11 desproporción céfalo-pélvica
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DESPROPORCIÓN CEFALO-PELVICA
COLASANTE, CESAR A. IPG 6TO
ANATOMIA DE LA PELVIS
Pelvis ósea
Pelvis mayor
Pelvis menorEstrecho superiorEstrecho medio o
excavaciónEstrecho inferior
Estrecho SuperiorDiámetros
Trasversos Anatómico (13,5)
Mediano o útil (13)
Oblicuos Derecho (12)
Izquierdo (12,5)
Anteroposterior Promontosuprapubiano (11)
(conjugado anatómico)
Estrecho medio ó excavaciónDiámetrosTrasversos: Biciático (10.5 a
11)
Oblicuos: Derecho (12) Izquierdo (12)
AP: Promontoretropubiano 10.5
(conjugado obstétrico) Promontosubpubiano 12 a 13
(conjugado diagonal)Misacrosubpubiano 12
Estrecho inferior
Diámetros Trasverso Biisquiático(11cm)
Oblicuos Derecho (12cm)
Izquierdo(12cm)
Anteroposteriores Subcoccisubpubiano (9– 13cm)
Subsacrosubpubiano (11cm)
TIPOS DE PELVIS
PLANOS DE HODGE
CABEZA FETAL
DIAGNOSTICO
Se debe realizar al final del embarazo o en trabajo de parto: Maniobra mensuradora de Pinard Maniobra de Budin Tacto impresor de Müller (sólo en trabajo
de parto)
Diagnóstico de capacidad del canal pelvigenital
Pelvimetría interna Pelvimetría externa Pelvigrafía Estudio del canal blando
Pelvimetría interna
Digital: Localización del promontorio y medición del diámetro promontosubpubiano, misacrosubpubis y subsacrosubpubis.
Instrumental: pelvímetros
Radiológica
Pelvigrafía
Pubis (espesor e inclinación) Promontorio Curvatura del sacro (amplitud) Ramas descendentes del pubis Saliencia de las espinas ciáticas Espacio entre las espinas ciáticas y
el borde lateral del sacro
EVALUACIÓN DE LA PELVIS
ÁNGULO SUBPÚBICO
Pelvimetría externa
Abandonada actualmente por la baja correlación con la interna
Utilizan los pelvímetros de Baudelocque o Budin Conjugado externo
BiespinosoBicrestíleoBitrocantereo
Valoración de diámetro biisquiático Rombo de Michaellis Modelado de Sellheim
Valoración del diámetro biisquiático
EVALUACIÓN DE LA PELVIS
Pelvimetria externa
EVALUACIÓN DE LA PELVIS
Rombo de Michaelis
Pelvis plana anillada
Pelvis cifotica
Lineas de Neubaguer
Lujación de cadera
Pelvis cifotica
DESPROPORCIÓN CEFALOPELVICA Ausencia o falta de harmonía entre la forma y
dimensiones de la cabeza del feto con la pelvis materna
Discordancia entre tamaño de pelvis materna y feto que impide el normal encajamiento de este durante el parto. (Usandizaga)
Reducción del tamaño de la pelvis Aumento de la cabeza fetal Ambos
TIPOS DE DCPs
Absolutas: (10%) imposible que atraviese el canal del parto (con un feto vivo a termino y sano)
Relativas: (90%) donde la forma y tamaño de la pelvis son minimos pero puede darse el parto con un feto vivo a termino y sano
TIPOS DE DCPs
Accidental: las proporciones son normales pero existen factores ajenos a la pelvis que ocasionan una DCP Simple Compleja
Pelvis Simétricas
Reducción de un diámetro: Pelvis plana pura: AP (PSP <11cm)
“Pelvis anillada o secuela de raquitismo fructo o incompleto” (60%) PLATIPELOIDE
Pelvis Simétricas Reducción de un diámetro:
Pelvis Plana Canaliculada:Estrechez ocurre en el diámetro AP de los
tres segmentos del canal del parto.PPM < 10,5 MSSP < 11. En el ES y la excavación hay una proyección del sacro hacia adelante y en EI desaparece la concavidad del sacro
Causa: Raquitismo en la primera infancia.
