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FACTOR V DE LEIDEN Y FACTOR V DE LEIDEN Y ANESTESIAANESTESIA

Dr.Víctor M. Whizar-Lugo

Federación Mexicana de Anestesiología, A.C.

¿QUE ES FACTOR V ¿QUE ES FACTOR V LEIDEN?LEIDEN?

El Factor V Leiden se caracteriza por un fenómeno denominado Resistencia a la PCa Resistencia a la PCa donde la mutación del gen del Factor V produce cambios en la proteína de este factor V, haciéndolo resistente a su inactivación por la proteína C activada

FACTOR V DE LEIDENFACTOR V DE LEIDEN• La PCa es un anticoagulante natural que

balancea los mecanismos procoagulantes y anticoagulantes en la circulación sanguínea.

• La resistencia hereditaria a la PCa es la causa primordial de trombosis venosa.

• El FVL es responsable del 95% de los casos de resistencia a la PCa.

• Los pacientes con diagnóstico de FVL suelen recibir anticoagulantes.

DEFICIENCIA DEL FACTOR V DE DEFICIENCIA DEL FACTOR V DE LEIDENLEIDEN

OBJETIVOS DE ESTA CHARLA• Coagulación normal

• Trombofilias

• Descripción e importancia del FVL

• Embarazo y FVL

• Anestesia y FVL

COAGULACIÓN NORMALCOAGULACIÓN NORMAL

TROMBOFILIASTROMBOFILIAS

• Es un estado clínico heterogéneo con mezcla de factores adquiridos y heredados.

• Con factores de alto riesgo para la producción de eventos trombóticos venosos y arteriales.

• Contribuyen a una evolución adversa de los pacientes.

Estados Estados HipercoagulablesHipercoagulables

Riesgo de TrombosisRiesgo de TrombosisAdquiridos

• Embarazo

• Cirugía

• Inmovilización

• Neoplasias

• Anticonceptivos

Heredados

• Deficiencia de Proteína C

• Deficiencia de Proteína S

• Deficiencia de Antitrombina

• Polimorfismo de Protrombina 20210 G/A

• Factor V Leiden

Estados Hipercoagulables y Riesgo de TVEstados Hipercoagulables y Riesgo de TV

Estado Clínico Riesgo de TVNormal 1

Uso de contraceptivos 4

Factor V Leiden heterozigoto 5 - 7

Contraceptivos orales y Factor V Leiden heterozigoto 30 a 35

Factor V Leiden homozigoto 80

Contraceptivos orales y FVL homozigoto >100 (?)

Protrombina 20210 heterozigoto 3

Contraceptivos orales y protombina 20210 heterozigoto 16

Protrombina 20210 homozigoto Se desconoce

Metilen Tetra Hidrolato Folato Reductasa termolábil, homozigoto

2-4

Metilen Tetra Hidrolato Folato Reductasa termolábil, homozigoto, con FVL heterozigoto

20

Mestizos Mexicanos con un Marcador Clínico Mestizos Mexicanos con un Marcador Clínico de Trombofiliade Trombofilia

Hallazgos Porcentaje

Sin alteraciones 8

Un sola anormalidad 12

Sindrome de plaquetas adherentes 48

Feneotipo de PCa 11

FV Leiden 8

Protrombina 20210 15

Metilen Tetra Hidrolato Folato Reductasa 63

Haplotipo HR2 FV 24

Deficiencia de proteína S 9

Deficiencia de proteína C 13

Ruiz Argüelles GJ y cols. Trombofilia primaria en México. Gac Méd Méx 2007;143: 317-322.

DESCRIPCIÓN E DESCRIPCIÓN E IMPORTANCIA DEL FVLIMPORTANCIA DEL FVL

• Resistencia a la PCa

• Factor V de Leiden

• Diagnóstico del FVL

¿Qué es la Resistencia a la PCa?

