10. espondiloartropatías seronegativas 2008

Espondiloartropatías Seronegativas

Dr. José Luis Alfaro Lozano

Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen

Espondiloartropatías Seronegativas

• Espondilitis Anquilosante

• Artritis Reactiva

• Artritis Psoriásica

• Artropatía en Enfermedad Inflamatoria Intestinal

• Espondilitis Anquilosante Juvenil

Espectro clínico de las EASN

Elyan M. J Rheumatol 2006; 33 supl78: 12

EspondiloartropatíasCaracterísticas Comunes

• Compromiso de Esqueleto Axial– Sacroiliitis prominente

• Artritis Asimétrica (Oligoarticular)

• Enfermedad Ocular Inflamatoria– Uveítis Anterior Aguda

• Entesopatía

• HLA-B27

• Lesiones Cutáneas y Genitales

Nuevos Criterios Para Dolor Lumbar Inflamatorio en Adultos Jóvenes

1. Rigidez Matutina mayor de 30 minutos de duración

2. Mejoría de Dolor con Ejercicio pero NO con el Reposo

3. Despertarse debido a Dolor Lumbar SOLO durante la Segunda Mitad de la Noche

4. Dolor Glúteo Alternante

Rudwaleit M. Arthritis Rheum. 2006; 54: 569

Algoritmo Para Diagnóstico de EASN

Qué es la Entesis?

Qué es la Entesitis?

Dactilitis

HLA-B27 y la Patogénesis de las Espondiloartropatías

• HLA-B27 es el factor predictivo más importante de EA– 90+% de Caucásicos con EA son B27+– En Perú 28.5% son positivos– Estudios sugieren que el antígeno B27

condiciona riesgo para EA del 20-50%

• Hay 23 subtipos conocidos de HLA B27 y no todos están asociados a la enfermedad– Sugiere relación estructura-función

HLA-B27 y sus Asociaciones Clínicas

• Espondilitis Anquilosante 90%• Artritis Reactiva 40-80%• Espondiloartropatía Juvenil 70%• Enf. Inflamatoria Intestinal 35-75%• Artritis Psoriásica

– Con enfermedad axial 50%– Enfermedad periférica 15%

• Espond. Indiferenciada 70%• Uveitis anterior aguda 50%• Insuficiencia aórtica, BAV 80%

Estructura del HLA-B27

Función del HLA-B27

• Presentación de péptidos antigénicos a las células T CD8+ (LTC)

• Hay LTC restringidos al B27?– SI. Estas células se han encontrado en pacientes

con artritis reactiva y reconocen el HLA-B27 en el contexto de péptidos bacterianos.

• En modelos animales el HLA-B27 mas beta-2 microglobulina pueden causar artritis.

Patogénesis

• Otros genes– HLA-B60

• Citoquinas– TNFα

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

Espondilitis Anquilosante

• Adultos Jóvenes – Edad Pico de Inicio: 20-30 años

• Hombres>Mujeres

• Más común en Caucásicos

Evaluación Clínica

• Dolor Lumbar– Inflamatorio: Axial o dolor sacroiliaco

• Evaluación de Articulaciones SI– Múltiples maniobras diferentes – Movilidad lumbar reducida– Prueba de Schober

• Expansión torácica reducida

Prueba de Schober

Prueba de Schober

Distancia Dedo-Suelo

Distancia Mento-Esternal

Distancia Occipucio-Pared

Prueba para evaluar dolor SI

Prueba para evaluar dolor SI

Prueba para evaluar dolor SI

Prueba de Patrick (FAbeRe) para evaluar dolor SI

Prueba de Gaenslen para evaluar dolor SI

Criterios Modificados de New York 1984

1. Dolor Lumbar por lo Menos de 3 Meses de Evolución que NO mejora al Reposo y Mejora con el Ejercicio

2. Movilidad Lumbar limitada en los Planos Sagital y Frontal

3. Expansión Torácica Reducida

4. Sacroiliitis Bilateral Grado 2-4 o Unilateral 3-4.

RADIOLOGIA

Indicadores Prónosticos en EA

• Afección de cadera (OR 23)

• Dedo en salchicha (OR 8)

• Poca Respuesta a AINES (OR 8)

• VSG >30 (OR 7)

• ROM Lumbar Limitado (OR 7)

• Oligoartritis (OR 4)

• Inicio Antes de los 16 Años (OR 3)

Amor et al, J Rheum 1994

Afección Extraesquelética• Fibrosis Pulmonar Apical Bilateral

• Uveítis Anterior Aguda

• Cardiaco- Regurgitación aórtica (dilatación de raíz)

- Bloqueo Auriculo Ventricular

- Bloqueos de Rama

• Renal- Amiloidosis

- Nefropatía IgA

- GMN Mesangioproliferativa

Tratamiento

• Terapia Física y Ejercicios

• AINES

• DMARDs– Sulfasalazina– Metotrexate– Inhibidores del TNF

Eficacia de AINES en EA

ARTRITIS REACTIVA

Características Generales •Prevalencia: 16 por 100,000•Predominante en adultos jóvenes (20-40 años)•Tasa H:M 1:1 para Artritis Reactiva Enterogénica•Tasa H>M para artritis reactiva urogenital •Raro en niños e infrecuente en raza negra•80% se resuelven dentro de los 12 meses

•Artritis- Mono o oligoartritis (< 5 articulaciones)- Sacroiliitis- Espondilitis- Entesitis

Artritis Reactiva

• Sindrome de Reiter Clásico– Artritis, conjuntivitis (uveítis), uretritis– Queratodermia blenorrágica

• Reiter Incompleto

• Espondiloartropatías Indiferenciadas

Balanitis circinada

Artritis Reactiva Caracterísiticas Clínicas

• Artritis Periférica– Inicio Brusco, oligoartritis asimétrica

• Extremitidades Inferiores

• Entesopatía– Dedos en Salchicha, dolor de talón (Aquiles), dolor

plantar

• Dolor Axial Inflamatorio• Evidencia de infección precente

– GU or GI más común

Bacterias que Desencadenan Artritis Reactiva

Ann Intern Med. 2002;136:896-907

Artritis Reactiva Características Clínicas

• Enfermedad Ocular Inflamatoria– Conjuntivitis, iritis

• Lesiones Genitales y Cutáneas

• Asociación con HIV

Artritis Psoriásica

Artritis Psoriásica

• Artritis asociada a psoriasis

• Puede ocurrir previo al inicio de enfermedad cutánea

• Usualmente seronegativa

• H=M

• Tasa de Prevalencia: 0.1%

Tipo Características Clínicas Incidencia

Oligoartritis asimétricaAfección de 4 articulaciones, IFDs,

IFPs, MMIIs, cambios ungueales40%

Poliartritis SimétricaPoliartritis simétrica similar a AR en

distribución, pero FR negativo25%

EspondilíticaDolor axial inflamatorio, sacroiliitis,

compromiso axial , 50% HLA-B27+20%

Enfermedad de

articulación Interfalángica

Distal

Cambios ungueales, a menudo

compromiso articular bilateral15%

Artritis mutilante

Forma destructiva de artritis, dedos

telescopados, lisis articular,

típicamente en falanges y MCFs

<5%

Artritis PsoriásicaTratamiento

• AINES

• Se puede usar esteroides locales

• Metotrexate

• Inhibidores de TNF