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CAPÍTULO 1

Una historia clínica más eficienteFRANCISCO JAVIER LEAL QUEVEDO

Una historia clínica más eficiente

FRANCISCO JAVIER LEAL QUEVEDO

un reflejo patelar es muy diferente en un niñoque consulta por fiebre que en un pacienteen coma. Se supone que en Pregrado, en Post-grado y en la práctica clínica hemos adquiri-do ese contexto que debe ser integral, podría-mos decir holístico, incluyendo los aspectosbiológicos, sicológicos y sociales.

Ya tuvimos oportunidad, en “La entrevistaen Pediatría”, de revisar con algún detalle laestructura de la clásica Historia clínica pe-diátrica, no se trata entonces de repetir lodicho allí, el objetivo actual es dar algunasrecomendaciones adicionales, útiles para ha-cer más eficiente la adquisición de esta in-formación y utilizar mejor ese contexto clí-nico que ya poseemos.

Este objetivo, elaborar una Historia clí-nica integral, pone a prueba nuestra sabidu-ría médica, porque se crea un círculo virtuo-so entre lo que sabemos, buscamos yencontramos. El aforismo popular lo resu-me así: “uno ve más, si sabe más. Uno sabemás si logra ver más”.

¡Uno sólo encuentra lo que busca,uno sólo busca lo que sabe!

Goethe

¡Es tan importante conocer lapersona que padece la enfermedad,

como la enfermedad que padece la persona!Sir William Osler

Introducción

La Historia clínica es el principal instru-mento del acto médico. Es el medio clásicode recabar información, de adquirir un sus-trato idóneo para hacer un diagnóstico y to-mar decisiones terapéuticas. Ella podría lle-nar, sin agotarse, todas las páginas de estelibro, es tal su importancia en el ejerciciomédico.

La Historia clínica en Pediatría es con se-guridad más compleja que la historia clínicade Medicina Interna o de cualquier otra es-pecialidad médica pues la semiología pediá-trica se enfrenta a una mayor diversidad porla variabilidad entre las distintas edades pe-diátricas; ej.: de un prematuro a un adoles-cente hay pocos elementos en común. De estamanera cada edad pediátrica crea un con-texto que interviene en la interpretación delos signos y síntomas. Los datos varían de sig-nificado según el marco de referencia, no sólode edad sino del complejo sintomático, ej.:

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La Historia clínica es un documento queva completándose en entrevistas sucesivas. Espor ello que el paciente habitual prefieremuchas veces a su médico tratante porque“usted ya conoce bien el caso”. Se estructuraasí una base de datos de la que va a salir undiagnóstico y un tratamiento. La intenciónes, a partir de los diversos fragmentos de his-toria logrados a través del tiempo, tener unavisión unificada y cada vez más plena sobreel paciente y su Historia y no datos aisladosy yuxtapuestos sin visión de conjunto.

Además el modelo aprendido de Histo-ria clínica lo cambiamos pronto. Nuestroentrenamiento médico nos obligó a repetir,disciplinada y obsesivamente, un modeloclásico de historia clínica, de cerca de unsiglo de vigencia. Al final logramos hacerlaparte de nuestro formato mental, casi la ela-boramos con cierto automatismo, sin ne-cesitar pensarla demasiado. Ese formato escon seguridad más adecuado para la prác-tica hospitalaria que para la práctica am-bulatoria. La realidad es que luego de unospocos años de ejercicio profesional, ya ha-cemos una historia médica muy diferentede la que nos enseñaron en la facultad ytambién de la que nos enseñan los libros detexto. Aligeramos el método, somos másconcretos en nuestras búsquedas diagnós-ticas y tomamos decisiones terapéuticas másrápidas. ¿Por qué hay tanta diferencia entrela Academia y la práctica real? Porque el es-quema clásico es obsoleto y poco práctico,porque cada diagnóstico puede estar me-tiendo bajo un sólo rótulo diversos proble-mas que requieren atención y solución se-paradas, porque las notas de evolucióndiarias son rutinarias, poco eficaces y debe-rían reemplazarse por notas de progreso enla resolución de cada uno de los problemasclínicos. Para resolver esta dicotomía hasurgido otro modelo de Historia clínica cen-trado en problemas (POMR: problem-oriented medical record).

