 600 mg cada 8h o Indometacina 25mg cada

8h.

– Colchicina 0’5 mg desde inicio hasta 1 año (recurrencias)

(estudio NEJM)

• Recurrencias: 25%. Suele aparecer en las primeras semanas y relacionarse con la persistencia o recurrencias de la infección vírica inicial. Algunos presentan brotes durante meses asociados al intento de supresión del tratamiento si tomaron con GCC.

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Bibliografía

☃ Casado V, Cordón F, García G. Manual de exploración física basado en la persona, en el síntoma y en la evidencia. 2012. Ed. semFYC: 212-216.

☃ Prieto JM. Noguer-Balcells. Exploración clínica practica. 2005. Ed. Masson.: 19-20.

☃ Casado V, Calero S, Cordón F, Ezquerra M, García L, García G, Guerra G. Tratado de Medicina de Familia y Comunitaria. semFYC 2012. Ed, Panamericana; Vol. I: 478-481, 567-569.

☃ AGAMFEC. Grupo de trabajo de urgencias. Dolor torácico en urgencias extrahospitalarias.

☃ Imazio M, Brucato A, Cemin R, Ferrua S, Maggiolini S, Beqaraj F, et al. A Randomized Trial of Colchicine for Acute Pericarditis. N Engl J Med. 2013; 369: 1522-8.

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Pregunta libre

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