Pelvis Canaliculada AP del ES y Excavación con EI normal
Pelvis plana canaliculada:
Pelvis Simétricas Reducción de un diámetro:Pelvis Transversalmente estrechada:Disminución del diámetro transverso en los tres segmentos. Tiene forma ovalada. (pelvis antropoide) Causa: raquitismo pre y post deambulación.
Pelvis transversalmente estrechada
Reducción de todos los diámetros: Pelvis infundibuliforme:
Presenta reducción de todos los diámetros del estrecho inferior. Causas: Mal de Pott.
Pelvis infundibuliforme:
Reducción de todos los diámetros: Pelvis generalmente estrechada
(Androide):Presenta reducción de los diámetros en todos sus niveles. Pero la armonía entre ellos se mantiene conservada. Causas: baja estatura, aspecto viriloide.
Reducción de todos los diámetros: Pelvis de Roberts:
Presenta reducción de todos los diámetros, pero la mayor es a nivel transverso. La causa es debido a la agenesia de las alas del sacro.
Pelvis plana y generalmente estrechada: Presenta reducción de todos los
diámetros, pero la mayor es a nivel del anteroposterior PPM < 8,5. Causas: baja estatura, lordosis lumbar acentuada, raquitismo o acondroplasia.
Plana y generalmente estrechada
Pelvis de Roberts
Pelvis asimétricas: Presentan las dos hemipelvis
con distinto tamaño, como consecuencia de la reducción de alguno de los diámetros oblicuos (mas de 1 cm. de diferencia entre ambos). Puede tener reducción de un diámetro o de todos.
Pelvis asimétricas: Reducción de un diámetro:
Pelvis Oblicuo oval de Naegle: presenta la reducción de uno de los diámetros oblicuos por agenesia de uno de los alerones del sacro, produciéndose la unión de la cresta ilíaca con las vértebras. Causas: agenesia o raquitismo.
Pelvis asimétricas: Reducción de un diámetro:
Pelvis Seudo oblicuo oval:presenta reducción de un diámetro oblicuo por la desviación escoliótica de la columna vertebral, que conduce a cambios compensadores de los segmentos inferior y superior de la columna afectada. Causa: LCC, coxalgia, PC.
Pelvis asimétricas: Reducción de todos los diámetros:
Pelvis generalmente estrechada: Todos los diámetros disminuidos, pero preponderantemente un oblicuo. Causa: Antecedentes coxalgicos que afectan la columna vertebral y los miembros inferiores.
Pelvis obstruida: Espondilolicemática:
Los cuerpos vertebrales de la 5 vértebra lumbar y del la 1 vértebra sacra, se aplastan y deslizan por sobre el estrecho superior, provocando la obstrucción del mismo.
Espondilolistésica:Es producida por la desunión de la 5
vértebra lumbar (espóndilolisis) y su desplazamiento (listesis), disminuyendo el diámetro antero posterior del estrecho superior. Causa: traumatismo.
Tumores óseos. Fracturas. Osteomalacias.
Grados de Obstrucción Pelvis Simétricas:
Grado Longitud PPM
Parto Vaginal
Grado I 10.5-9cm. Posible.
Grado II 9-7.5cm. Posible.
Grado III 7.5-5cm. Imposible.
Grado IV Menos de 5cm. Imposible.
Grados de Obstrucción Pelvis Asimétricas:
Grado Longitud SC Parto vaginal
Grado I 9-8cm. Posible.
Grado II 8-7cm. Posible.
Grado III 7-6cm. Dificultoso.
Grado IV Menos de 6cm.
Dificultoso.
DIAGNOSTICO CLINICO
Interrogatorio Inspección Exploración obstetrica Pelvimetria
DIAGNOSTICO RADIOLOGICO TÉCNICA DE SNOW-LEWIS Se toma una placa radiológica antero-posterior y otra lateral. En la primera, la paciente se coloca en la posición de decúbito dorsal, apoyada sobre una tabla en la región
lumbar, con lo que se trata de llevar al estrecho superior a un plano más horizontal. Los muslos se colocan juntos y las
piernas se apoyan sobre los talones. Para la placa lateral, se acuesta en decúbito lateral derecho con la cabeza apoyada sobre el antebrazo flexionado sobre el brazo. Mediante este estudio radiológico se puede hacer el estudio de la pelvis y de la cabeza fetal, es por eso que algunos la denominan radio-céfalo-pelvimetría. Los diámetros pelvianos descritos por Snow en las dos placas son los siguientes (Snow and Lewis, 1940).