Además, nuestro afán práctico y eficienteno nos puede hacer olvidar que en la épocaactual, la Historia clínica comporta otra pro-blemática adicional, es un documento que

tiene efectos legales acerca de nuestra respon-sabilidad médica.

Este campo tan amplio que es la Histo-ria clínica pediátrica debe caber aquí enunas pocas páginas. La filosofía de este li-bro, de buscar la excelencia sin sacrificar laeficiencia, nos lleva a intentar condensar tanimportante meollo sin disquisiciones inne-cesarias, pero sin caer en simplificacionespobres.

Una perspectiva histórica

Con seguridad, desde que el médico esmédico, siempre se ha enfrentado a la elabo-ración de una historia clínica. Existen papi-ros de aproximadamente 400 a. C. con refe-rencias a enfermedades de un paciente.Desde Hipócrates, el médico ha queridoconocer sistemáticamente el padecimientoen el contexto del paciente y al paciente enel contexto de su enfermedad. Se trata deconocer las raíces del problema de salud,hacer un reconocimiento de la situaciónpresente y trazar unas directrices futuras.Pero la historia clínica como documentoformal, estructurado, es reciente. Los pri-meros reportes individuales que se conser-van son del St Bartholomew’s Hospital, UK,1123 d. C. Un formato uniforme para unainstitución, en el cual se registraban las di-ferentes visitas, viene del St Mary’s Hospi-tal, 1907. Luego recibió un gran desarrolloy se implementó oficialmente en el Presb-yterian Hospital de New York, en 1916. Re-cordemos que el consultorio no se generali-za sino después de la primera guerramundial, antes el médico atendía en la casa,generalmente en la cama del enfermo.

Se convirtió así en instrumento clásico elformato que consta de datos generales, mo-tivo de consulta, enfermedad actual, antece-dentes personales y familiares, revisión porsistemas, examen físico, diagnóstico y plan,Es el método que aprendimos a utilizar du-rante el entrenamiento de pregrado y luegoperfeccionamos en nuestro postgrado. Sinembargo, ha recibido críticas serias que han

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llevado a su revisión. En 1969 LawrenceWeed ha sistematizado estas inquietudes enel llamado Record médico orientado a pro-blemas (POMR). Propone un sistema con-ciso de recolección y análisis de datos, quetiene un acrónimo SOAP (en inglés Subjeti-ve: subjetivo, Objective, objetivo, A, assess-ment: valoración o interpretación, y Plan,plan). La información se estructura con baseen problemas, que no son necesariamentediagnósticos nosológicos.

Muchos hemos podido comprobar que enla práctica privada y en la hospitalaria esteesquema POMR es más dinámico y eficien-te. En el caso del paciente institucional, laHistoria clínica va a ser utilizada por variaspersonas, se requiere una metodología simi-lar, coherente y ágil, ojalá de validez univer-sal. Y que permita que los diferentes médi-cos que se ocupan del caso hablen el mismolenguaje, manejen las mismas categoríasmentales acerca de la Historia clínica y to-men conductas terapéuticas bajo unos mis-mos parámetros.

En la actualidad, con la posibilidad derealizar una historia computarizada, quepuede guardarse por mucho tiempo en unmedio sencillo, se comienza a pensar, en va-rias instituciones, en el proyecto de una His-toria clínica única y universal. Así la Histo-ria clínica tendrá un solo registro y no unodiferente en cada institución. Y además de lasimplificación lograda, ante la globalizaciónde la salud, ya que un paciente va a requerirser visto en el curso de su vida en varias ins-tituciones y por varios médicos, la anamne-sis será bastante completa y se evitará la du-plicidad de exámenes diagnósticos.

