1diagnóstico de las epilepsias

DIAGNÓSTICO DE LAS EPILEPSIASFabricio Cubillo OrellanaGrupo 11

ABORDAJE ABC Signos vitales Obtener la mejor descripción posible del

paciente y de los testigos Búsqueda de otras etiologías que la pudieron

causar Exploración general cuidadosa Ordenar los estudios diagnósticos basados en

historia y hallazgos físicos Determinar el tratamiento anticonvulsivo

adecuado

DIAGNÓSTICO Pasos a seguir para el diagnóstico: 1. Historia Clínica Antecedentes familiares Antecedentes personales Edad de aparición de las crisis Características de las crisis 2.Examen Físico Examen físico general + expl.

Neurológicica

3.Pruebas Complementarias Analítica ( bioquímica, hemograma y coagulación), niveles anticomiciales, EKG, EEG, Rx A-P y L de tórax, TAC craneal y Punción lumbar, RMN( más sensible y específica esta última), PET y SPET

HISTORIA CLÍNICA Factores de riesgo: fiebre, aura, antecedentes de epilepsia, trauma, EVC, tumor Factores desencadenantes: privación del sueño, enf sistémicas, trastornos electrolíticos, infecciones, fármacos, alcohol, drogas

Heridas Incontinencia Duración (una convulsión tónico –clónica típica dura menos de 2 min) Fenómeno post-ictal

Confusión Amnesia Cefalea Debilidad Déficit que usualmente duran minutos a horas

EXAMEN FÍSICO. Inspección general: con un examen de la piel

y de la constitución general, puesto que la epilepsia puede formar parte de numerosos síndromes neurocutáneos o dismórficos.

Exploración cardiovascular: medición de la tensión arterial, anomalías del ritmo cardiaco o soplos cardiovasculares.

Examen del estado psíquico del paciente: es fundamental para la detección del principal diagnóstico diferencial de las crisis epilépticas (CE), como las pseudo-crisis de origen psicógeno

EXAMEN FÍSICO La exploración neurológica en el paciente

epiléptico, signos indicativos de hipertensión intracraneal, de disfunción neurológica focal, meníngea o en la esfera cognitiva, que orienten el diagnóstico a una epilepsia sintomática

VALORACIÓN DEL PACIENTE CON UNA CONVULSIÓN

Pruebas de gabinete y laboratorio Sangre (glucosa, Ca, Mg, electrolítos, toxicológico) LCR (obligatoria en VIH+) Orina (toxicológico) EEG (todos ASAP, desvelados) RM (FLAIR) (tumores, malformaciones vasculares…) TAC

Paciente con epilepsia y un pequeño cavernoma frontal basal. Corte sagital de RM

Electrocorticografìa y angio-RM del mismo paciente con epilepsia y un cavernoma frontal basal.

ESTUDIOS DE IMAGEN La AAN recomienda CT o RM para

cualquier adulto con un primer episodio de convulsión no provocada (nivel B)

La TC es útil para lesiones estructurales gruesas

Otras consideraciones: Alteración del estado de conciencia persistente, fiebre, trauma cefalea persistente, neoplasia o anticoagulación. Mayores de 40 años con crisis parciales

Hay ciertos tipos de crisis focales que requieren RM Tumores pequeños o infartos MAV Procesos neurodegenerativos Esclerosis Mesial temporal

ELECTROENCEFALOGRAMAEl uso del EEG en el diagnóstico de las epilepsias indicado:- Apoyar el diagnóstico de epilepsia en pacientes sugestivos.- Ayudar a precisar el tipo de crisis y el síndrome epiléptico específico.- Ayudar a identificar posibles precipitantes de

las crisis epilépticas.No debe usarse para excluir el diagnóstico de epilepsia cuando la presentación clínica apoya el diagnóstico de paroxismo no epiléptico, ni su resultado negativo o normal debe excluir el diagnostico de epilepsia

Después de 3-4 EEG, 60 a 90% de los pacientes con epilepsia mostraron anormalidades

Por lo tanto 10 a 40% de los pacientes con epilepsia tendrán un EEG normal

1-2% de los pacientes sin epilepsia tendrán descargas epileptiformes

La Sensibilidad del EEG en mayor es las primeras 24 horas después de una convulsión, durante el sueño o después de la deprivación del sueño

La sensibilidad será menor en áreas profundas de la corteza

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS EN EPILEPSIA.

