1-exploracion fisica pac triage obstetrico (1)
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HOJA DE TRIAGE OBTÉTRICOFOLIO: FECHA HORA UNIDAD MEDICA:
NOMBRE DEL PACIENTE(APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE (S) EDAD SDG: post-parto: SEÑALE CON UNA X EL MOTIVO DE LA CONSULTA,EN CASO DE PRESENTAR UNA OPCION SEÑALADA CON ROJO DEL 1 AL 6 "REQUIERE ATENCIÓN INMEDIATA" Y SE REALIZA DETERMINACIÓN DE PROTEINURIA
Signos vitales
Verde Rojo
TA 110/70 - 120/80 MAS DE 140/ MAS DE
90 ó MENOS DE 50
FC 60-100 POR
MINUTO
MAS DE 100 POR MIN
FR 18-24 POR
MINUTO
MENOS DE 18 ó MAS
DE 24
TEMPERATUR
A
MENOS DE
38°C
MAS DE 38°C
Verde Rojo
2. ESTADO DE CONCIENCIA
(SOMNOLENCIA, ESTUPOR,
COMA)
NORMAL ALTERADO
3. HEMORRAGIA
TRANSVAGINALAUSENTE PRESENTE
4. CRISIS CONVULSIVAS AUSENTES PRESENTE
5. SINTOMAS VASOESPASMO
(cefalea, acúsfenos,
fosfenos, vértigo, edema)
AUSENTES PRESENTES
6. DOLOR ABDOMINAL EN
CUADRANTE SUPERIOR
IZQUIERDO o EPIGASTRIO
AUSENTE PRESENTE
Verde Rojo
7. SALIDA DE LÍQUIDO
AMNIOTICO
AUSENTE PRESENTE
8 ACTIVIDAD UTERINA
(trabajo de parto)
AUSENTE PRESENTE
9. MOVIMIENTOS FETALES PRESENTESAUSENTES
10. EDAD GESTACIONAL MÁS
TRABAJO DE PARTO
MENOS DE
36
SEMANAS,
SIN
TRABAJO
DE PARTO
MENOS DE
36
SEMANAS,
MAS
TRABAJO
DE PARTO
Servicio: GINECO-OBSTETRICIA
Clave : Fecha y Hora 30 ago 2010 19:19:21 PACIENTE:
TURNO:
HISTORIA CLINICA PERINATAL SI NO ULTRASONOGRAFIA SI NO
Criterios para clasificación: PARAMETROS COLOR ROJO : pasa directamente al área
de choque y se activa CODIGO MATER COLOR VERDE : Valoración por ginecología SINTOMAS Verde Amarillo Rojo
DOLOR ABDOMINAL NO SI PRESENTE Código del Paciente: DOLOR DE CABEZA Ausente
PRESENTE
ZUMBIDO DE OIDOS AUSENTE
PRESENTE CONVULSIONES Ausente
PRESENTE OBSERVACIONES:
EDEMA CARA Y MANOS Ausente
DESMAYADA ESTADO DE CONCIENCIA NORMAL SOMNOLIENTO ABUNDANTE HEMORRAGIA VAGINAL Ausente ESCASO
VOMITO NO SI MOVIMIENTOS FETALES NORMAL DISMINUIDOS AUSENTES
CONTRACCIONES NO SI SALIDA DE LIQUIDO NO SI PULSERA ROJA NO SI PRESION ARTERIAL 100/60 -130/80 <100/60 > o =140/90
FIEBRE 36-37.4°c 37.5-39.9°c 40°c o mas Elaboro: ENTERADO:
Reflejo rotuliano Se aplica un golpe seco con el martillo de reflejos en el tendón debajo de la rótula, y la respuesta es una extensión de la pierna. Desaparece con las lesiones de la médula espinal en los segmentos L3 a L4, y se vuelve hiperactivo en las lesiones de la vía cortico espinal por encima de ese nivel.
DEFINICION“La historia clínica es el conjunto de documentos surgidos de la relación entre el médico y el paciente, y a partir de la segunda mitad del siglo XX entre usuarios y el hospital o Atención Primaria. La historia clínica es el único documento válido desde el punto de vista clínico y legal. En atención primaria la historia clínica se llama historia de salud”
Se divide en:
InterrogatorioExploración físicaDiagnóstico*Tratamiento*
NOM-168-SSA1-1998 del Expediente clinico
FICHA DE IDENTIFICACIONDebe incluir como mínimo:
NombreDomicilioTeléfonoOcupaciónNombre del esposo y ocupación de este
Edad de la paciente
Se debe incluir además:
Religión, estado civil, tipo de interrogatorio, fecha de elaboración, fecha de nacimiento de la paciente, quien elaboro, etc.
