uso apropiado cardio tc en dolor torácico
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Charla sobre uso apropiado del TC cardiaco en el despistaje del dolor torácico en la Reunión de la Seccion de Imagen Cardiaca de Oviedo 2014TRANSCRIPT
El famoso problema
Incremento UK: > 3 millones/año x 12 veces (1980-2006)USA: > 60 millones/año x 20 veces (1980-2006)
Número de pruebas
MEDPAC Analysis of Medicare Claims Data 2011
www.ecocardio.com@MAecocardio
Safavi et al. JAMA Published online February 2014
549.078 pacientes
Síntomas: Sospecha SCA
Proporción de pacientes con pruebas
no invasivas
Medidas de marcadores
Evolución a 2 meses
224 hospitales
Base datos 2010
Safavi et al. JAMA Published online February 2014
80% NUCLEAR
16% ECO
1.2% TC
Safavi et al. JAMA Published online February 2014
Hospitals with higher imaging ratesdid not have substantially different rates of therapeutic interventions or lower readmission rates for AMI but were more likely to admit patients and perform angiography.
Safavi et al. JAMA Published online February 2014
In a health care system facing increasing resource constraints it is critical to identify resource use not associated with patient improved outcomes
Paciente de 52 años
Padre muerto por IAM con 53 años de edad
Un único episodio de dolor torácico con ECG y analítica normal
Personalidad de tipo muy ansioso y demandante
Capaz de subir seis pisos de escaleras del tirón y sin síntomas
• Explosión de las técnicas de imagen• Importantes variaciones regionales en el uso de técnicas de imagen• Los cardiólogos buscamos guías de actuación• Los que pagan buscan guías adecuadas
de coste• Control sin precedentes del gasto
¿Por qué definir lo que es apropiado?
Diagnóstico por Imagen
Contestar preguntas
Modifiquen la terapiaModifiquen el pronóstico
Douglas et al JACC 2011; 57:1226-66
Taylor et alJCCT 2010; 407.e1–.e33
Hendel et alJACC 2006; 8:1475-97
Hendel et alJACC 2009; 53:2201-29
Patel et al JACC 2012; 59 in press
Eco si síntomas. Apropiado (9)
JACC Vol. 57, No. 9, 2011
Ergometría. Clase I para guias
JACC Vol. 60, No 24, 2012JACC Vol. 48, No. 7, 2006
RMN estrésIncierto (4)
TC cardíaco. Apropiado (7)
JCCT Vol. 4 Nov 2010 JACC Vol. 53, No. 23, 2009
SPECTApropiado(8)
CoronariografíaIncierto(6)
Eco estrésApropiado (7)
Diagnóstico por Imagen
Contestar preguntas
Modifiquen la terapiaModifiquen el pronósticoEvitar problemas legales
Reducir costes
El famoso problema
TC: diseñado para descartar
Leta et al. Rev Esp Cardiol 2004; 57:217-24
Comparación del novísimo CT 16 frente a la coronariografía invasiva
31 pacientes
Con coronariografía reciente
Estudio
TC 16Coronariografía
Comparación ciega
Rendimiento TC Sensibilidad 75% Especificidad 91%TC Permite estudiar 88.4% segmentos
Análisis por segmentos
Leta et al. Rev Esp Cardiol 2004; 57:217-24
Comparación del novísimo CT 16 frente a la coronariografía invasiva
CXDA CD
Mollet et al. Circulation 2005; 2318-2323
Comparación del equipo CT 64 frente a la coronariografía invasiva
52 pacientes
Sospecha enfermedad coronaria
Estudio
TC 64Coronariografía
Comparación ciega
Rendimiento TC Sensibilidad 99% Especificidad 95%TC Permite estudiar 100% segmentos
Comparación del equipo CT 64 frente a la coronariografía invasiva
Mollet et al. Circulation 2005; 2318-2323
Análisis por paciente
Mollet et al. Circulation 2005; 2318-2323
Comparación del equipo CT 64 frente a la coronariografía invasiva
Mollet et al. Circulation 2005; 2318-2323
CX CDDA
Falsos positivos
Falsos negativos
CXDA CD
Si el estudio es técnicamente correcto y negativo
Se descarta de forma fiable enfermedad coronaria
Prácticamente NO HAY falsos negativos