-SÍNCOPES: Es la causa más frecuentede error. La anamnesis suele aportar información importante ya que los síncopes

suelen ser de inicio y terminación brusco sin periodo postcrisis y con exploración Neurológica postcrisis normal.

-ALT. DEL SUEÑO (Narcolepsia, parasomnias…)

-SDR. HIPERVENTILACIÓN: Parestesias, espasmo carpopedal.

-DISTONÍA AGUDA ASOCIADA A FÁRMACOS NEUROLÉPTICOS

-TRAS. PAROXÍSTICOS DEL MOVIMIENTO (coreoatetosis, distonías)

-ESPASMOS DEL LLANTO

- MIGRAÑA: Sobre todo la migraña basilar (robo de la subclavia).

-SDR CONFUSIONAL AGUDO

-AMNESIA GLOBAL TRANSITORIA

-ACCIDENTE ISQUÉMICO TRANSITORIO: Generalmente sigue patrones clínicos de déficit neurológicos típicos ( disartria, ataxia, amaurosis, hemiparesia…)

-VÉRTIGO PAROXÍSTICO BENIGNO

-EFECTOS 2º DE TÓXICOS ( alcohol, cocaína…)

-EFECTOS 2º DE FÁRMACOS

Diagnóstico Diferencial DIFERENCIAL DE LAS C. PARCIALES

Isquemia Cerebral Transitoria Episodio de Ira Crisis de Angustia

DIFERENCIAL DE LAS C. GENERALIZADAS Síncope Arritmias Cardiacas Isquemia de Tallo Encefálico Seudoconvulsiones

Pseudoconvulsión Convulsión Epiléptica- Factor emocional desencadenante- Resistente al uso de anticonvulsivos.- Antecedentes de abuso sexual y de otro tipo.

-Guarda relaciones con lesiones, incontinencia.- Actividad estereotipada de una crisis a otra.

-Comienzo gradual-Nivel fluctuante de conciencia con actividad motora.- No sincrónica y mov desfasados.-Vocalizaciones teñidas de emociones, gritos, sollozos…- Larga duración- Fase posictal breve-Recuerda lo vivido

-Comienzo repentino- Pérdida de conciencia con actividad motora bilateral.- Evolución perfectamente escalonada.- Vocalizaciones monótonas sencillas- Duración breve- Fase posictal significativa- No se recuerda el hecho.

-Maniobra de evitación positiva- Movimientos oculares geotrópicos- Facilidad de distracción- Ph normal tras crisis

- Incremento de la creatincinasa después de la convulsión- Incremento de la PRL después de crisis tónico-clónicas generalizadas o parciales complejas.

TRATAMIENTO

La monoterapia obtiene mejores resultados que varios fármacos. Importante utilizar la dosis mínima eficaz. El uso de un solo fármaco reduce el riesgo de efectos adversos, interacciones, costes y facilita el cumplimiento terapéutico.

Debe elegirse el fármaco más adecuado para cada caso. Se eligirá según el tipo de crisis epiléptica que sufra el paciente.

La dosis se calcula en función de la edad y peso del paciente. Iniciar tratamiento de forma lente y progresiva, con ascenso de dosis a lo largo de los días.

Monitorización determinar los niveles del fármaco en sangre hasta encontrar rango terapéutico

Cuando no se consigue control de la crisis cambiar de fármaco o añadir un nuevo fármaco

Eficacia y tolerancia. La eficacia se define por la ausencia de crisis. La tolerancia por la ausencia de efectos adversos.

PRINCIPIOS DE MANEJO MÉDICO

PRINCIPIOS DE MANEJO MÉDICO Cada AE debe llevarse a su dosis máxima antes de

determinar su ineficacia Cuando hay cambio de AE se debe titular el nuevo a

dosis terapéuticas antes de retirar al viejo Se deben usar niveles séricos para evaluar toxicidad si

es que se sospecha y no olvidar tratar al paciente y no al nivel

Si la monoterapia falla alternar monoterapia Si la monoterapia con dos drogas diferentes falla

entonces considerar politerapia Usar el menor número posible de agentes Escoger fármacos con el menor número de efectos

adversos

TRATAMIENTO

Antiepilépticos Como iniciar y seguir el Tx

La dosis de comienzo es la mas baja (ver la tabla anterior <<dosificación>>)