• Es un defecto genético autosómico dominante.– Los familiares de primer grado tienen un 50% de

posibilidad de ser portadores de esta patología.

– Es vital estudiar a las mujeres de la familia:• Antes de administrar estrógenos

• Antes del embarazo

– Estudiar familiares con historia de trombosis

• Existen formas adquiridas de resistencia a la PCa

Causas de Resistencia a la Causas de Resistencia a la PCaPCa

Congénitas

• Mutaciones del Factor V– Arg506Gln (Leiden)

– Haplotipo HR2

– Arg506Thr (Cambridge)

• Historia familiar

• Grupo sanguíneo no O

• Sexo femenino

• Aumento del Factor VIII:C

Adquiridas

• Embarazo

• Edad

• Fase aguda de la inflamación

• Ac Antifosfolípidos

• Aumento de lípidos séricos

• Incremento del IMC

• Hipertensión arterial

• Medicamentos– Contraceptivos orales

– Aprotinina

Anesth Analg 2004;98:1623-34

¿Qué es el Factor V de ¿Qué es el Factor V de Leiden?Leiden?

• Es un defecto que se encuentra en el cromosoma 1• Cuando se afecta un cromosoma el defecto se denomina heterozigoto.• Cuando se afectan ambos cromosomas 1 se trata de un portador homozigoto

Factor V de LeidenFactor V de Leiden• La PCa es un anticoagulante natural que

balancea los mecanismos procoagulantes y anticoagulantes en la circulación sanguínea

• La resistencia hereditaria a la PCa es la causa primordial de trombosis venosa

• El FVL es responsable del 95% de los casos de resistencia a la PCa

• Los pacientes con diagnóstico de FVL suelen recibir anticoagulantes

Historia del Factor V Historia del Factor V LeidenLeiden

• Descrito por Svenson y Dahlback 1993– Pacientes con TV idiopática– Resistencia frecuente a la PCa– Cambios en el gen que codifica PC– El FV mutado mostró resistencia a la PCa– Se le denominó FVL

Factor V de Leiden

Proteína S

PCA Plaqueta

Trombomodulina

Trombina

Célula Endotelial

Proteína C

Factor V

Factor VIII

Proteína S

PCA Plaqueta

Trombomodulina

Trombina

Célula Endotelial

Proteína C

Proteína C ActivadaPCA

Proteína C ActivadaPCA

Fisiología del Factor V de Fisiología del Factor V de LeidenLeiden

Normal Anormal

Anomalías de la Anomalías de la Coagulación en Pacientes Coagulación en Pacientes

con Factor V Leidencon Factor V Leiden• Resistencia a la PCa

• Aumento de niveles de Factor Va

• Generación de Trombina aumentada

• Capacidad Fibrinolítica disminuída

• Disminución de la proteolisis del Factor VIIIa mediada por PCa

Factor V Leiden y Riesgo de Trombosis Factor V Leiden y Riesgo de Trombosis y Embolismoy Embolismo

• Pacientes heterozigotos– Riesgo de 3 a 8 veces más

• Pacientes homozigotos– 50 a 80 veces más

Lancet 1995;346:1133-4

Diagnóstico Clínico del Diagnóstico Clínico del FVLFVL

• La mayoría de pacientes son asintomáticos.

• La exposición a otros factores trombóticos suele ser necesaria para que se manifieste el FVL.– Embarazo, inmovilización, cáncer, cirugía

mayor, otros factores genéticos

• Sospecharlo en caucásicos con antecedentes familiares o personales de trombosis venosa y/o TEP.

• Trombosis venosa atípica.