A los que se indica CNG por angina estable
79 pacientes
EXCLUSION • Stent o by-pass previos• Fibrilación auricular• Insuficiencia renal• Alergia a contraste
CT 64
Coronariografia
FFR reserva flujo
Lesiones CT e isquemia Meijboom et al J Am Coll Cardiol 2008;52:636-43
El famoso problema
TC: diseñado para descartarTC y pronóstico del paciente
Pundziute et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:62–70
En evaluación por sospecha de enfermedad coronaria significativa• 73 varones. • Edad media 59 años • Síntomas, FRCV, pruebas
100 pacientes consecutivos
EXCLUSION • By-pass, FA• Insuficiencia renal, alergia a contraste
SEGUIMIENTO 16 MESESMuerte, IAM, hospitalización por angina o revascularización
CT 16 y 64
33 eventos1 IAM fatal 3 IAM 4 ingresos por angina
24 revascularizaciones
Pundziute et al. JACC 2007 Gaemperli et al. Eur Radiol 2008 Gopal et al. JSCCT 2009
Hadamitzky et al. AJC 2010
Carrigan et al. EHJ 2009 Aldrovandi et al. Eur Rad 2009
Sozzi et al AJC 2011Chow et al. JACC 2010
Motoyama et al. JACC 2009
Min et al. J Am Coll Cardiol 2011; 58: 849-60
CONFIRM
COronary CT angiography evaluatioN For Clinical outcomes InteRnational Multicenter registry
24.775 pacientes
Mortalidad
Sin enf coronaria conocida
2.3 años
Sospecha
34% asintomáticos
12% perfil no cardíaco Ausencia de enfermedadMortalidad 0.28%/año
ROMICAT
2 años de seguimiento
Schlett et al. J Am Coll Cardiol Img 2011; 4: 481-91
Eventos 2 años
Estenosis > 50% 30.3%
Estenosis < 50% 4.6%
Sin lesiones 0%
Seguimiento 90% pacientes. 6.8% eventos (IAM o revascularización)
TC 64(ciego)
CXDA CD
Si el estudio es técnicamente correcto y negativo
Se descarta de forma fiable enfermedad coronaria
Prácticamente NO HAY falsos negativos
• Sospecha enfermedad coronaria• 71% varones
1.059 pacientes consecutivos Morfología de la placa
Baja densidad
Aparición de
SCAMotoyama et al. J Am Coll Cardiol 2009;49-57
Monitorización 27±10 meses
Estudio prospectivoRemodelado positivo
<30 HU >10%
895 sujetos
Sospecha enfermedad coronaria
> 1 año
Aparición SCA
Otsuka et al. J Am Coll Cardiol Img
2013; 6:448-57
Signo del servilletero
Signo del servilletero
Baja atenuación
Remodelado positivo
Otsuka et al. J Am Coll Cardiol Img
2013; 6:448-57
El famoso problema
TC: diseñado para descartarTC y pronóstico del paciente
El problema de los dineros
490 $
690$
1990$
1090 $
Eficacia comparativa: Coste tras comprobar que el resultado clínico es igual
2.137$
3.458$
Utilidad de TC para valorar pacientes con dolor torácico en Urgencias
Goldstein et al. J Am Coll Cardiol 2011 58; 1414-22
Para poder demostrar diferencia en eventos necesitaríamos un n > 45.000 pacientes
Coste-efectividad: Valor de cada unidad de mejoría en salud (<50.000$/QALY)
Metodológicamente muy complejos
Ladapo et al. J Am Coll Cardiol 2009; 54:2409-22
TC mínimamente mejor
Aumento 2 meses vida
26.200$ / QALY varón35.000 $ / QALY mujer
Coste-efectividad: Valor de cada unidad de mejoría en salud (<50.000$/QALY)
Min et al.Radiology 2010; 254:801-8
Baremo de costes “aceptables”< 20.000/diagnóstico < 50.000/QALY
Priest et al.JACC imaging 2011; 5:549-56-8
Coste por nuevo diagnóstico
El famoso problema
TC: diseñado para descartarTC y pronóstico del paciente
El problema de los dineros
Uso en Urgencias
Litt et al. N.Eng J Med 2012
366:1393-403
Utilidad de TC para valorar pacientes con dolor torácico en Urgencias
1370 pacientes
Síntomas: Sospecha SCA
TC 64
Bajo riesgo: TIMI score 0-2
Eventos a 30 días
Necesidad de estudio
Cuidado habitual
Hoffmann et al. N.Eng J Med 2012 367:299-308
Utilidad de TC para valorar pacientes con dolor torácico en Urgencias