El contexto pediátrico

La experiencia clínica que tenemos nosha dado un contexto, que no necesariamen-te tiene que ser explicitado aquí. Esa visióngeneral agiliza nuestra actividad médica,nuestro juicio práctico nos lleva a simplifi-car ese contexto. Ej.: la historia de la ablacta-ción en un paciente que ingresa por una le-

sión deportiva, puede ser una pérdida detiempo. O la evaluación de signos de displa-sia de cadera puede ser absolutamente inne-cesaria en un niño de 4 años con una mar-cha adecuada. O es diferente el fenómenofebril en un paciente confuso que en otro quepresenta claros signos de congestión gripal.Este contexto no puede ser dado por reglasfijas sino únicamente por nuestra experien-cia, por el feed-back que nos han dado nues-tros aciertos y nuestros errores. Es lo que engran parte nos hace buenos o malos clínicos.Ningún manual sobre Historia clínica nos vaa proporcionar ese contexto, sólo nos puedeayudar a utilizarlo mejor.

Las habilidades básicasdel entrevistador

Las habilidades básicas que debe tener elentrevistador han de ser:1. Establecer un clima de empatía.2. Saber escuchar.3. Saber observar con atención.4. Sintonizar el estilo de la comunicación y

captar su contenido.5. Adecuar el lenguaje a cada paciente.6. Dar libertad al entrevistado para usar sus

propias expresiones pero orientarlo cor-tezmente cuando empiece a divagar.

Unas recomendacionesaparentemente obvias

Aunque cada uno de nosotros ha dispues-to según sus gustos y carácter el entorno enque ocurre la entrevista médica, y es muycierto que “el estilo es el hombre”, unas cor-tas observaciones de sentido común puedenser de utilidad.

Es importante cómo llega el paciente ala entrevista, ojalá no haya sido maltratadoen la sala de espera, precisamente por unalarga espera. Es dolorosa la dicotomía queexiste entre los consultorios privados y lasinstituciones. Generalmente en los prime-ros le damos mayor importancia al confort

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del paciente, incluyendo el respeto por sutiempo.

La educación del paciente comienza en lasala de espera. Debemos disponer de mate-rial educativo, videos, un explicativo escritode la Historia clínica. En la Entrevista en Pe-diatría hemos sugerido un posible modelode Historia, que se puede tener disponibleen forma impresa en la sala de espera, paraque los padres vayan comenzando a elabo-rarla o al menos a ordenar sus pensamien-tos. Un paciente ya “entrenado” con este ins-tructivo nos dará una mejor información enmenor tiempo.

El encuentro y saludo inicial son crucia-les. “El primer acto del tratamiento es darlela mano al paciente” (E. Von Leyden). El ob-jetivo es crear la atmósfera de amistad médi-ca. La mirada inicial es un acto de reconoci-miento, una mirada peticionaria que seencuentra con una mirada regazo. A pesarde estar cada vez más sujetos a la tiranía deltiempo, debemos intentar que sean posiblesunos minutos de “contextualización”, unasfrases de ambientación y relajación, sin rela-ción directa con la posible dolencia, que sisabemos ver, nos mostrarán muchas cosassobre la idiosincrasia de nuestro paciente.

Importante, desde el comienzo manifes-tar afecto, no se puede sacrificar éste por laeficiencia, debe aprenderse a manifestar afec-to al niño y a sus padres. Es diferente paracada edad la manifestación del afecto.

Ojalá que nada se interponga entre mé-dico y paciente, algunos hablan de supri-mir el escritorio, en especial cuando se tra-ta de adolescentes. Es deseable que elentusiasmo actual con el computador per-sonal no cree otra barrera al ubicar entrelos dos un abultado PC, un monitor y unaimpresora. Si han de utilizarse deben estaren una mesita lateral.