Incrementar la dosis muy lentamente

Si la dosis llega al nivel máximo tolerado

Añadir un 2ndo fármaco y ajustar la dosis hasta que disminuyan las convulsiones

Ajustar la dósis del 2ndo fármaco

Retirar el 1er fármaco gradualmente

Ajustar la dosis puede llevar meses

TRATAMIENTO

Antiepilépticos Cuando suspender el Tx

70% de niños y 60% de adultos pueden suspender los antiepilépticos

1. Control médico completo por 1-5 años (según cada tipo de convulsión)2. Único tipo de convulsión3. Exploración neurológica normal4. EEG normal

Reducir la dosis gradualmente a lo largo de 2 a 3 meses

Las mayor parte de las recidivas ocurre los 1eros 3 meses después de haber suspendido el Tx

Evitar situaciones peligrosas

TIPO DE CRISIS 1ª ELECCIÓN 2ª ELECCIÓN OTROS NO INDICADOS

Epilepsia generalizada idiopática

Ac. Valproico Lamotrigina CarbamazepinaFenobarbitalFenitoínaClonacepán

GabapentinaVigabatrina

Epilepsias parciales

Carbamazepina Ac. ValproicoTopiramatoVigabatrinaLamotrigina

ClobazamFenitoínaFenobarbital

Epilepsia mioclónica

Ac. Valproico Clonacepán ClobazamPrimidonaFenobarbita

VigabatrinaGabapentinaCarbamazepina

Ausencias Etosuximida (T)Ac. Valproico (A)

Clonacepán Lamotrigina

Dosis y titulación de antiepilépticos

Dosis y titulación de antiepilépticos

EFECTOS ADVERSOS

EFECTOS ADVERSOS

Otra modalidad terapéutica de la epilepsia es la cirugía.

Su principal indicación son las epilepsias focales refractarias, donde puede ser curativa.

La operación más típica es la hipocampoamigdalectomía, en caso de epilepsia temporal medial.

En otros casos la cirugía será sólo paliativa, como es la callosotomía para prevenir las caídas por crisis atónicas.

La cirugía está indicada en aquellos casos en los que ha fracasado la terapia farmacológica.

Contraindicacioes para la

cirugia

Enf. Sistémicas graves

Enf. Neurológicas

y/o psiquiátricas

Retraso psíquico o coef.

Intelectual bajo

TRATAMIENTO

Epilepsia resistente Qx

1. Resección de la zona epileptogénica

2. Desconexión de la zona epileptógena

3. Otros

a) Resección del lóbulo temporal b) Resección multilobularc) Hemisferectomía y variantesd) Resección neocortical

a) Hemisferectomíab) Sección del cuerpo callosoc) Transección subpial múltiple

a) Estimulación del nervio vagob) Radiocirugía estereotácticac) Estimulación cerebral profunda

anteromesialamigdalohipocampectomía

LesionalNo lesional

el umbral convulsivo

ESTADO DE MAL EPILÉPTICO

Crisis con duración de más de 5 minutos, o dos crisis continuas sin recuperación completa del estado de conciencia

Es una urgencia médica Disfunción cardiorrespiratoria Hipertermia Alteraciones metabólicas Encefalopatía hipóxica Insuficiencia renal aguda por rabdomiolisis Fracturas óseas o aplastamiento de cuerpos vertebrales

ArritmiasColapso cardiovascularHiper/hipo tensión arterialBroncoaspiraciónEdema pulmonar neurogénico

0 – 10 min menos de 30 min 30 – 60 min 60 – 90 min

Causas

Tratamiento

No uso de fármacos antiepilépticosTrastornos metabólicos (hipo Na, Ca, glicemia, etc.)Toxicidad de fármacosInfeccionesTumores del SNCEpilepsia resistenteTraumatismo craneal

1. ABC.2. Monitoría ECG y respiratoria.3. Control de temperatura.4. Acceso IV 5. Mandar muestras a laboratorio6. Tratamiento anticonvulsivo

ESTADO DE MAL EPILÉPTICO

FÁRMACOS

“PRIMERA LÍNEA” DE INTERVENCIÓN

MEDICAMENTOS DE “SEGUNDA LÍNEA” DEINTERVENCIÓN (TERCER NIVEL DE ATENCIÓN).