1000 pacientes
Síntomas: Sospecha SCAECG y troponina normalesNecesidad de estudio
TC 64
Eventos a 30 días
Cuidado habitual
Protocolo para uso de TC en la vida real en Urgencias
Cury et al. AJR 2013; 200:57-65
Cury et al. AJR 2013; 200:57-65
529 pacientes
Síntomas: Dolor torácicoECG y troponina normales
Necesidad de estudio
TC 64Eventos a 30 días
Protocolo basado en TC
TIMI Risk score ≤ 2
SIN uso de otras pruebas
MUY POCOS eventos (VPN 99.8%)
Cury et al. AJR 2013; 200:57-65
529 pacientes
Síntomas: Dolor torácicoECG y troponina normales
Necesidad de estudio
TC 64Eventos a 30 días
Protocolo basado en TC
TIMI Risk score ≤ 2
Sensibilidad 34/36 (94%)MAS eventos (8.3%)
Cury et al. AJR 2013; 200:57-65
529 pacientes
Síntomas: Dolor torácicoECG y troponina normales
Necesidad de estudio
TC 64Eventos a 30 días
Protocolo basado en TC
TIMI Risk score ≤ 2
Hulten et al. J Am Coll Cardiol 2013; 61:880-892
Metanalisis de los estudios principales de TC en Urgencias
TC es seguro
Estancia en Urgencias más corta
Aumenta un 2% el número de pacientes
revascularizados
Reduce los costes (15%-40%)
No se sabe si el aumento de revascularización tiene impacto a a largo plazo
El famoso problema
TC: diseñado para descartarTC y pronóstico del paciente
El problema de los dineros
Uso en Urgencias
De vuelta a las guías
Montalescot et al Eur H Journal 2013; 34:2949-3003
Montalescot et al Eur H Journal 2013; 34:2949-3003
Paciente de 52 años
Padre muerto por IAM con 53 años de edad
Un único episodio de dolor torácico con ECG y analítica normal
Personalidad de tipo muy ansioso y demandante
Capaz de subir seis pisos de escaleras del tirón y sin síntomas
www.ecocardio.com@MAecocardio
CD CX
www.ecocardio.com@MAecocardio
DA
Raff el al. Rev Esp Cardiol 2009; 62:961-5
www.ecocardio.com@MAecocardio
Symptoms suspicious for significant CAD, Requiring non-emergent noninvasive testing
Randomization
• 1º = 30 mo death, MI, Complications, UA hosp • 2º = MACE components, Costs, QOL• Safety: Radiation exposure
64+ slice CTA
Anatomic strategy Functional strategy
Exercise ECG or Exercise Imaging
PharmacologicStress imaging
Clinical results immediately available to care teamSubsequent testing/mgmt per care team + guideline care
Average f/u 30 months
PROMISE Trial Design
www.ecocardio.com@MAecocardioStatistical Analysis Plan
• 10,000 subjects• Usual care arm: Estimated rate of death /
MI / USA Hospitalization/ Major procedural complication over 30 mo: 9.0%
• CTA arm: Estimated relative reduction of 20%, or rate of 7.2%
An Imaging Research Paradigm Shift• Prospective and randomized • Clinical endpoints• Goal: Change care Requires demo of
clinical superiority
• El valor más importante del TC cardíaco es que tiene muy pocos falsos negativos por lo que es muy útil para descartar enfermedad coronaria
• Su uso está perfectamente admitido por las guías clínicas como herramienta para descartar enfermedad coronaria en pacientes sintomáticos con riesgo bajo o intermedio
• El TC cardíaco es excelente para valorar el pronóstico de los pacientes con dolor torácico
• Hay datos que sugieren que el TC también es útil desde el punto de vista económico
• Habría que plantearse en serio usar de forma sistemática el TC en el estudio del dolor torácico?
Las barreras de entrada• Equipo TC de alta gama
• Necesidad de un protocolo consensuado en el Hospital para el manejo del dolor torácico
• Disponibilidad 24 x 7
• Disponibilidad de personal capaz de interpretar los estudios
• ¿Quién indica la prueba? Médicos de Urgencias, internistas, sólo por cardiología?
• ¿Quién informa la prueba? Cardiólogos, radiólogos, juntos o revueltos?