Cuando se trata de un paciente conoci-do, debemos releer la historia antes de su in-greso. Además, obviamente, de haber memo-rizado su nombre.

Acerca de la comunicación debemos re-cordar que ella no sólo se hace por palabras,comprende lo paraverbal, lo verbal y los si-

lencios. Y como lo paraverbal, incluido elvestido, los gestos, la entonación, etc., apor-tan una información valiosísima pero prác-ticamente imposible de adquirir a no ser porel contacto directo con el paciente que nosda la práctica clínica. Por ello Lain Entralgohabla de la importancia del entrenamientoen aprender a ver el paciente, no en la se-miología clásica y descriptiva sino en “opsi-técnica médica”, en una visión amplia e inte-gral del paciente.

Para utilizar nuestro tiempo eficientemen-te es importante circunscribirnos a la enfer-medad actual. ¿Por qué me lo trae hoy? Hacerénfasis en el hoy, eso hace que el informantese concrete en el motivo de consulta. Algunasmadres quieren comenzar a contar la historiadesde el comienzo, es mejor comenzar por elfinal, es decir, por el hoy y marchar hacia atrás.El paciente comienza haciendo una anamne-sis “espontánea”, luego de unos minutos ini-ciaremos la anamnesis “dirigida”.

No hablamos ya de “interrogatorio”, quehuele a estrado judicial, sino de “diálogo te-rapéutico” . Debemos entonces concretar eldiálogo terapéutico en:

Deslindar la queja actual de las dolenciasanteriores.Precisar el carácter agudo, crónico o re-currente de las manifestaciones.Precisar la secuencia de la aparición ydesaparición de los síntomas.Precisar la severidad.

Aunque la dolencia sea obvia, luego de laanamnesis, el examen físico es irremplazable,no sólo por la información preciosa, y a vecessorprendente, que aporta, sino también por-que el paciente lo espera. “El enfermo debesalir del consultorio con la sensación de queel examen ha sido el más completo que jamásle hicieron” Riesmann. En Pediatría, reviste es-pecial importancia la auxología para valorarel crecimiento, en especial en los primerosaños. Plata Rueda afirmaba por ejemplo, quepara él las tablas de crecimiento eran aun másimportantes que el fonendoscopio.

Un buen clínico comienza a elaborar unahipótesis diagnóstica desde el inicio del con-

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tacto con el paciente. Para hacerlo más efi-cientemente:

Siempre debe pensar primero en las en-fermedades comunes, para ello debe co-nocer las estadísticas generales y las loca-les. Una hipótesis seria debe basarse encriterios de probabilidad. La probabilidady la utilidad siempre guiarán nuestras ac-ciones. Es una de las claves de la eficiencia.Debemos buscar una explicación centrala los diversos padecimientos. Un proble-ma simple suele tener una explicaciónsencilla. Datos sin hipótesis son una lista.Generalmente uno interpreta las quejas,anatómicamente. Luego, fisiológicamen-te, luego patofisiológicamente. La hipó-tesis sugerida debe ser acorde con los me-canismos fisiopatológicos conocidos.La importancia de la explicación unita-ria no debe cerrarnos la posibilidad demás de una entidad. El chance de tenerdos enfermedades comunes simultánea-mente puede ser mayor que el de teneruna enfermedad rara.Debemos estar abiertos a nuevas eviden-cias clínicas, de laboratorio, de evolución.El laboratorio debe encaminarse a com-probar una hipótesis. Nunca solicite unexamen si no sabe interpretarlo. Es posi-ble que cerca de un 60% de los exámenesde laboratorio sean innecesarios. El labo-ratorio se solicita para soportar una hi-pótesis, no como quien está jugando a lalotería. Es útil jerarquizar los exámenesde laboratorio. Ojo: en los tiempos actua-les se requieren más exámenes de labora-torio que en épocas anteriores pues he-mos de protegernos de la acusación demala práctica al omitir un diagnósticoimportante.