Indicaciones RP 1. Historia de fractura de la pelvis a cualquier edad
antes del parto. 2. Historia de traumatismos de los miembros
inferiores en etapas tempranas de la vida que producen cojera y, por tanto, deformidad en el desarrollo de la pelvis.
3. Malformaciones congénitas de la pelvis y de los miembros inferiores que ocasionen cojera.
4. En los casos de sospecha de feto voluminoso. 5. Cuando la evaluación clínica del grado de
encajamiento de la cabeza fetal, mediante tacto vaginal, hagan
sospechar una DFP. 6. Cuando se planea un parto vaginal en una
presentación podálica. 7. En los casos de cicatrices uterinas previas, donde
se planee un parto vaginal.
OTROS DIAGNOSTICO
Ecografia TAC Resonancia magnetica
MECANISMO COMPENSADORES Variaciones de la posición de la
presentación El feto acomoda su diametros máximos
con los de la pelvis reducida Plana pura AP con T Generalmente estrecha AP con Oblicuo Transversalmente estrechas AP con AP
Variaciones de la actitud: Hiperflexión OF a SOBr (Generalemte
estrecha) Deflexión Trans BT (8 cm) en vez de BP
(9,5cm) que se acomoda al diametro AP disminuido de la pelvis (Pelvis plana puras)
Encajamiento en dos tiempos: Asinclitismo
Moldeamiento al máximo de la cabeza
Estenosis del segmento medio de la pelvis Fijación de la cabeza en transverso
Hiperdinamia compensadora
COMPLICACIONES DEL TRABAJO DE PARTO CON DCP
Retraso de la dilatación RPM Alteración de la dinámica uterina Presentaciones anormales Prolapso de cordón Pérdida del bienestar fetal Compresión y distensión del canal
blando del parto
TRATAMIENTO
Césarea
Prueba de Parto/Prueba de las distocias Amniorrexis Antiespasmodico Oxitocina
DISTOCIAS DESPROPORCIÓN CEFALO-PELVICA
1. Concepto:
a. Absolutas b. Relativas 2. Clasificación c. Accidentales d. Simples e. Complejas
3. Clasificación: Anatomo-clínica
A. Simétricas a. Planas - Anilladas -
Canalículadas b. Gral. Estrec. -
Anilladas
- Canalículadas c. Total y Gral Est. d. Infundibuliforme e. Seudo P. de
Robert
B. Asimétricas a. Oblícuooval Nagele b. Seudo
oblícuooval Nagele
C.Obstruidas a. Espondilolistésicas b.
Espodilolisemática c. Por tumores
DIAGNÓSTICO
A. Anamnesis: 1. Talla 2. Nacionalidad 3. Época de iniciación de la
marcha 4. Tipo de alimentación en la
infancia 5. Patología de la edad adulta 6. Antecedentes obstétricos
B. Examen clínico general: 1. Aspecto general 2. Esqueleto 3. Aparato dental 4. Marcha 5. Biotipo
C. Examen obstétrico: 1. Cálculo de la edad del
embarazo 2. Examen externo abdominal: a.
inspección
b. medicición
c. palpación 3. Examen externo de la pelvis:
a. Rombo de Michaellis b. Pelvimetría externa
4. Examen interno de la pelvis: a. Pelvimetría interna b. Pelvigrafía c. Tac. Impresor de Muller 5. Radiopelvimetría: 1. Pelvis no viable: Cesárea 2. Desproporción absoluta:
Cesárea
3. Pelvis viable: Desproporción relativa
A. Prueba de la distocia: a. Parto espontáneo b. Cesárea c. Sinfisiotomía 4. Distocia accidental: a. Cesárea b.
Maniobras c.
Sinfisiotomía
5. Distocia compleja: a. Cesárea
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