Trombosis venosas Trombosis venosas atípicas en FVLatípicas en FVL

Trombosis de vena hepática en donador con FVL

Trombosis de vena hepática en donador con FVL

Infarto Talámico Bilateral en Paciente con FVL

Diagnóstico del Factor V de Diagnóstico del Factor V de LeidenLeiden

• Prueba de resistencia al efecto anticoagulante de la PCa– Tiempo estándar de coagulación plasmática

• Con y sin PCa

• Tiempo parcial de tromblastina activada– Normal 28 – 35 segundos

– Con PCa se alarga 2 o más veces: 70 – 100

» Heterozigotos FVL prolongan 1.6 – 1.8

» Homozigotos FVL prolongan 1.2 – 1.4

• Análisis del DNA

Diagnóstico del Factor V Diagnóstico del Factor V de Leidende Leiden

Otras anomalías de la coagulación en FVL• Niveles elevados de Factor V activado.

• Generación aumentada de trombina.

• Capacidad fibrinolítica disminuída.

• Proteolisis del factor VIIIa mediada por PCa disminuída.

EMBARAZO Y EMBARAZO Y COAGULACIÓNCOAGULACIÓN

• El embarazo tiene un estado fisiológico de hiper coagulibilidad protector de sangrado periparto.

• Cursa con aumento de factores coagulantes I, II, VII, VIII, IX y XII.

• Baja de proteína S.

• Tienen incremento de la resistencia a PCa

• Se asocia 5 a 6 veces con riesgo de eventos tromboembólicos.

Embarazo y FVLEmbarazo y FVLRiesgo de Trombo Embolismo Riesgo de Trombo Embolismo

VenosoVenoso• Mujeres con embarazos previos con

complicaciones severas tienen una elevada posibilidad de portar FVL

• Embarazo y FVL heterozigoto tienen 5 a 10 veces más riesgo de TVP y TE

• Embarazo y FVL homozigoto tienen 50 a 100 veces más posibilidad de TVP y TE

CMAJ 2002;167:48-54

Complicaciones del Embarazo - Complicaciones del Embarazo - FVL FVL

• Enfermedad hipertensiva

• Abruptio placenta

• Aborto

• Muerte fetal intrauterina

• Retardo del crecimiento intrauterino

CMAJ 2002;167:48-54

Factor V Leiden - Enfermedad Hipertensiva

• Dos a 6 veces más riesgo de pre-eclampsia

• Eclampsia severa tiene 8.9% FVL heterozigoto

Manejo de las Embarazadas Manejo de las Embarazadas con FVLcon FVL

• FVL heterozigoto– Anticoagulación completa

• Heparina bajo peso molecular o no fraccionada

• Semana 36 solo usar heparina no fraccionada

• Suspender heparina inmediatamente antes del parto

• Reiniciar heparina y warfarina en postparto

• Cuando INR 2 a 3 se suspende heparina

• Warfarina se mantiene por meses

FACTOR V DE LEIDEN Y FACTOR V DE LEIDEN Y ANESTESIAANESTESIA

• Trombofilia– Trombosis venosa– Tromboembolia– TEP– Trombosis arterial rara

• Paciente con anticoagulación

• Anestesia Regional o General

Implicaciones para el Anestesiólogo

FVL en Cirugía no FVL en Cirugía no CardiacaCardiaca

Riesgo de Trombosis VenosaRiesgo de Trombosis Venosa• Trombosis venosa postoperatoria hasta 36%

• FVL no incrementa TVP pero si TEP

• TVP aumentada en cirugía ortopédica

• TVP no se asocia a FVL en cirugía ginecológica

Anesth Analg 2004;98:1623-34

FACTOR V DE LEIDEN Y ANESTESIA FACTOR V DE LEIDEN Y ANESTESIA REGIONALREGIONAL

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

Diagnóstico

• Historia clínica– Caso conocido

– Antecedentes de TV-TEP

– EV atípica

• Laboratorio

Manejo

• Anticoagulación prebloqueo

• Cambio a heparina no fraccionada

• Bloqueo

• Heparina – Warfarina

• INR 2 a 3

• Suspender heparina

Factor V Anormal que NO Puede ser Factor V Anormal que NO Puede ser Degradado por la PCaDegradado por la PCa