Acerca del diagnóstico, que veremos pue-de no ser una categoría nosológica clásica,piense siempre en:1. Un número limitado de diagnósticos que

sean compatibles con los signos y sínto-mas principales.

2. Siempre considere primero lo más co-mún. Igualmente en el manejo siempre

valore qué condición atenta más contrala salud y la vida.

3. Fórmese un plan para confirmar la hipó-tesis, que puede incluir reinterrogatorio,más exámenes, interconsultas, etc.

4. Debe dar mayor prelación a lo que tienetratamiento.

5. Evite procedimientos diagnósticos “ruti-narios” que no tienen cabida lógica.Los exámenes deben tener también unasecuencia lógica, si no es paciente agu-do, de los que no dan tiempo, debemosempezar por un tamizaje, es decir, unaspruebas generales, luego en rondas su-cesivas iremos buscando perfeccionar eldiagnóstico con exámenes más especia-lizados.

6. Siempre valore el confort del paciente, ej.:pregúntese si es indispensable la endos-copia “de entrada”, y valore costos. Encuanto a los procedimientos, para valo-rar si son necesarios, piense si usted fue-ra el paciente si el examen está indicado.“Nunca he tratado a paciente alguno deforma distinta a como hubiera queridoser tratado si yo fuera el paciente” (Os-ler). Un viejo profesor sugería que al es-tudiante y al residente se le debían reali-zar en carne propia prácticamente todoslos procedimientos para que valorara másel confort del paciente, no apruebo la ideaen su totalidad pero la traigo como moti-vo de reflexión. Muchos niños con dolorabdominal recurrente, por ejemplo, sonsometidos a endoscopia como prueba ini-cial, sin haber excluido antes otros diag-nósticos comunes. Igualmente, muchasmadres presionan al médico para reali-zarle exámenes paraclínicos a pacientes atodas luces sanos y el médico para “ga-narse el cliente”, acepta.

7. No olvide los datos que “no cuadran”,pueden ser la clave de casos difíciles.

8. No descartar que exista más de un pro-ceso patológico simultáneo. El chance detener dos enfermedades comunes altiempo es mayor que el de tener una rara.Ej.: Asma con componente alérgico yreflujo gastroesofágico, puede ser más

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frecuente que una neumopatía crónicarara.

9. Si no puede descartar la posibilidad deuna enfermedad seria, piense si debe ini-ciar un tratamiento de prueba.

10.Aun en el caso de no tener un trata-miento específico, el diagnóstico es im-portante porque permite dar un pro-nóstico y aconsejar a padres ypacientes. Ej.: valoración de cuadrosfebriles que generalmente denomina-mos como virosis y no intentamos pre-cisar el agente etiológico.

Con los elementos, generalmente incom-pletos, de anamnesis, exploración y exáme-nes paraclínicos, debemos enfrentarnos alproblema realmente central: la decisión mé-dica. La mente humana trabaja normalmentesupersimplificando y filtrando informacióncompleja. La decisión médica debe basarseen un análisis combinatorio para compren-der simultáneamente la individualidad delpaciente, la complejidad fisiopatológica dela enfermedad, el balance riesgo/beneficio.Este análisis combinatorio requiere nume-rosos y simples cálculos, observaciones nocostosas, tests, procedimientos, la mayoría desentido común.

Al final de la entrevista, hay que explicarel diagnóstico en lenguaje sencillo y el obje-tivo de los exámenes paraclínicos, en el casode requerirse. El tratamiento debe ser expli-cado y así se facilitará su cumplimiento.Nuestra presencia, representada por el tra-tamiento que se realizará ambulatoriamen-te, es “una camaradería itinerante”. Va aacompañarlo hasta la próxima consulta.

El modelo clásicode historia clínica

Ya de todos conocido, sin embargo, paracomprender mejor los cambios sugeridos enel nuevo modelo, recordemos que compren-de los segmentos clásicos:

1.Identificación.2.Motivo de consulta.

3.Enfermedad actual.4.Antecedentes.5.Revisión por sistemas.6.Historia personal.7.Historia familiar.8.Examen físico.9.Impresión clínica. Se deben incluir los

diagnósticos bio-sico-sociales.– biológicos: acordes con el compromi-

so orgánico.– psicológicos: alteraciones en la psique

y el desarrollo psicoafectivo del niño.– social: condiciones familiares, econó-

micas, higiénicas, actitudes y creenciasacerca de la salud.

10. Plan de tratamiento y manejo.

Cumplir esta historia de manera juiciosapuede tomar fácilmente treinta minutos,tiempo del cual generalmente no dispone-mos en nuestros actuales sistemas de presta-ción de servicios de salud. Entonces lo he-mos ido reduciendo. Sin embargo, aunqueluego no lo sigamos tan “ortodoxamente”, nocreo que ese aprendizaje “clásico” haya sidototalmente perdido, es necesario tener inter-nalizado un sistema de anamnesis y de exa-men físico. Esta parte debe ser fluida y fácil,sin omisiones de los datos pertinentes, aunen condiciones de máxima urgencia o ruti-na, pero sin recargarse con datos innecesa-rios para elaborar un diagnóstico y decidiruna terapéutica. La repetición por escritodurante años nos da este mecanismo, quelógicamente debe ser abreviado cuando setrata de una urgencia.

La historia clínica basadaen problemas (POMR)

La percepción de que la complejidad tie-ne que ser simplificada, que cada uno ha idohaciendo durante su ejercicio, lógicamentese le ha ocurrido ya a otros y sobre ello hanelaborado un sistema diferente de Historiaclínica.

En vez de elaborar unos diagnósticos no-sológicos ya definidos, se trata de resumir la

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enfermedad en una lista de problemas, éstadebe ser colocada en la parte frontal de lahistoria y sirve de índice para el lector y debeseguirse hasta su resolución. Los pasos bási-cos para llegar a la decisión médica son: re-colección de la información, formulación deproblemas (no necesariamente diagnósticoso nombres de enfermedades), un plan de ma-nejo sugerido, y revisión de la situación y delplan, si es necesario. El enfoque es muy útilpero no se ha aceptado tan ampliamente por-que consume tiempo, al menos al comienzopues luego su práctica hace que sea un siste-ma rápido. Agregaría que no es tan popularporque además nos produce cierta resisten-cia cambiar el esquema que nos fue impues-to durante nuestro entrenamiento.

El sistema se resume en la nemotecniaSOAP: que hemos quedado en traducir ensubjetivo, objetivo, valoración o interpreta-ción y plan.

Subjetivo: incluye la información oral fa-cilitada por el paciente o el informante, comosíntomas, medicación previa, antecedentes,personales y familiares, la historia social, larevisión por sistemas.

Objetivo: comprende la informaciónconstatada, por signos, o señales objetivas odatos cuantificados como signos vitales, la-boratorio, imágenes.

Valoración o interpretación: Resulta deunir objetivo con subjetivo, ponderar o va-lorar las evidencias y se resume en la elabo-ración de una lista de problemas: Ejemplo:1. Diabetes Tipo I, inestable.2. Stress situacional.3. Talla baja secundaria a 1.

Plan: Incluye exámenes, interconsultas,manejo interdisciplinario, medicamentos uotros tratamientos.

¿Qué ventajas aporta este sistema? Gene-ralmente un problema médico es complejo,ejemplo: un niño con mielomeningocelepuede presentar hidrocefalia secundaria, pro-blemas ortopédicos, retardo psicomotor y al-teraciones urinarias. El simple rótulo de Mie-lomeningocele que escribiría al final lahistoria convencional, no es un buen punto

de partida para el manejo del paciente y paravalorar la evolución del padecimiento. Perola mente humana necesita simplificar. Seríamás útil hacer no sólo un diagnóstico noso-lógico, sino una la lista de problemas anteese mismo paciente que hemos rotulado“Mielomeningocele”: Ejemplo:

Hidrocefalia secundaria.Infección urinaria (por alteración de lamotilidad vesical).Escoliosis.Atrofia de grupos musculares.Escaras dorsolumbares.

Este listado le permitirá a los diversos mé-dicos que lo vean sucesivamente visualizarlos problemas importantes rápidamente.

La lista va cambiando con la evolución delpadecimiento y esto se va reflejar en las notasde evolución o progreso, que cada vez nosdarán información más actualizada, ejemplo:

Ante un paciente febril, con claros signosmeníngeos, hacemos la impresión diagnós-tica correspondiente:

1. Meningitis: se realizará Punción lumbar.Pero luego el cultivo mostró el germen

causal, Haemophilus influenzae, entonces lanueva lista será:

1. Meningitis por Haemophilus influenzae.Luego el cultivo, que fue sometido a anti-

biograma, halló resistencia a amoxacilina. Lanueva lista será:

1. Meningitis por Haemophilus influenzae,resistente a amoxacilina, etc.Hay aquí un manejo dinámico de la lista

de problemas, que le ayuda al clínico que lle-va el caso o a los interconsultantes, a teneruna visión rápida y actualizada.

Si un problema tiene varias manifestacio-nes menores, puede ser útil incluirlos en elmismo problema:1. Fiebre reumática con carditis y artritis.

De esta manera la información va a sermás amplia y visualizada de una sola vez.

Es posible que se presenten variacionesmenores, de un clínico a otro al construir una

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lista de problemas, ello no tiene importan-cia, con tal que la visión sea coherente y com-pleta y ayude a los diversos clínicos a trazar-se un adecuado plan de acción.

Hay varias clases de problemas: ejemplo:diagnósticos, terapéuticos, pronósticos. Eneste esquema pueden incluirse todos en lamisma lista.

Existen otras diferencias entre los dos mo-delos de historias clínicas. En el esquema tra-dicional, el diagnóstico diferencial lleva a unplan diagnóstico, que lleva a un diagnósticodefinitivo. Y allí se estructura un plan de tra-tamiento. En la práctica real, se empieza atrabajar desde la impresión diagnóstica enel diagnóstico y tratamiento. En el nuevo sis-tema se inicia el manejo desde el comienzo.La lista de problemas sirve para organizar losesfuerzos desde el principio. Ojalá jerarqui-cemos los problemas, e.d, irá primero lo másimportante, luego problemas secundarios oderivados del principal.

Existe un plan diagnóstico, un plan tera-péutico y un plan de educación de padres ypacientes. (Sin este último ítem, el acto mé-dico es incompleto).

En el Plan, al hacer una lista, ésta debeser priorizada, en orden de importancia delmanejo de los problemas, ejemplo:1. Completar vacunas.2. Procurar reducir (luego eliminar) tetero

nocturno.3. Manejar la sobreprotección materna.

Debemos enumerar, ojalá en orden de im-portancia, que implicará una cronología de-terminada, los diversos pasos del plan, quetendrá varios objetivos:

Establecer o confirmar un diagnóstico.Establecer una terapéutica.Anticipar curso y complicaciones. (Nosólo reconocer un hecho en curso).

Ejemplo: ante un paciente con desnutri-ción:

Plan diagnóstico: completar la historianutricional, realizar laboratorio, CH, pro-teínas, séricas, etc. Descartar parasitismointestinal.

Plan terapéutico. Mejorar dieta, con én-fasis en ingesta proteica.Plan educacional: enseñar a los padrestécnicas de alimentación, remitirlos aapoyo nutricional.

Las clásicas notas de evolución van a serreemplazadas por notas de progreso, éstaspueden ser narrativas o flujogramas. Debenincluir los cuatro puntos: Objetivo, Subjeti-vo, Valoración o Interpretación y Plan.

Ejemplo: ante un paciente con dolor degarganta.

S: disfagia.O: fiebre, estreptotest + o cultivo +.A: Faringitis estreptocócica.P: Penicilina 10 días. Y hacer investiga-ción de contactos familiares.

En muchas consultas ambulatorias espe-cializadas puede ser conveniente tener un for-mato bastante estructurado. Las Hojas deprogreso pueden ser especializadas según pa-tología, ejemplo: tener mapas corporales paravalorar un niño con quemaduras, o un niñocon dermatitis atópica. Una hoja de líquidosen un paciente con deshidratación o con in-suficiencia renal aguda. Es deseable en unainstitución hacer un acuerdo sobre las abre-viaturas que se van a usar para agilizar lashistorias, pues algunas son ya clásicas comoFC, FR, TA, etc., pero con frecuencia en el pa-ciente institucional caemos en el error de uti-lizar abreviaturas que sólo el autor entiende.

Acerca del Resumen final, o Epicrisis, re-cordar que pueden ser piedra angular parael seguimiento del padecimiento crónico. De-bemos omitir datos puntuales transitorios;ejemplo: todas las gasometrías de una neu-monía. Este resumen será distinto si es uncaso cerrado o uno que queda abierto; ejem-plo: un síndrome febril que se va sin diag-nóstico. Aquí sí es útil ceñirnos a los diag-nósticos nosológicos clásicos como la listainternacional de enfermedades. Así tambiénlas estadísticas de salud hablarán un mismolenguaje.

En nuestra práctica privada y hospitala-ria, este modelo se ha mostrado muy eficien-

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te, en especial cuando varios médicos ma-nejan el paciente.

Unas observaciones finales:Debemos evitar la seducción de la excesi-va tecnología, no olvidar la importanciade la adecuada anamnesis y exploraciónfísica.Es conveniente interconsultar siempreque sea necesario, pensando siempre enel beneficio del paciente. Se observa unadicotomía entre la práctica hospitalaria yla privada, siendo menos las interconsul-tas en esta última.

Aspectos éticosde la historia clínica

Ante todo el paciente es el dueño de suhistoria y tiene derecho a la privacidad. Losmédicos estamos obligados a guardar el se-creto profesional sobre la información obte-nida y no podemos disponer de ella sin elconsentimiento del paciente, excepto enaquellos pocos casos en que los aspectos so-ciales, como el bien común, que están con-sagrados en las leyes, primen sobre el interésindividual. Esta propiedad rige también paralos trabajos de investigación, en cuyo casodebe solicitarse autorización escrita de con-sentimiento voluntario e informado del pa-ciente. Este sigilo o secreto médico debe de-nominarse más bien sigilo sanitario, puestodos los profesionales de la salud (enferme-ría, personal administrativo, etc.) que tenganacceso a esta información deben guardar di-cho secreto.

“La historia clínica es el registro obliga-torio de las condiciones de salud del pacien-te. Es un documento privado, sometido a re-serva, que únicamente puede ser conocidopor terceros, previa autorización del pacien-te o en los casos previstos por la ley. En to-dos los casos la Historia clínica deberá dili-genciarse con claridad. Cuando quiera quehaya cambio de médico, el reemplazo estáobligado a entregarla, conjuntamente con susanexos, a su reemplazante”. Ley 23 de 1981,artículos 34 y 36 (Colombia).

Conclusiones

Se requiere una Historia clínica dinámicapara lograr la excelencia. Este enfoque mixto(clásico + POMR) puede ser una simbiosis másintegral, funcional, que nos puede facilitar lo-grar la excelencia sin sacrificar la eficiencia.

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