Importancia clínica:
• Localización de la paciente y/o familiar responsable
• Conocimiento del estado socioeconómico y cultural de la familia
• Mayor frecuencia de distocia en pacientes muy jóvenes o en edad avanzada
• Mayor índice de malformaciones congénitas en pacientes mayores de 40 años
AHFDatos por investigar:
Enfermedades como: DM, HTA, cardiopatía, malformaciones congénitas, etc., en padres y hermanos de la paciente
Tuberculosis en la paciente o en algún pariente cercanoDel esposo interesan especialmente las ETSDebe tenerse una entrevista personal con el esposo cuando el padecimiento lo amerite
Importancia clínica:
• Pueden influir como caracteres hereditarios recesivos en futuros embarazos
• En caso de que exista para tomar las precauciones necesarias con el neonato
APNP
Datos por investigar:
Alimentación inadecuada
TabaquismoHabitación e higiene
Alcoholismo y toxicamoanías
Importancia clínica:• Si la ingesta es excesiva en CHO condicionará obesidad
• Si hay carencia de elementos indispensables sobrevendrá anemia
• Relación directa con productos de bajo peso
• Relación con infecciones y parasitosis (toxoplasmosis) por hacinamiento y falta de aseo personal
• Repercusión en el edo. general de la madre y del feto in utero
Antecedentes ginecológicos:
Menarca, fecha de aparición y características de la mismaRango normal 9 – 16/17 años
Características de las menstruaciones (8): Frecuencia: rango normal 21 – 35 dias
Duración: Rango normal 2 – 7 dias
Cantidad/ abundancia: rango maximo 90 mL.
Importancia clínica:• Indica el inicio de la madurez ovárica y la existencia de un equilibrio hormonal
• Es conveniente conocer si la menarca apareció de forma temprana, normal o tardía
<21 dias proimenorrea =ciclos cortos
>35 dias opsomenorrea = ciclos largos
Amenorrea= 3 ciclos en los cuales no regla, no importa el tiempo de los ciclos o despues de los 17 años.
1 dia oligomenorrea
>7dias polimenorrea
• Dificil valorar.
•Hipomenorrea = escasa
•Hipermenorrea= abundante
AGO
Antecedentes ginecológicos:
Ritmo de eliminacion: normal, inicio abundante, intermitente, predominio nocturno
Coagulos: tamaños y dias en que se presentan
Tejidos: caracteristicas y dias en los que se presentan
Importancia clínica:
• Predominio nocturno= nictomerrea
AGO
Antecedentes ginecológicos:
Dismenorrea: Primaria, secundaria, trans – pre o posmenstrual, fecha y forma de aparición, tipo, sitio, intensidad, irradiaciones, fenómenos que la acompañan, que la exacerban y que la calman
Tensión premenstrual: Molestias más frecuentes son cefalea, mastalgia, congestión pélvica y edema
Importancia clínica:
• Permiten precisar el funcionamiento del eje hipotálamo-hipófisis-ovario-endometrio
• Proporcionan mucha información de la fisiología femenina
AGO
AGOAntecedentes ginecológicos:
Relaciones sexuales: edad de inicio, regularidad, frecuencia, dolor, orgasmo, investigar su hubo cambios en el tipo menstrual
Leucorrea: Es el flujo vaginal.cantidad, color, olor y si irrita o no los genitales externos, investigando la presencia de prurito, ardor y disuria
G, A, P, C, hijos vivos, partos pretérminos y muertes perinatales
Importancia clínica:
• Indispensable cuando la consulta obedece a esterilidad, dispareunia, anorgasmia o algún otro problema de la esfera sexual
•Flujo vaginal normal
•es cristalino, sin olor
•cantidad: escaso su aumento fluctua cerca de la ovulacion o cerca de la menstruacion
•No irrita, no da prurito ni dolor
Antecedentes ginecológicos:
Anticoncepción:TipoDesde cuándoDurante cuanto tiempoCuando se suspendieronDeseo de procreación
Tratamiento hormonal
Estado social
Ocupación
Fecha de última regla (FUR)
Importancia clínica:
• Es importante conocer este dato, por su repercusión física y psicológica
• Deben conocerse el método empleado, el tiempo que aplicó, efectos colaterales, por su relación con pad. actual
• Su conocimiento es importante por la posible relación con la esfera genital y hormonal (prolactinemia)
• Aspecto psicológico importante en madres solteras o viudas con embarazo
• Relación del embarazo con riesgos profesionales
AGO
Historia OBSTETRICA
La historia debe de obtenerse sin prisas, en una sesiòn razonablemente privada.La historia familiar se toma con especial preferencia a enfermedades o eventos en los que puedan intervenir la herencia como la DM, Hipertensión inducida por el embarazo y embarazos gemelares.La historia obstétrica anterior.
Antecedentes S/EExtrema pobrezaAnalfabetismoConsumo de OH, tabaco o drogasActividad laboral inadecuadaRuralidad
Antecedentes NutricionalesBajo peso maternoObesidad materna
Patologías Cervico-vaginalesCicatriz uterina previaPelvis estrechaPatología genital
Patologías Médico-Obstétricas
Enfermedad hemolítica perinatalMetrorragia primeras 20 semanas o segundas 20 semanasEmbarazo prolongadoEmbarazo gemelarDiabetesCardiopatíasAnemiaAmenazas de parto prematuroEnfermedades neuro-psiquiátricas
Antecedentes ObstétricosPrimípara precoz (< 15 años).Primípara tardía (> 35 años).Gran multiparidad (> de 5 partos)Edad mayor de 40 años
Embarazos: fecha y número de ellos, de cada uno debe averiguarse:
EvoluciónDistocias y mecanismo de resoluciónCaracteres del puerperio y la lactanciaCondiciones y peso del producto al nacer
Historia ObstétricaInfertilidadAbortos habituales o provocadosMortalidad perinatalMalformaciones congénitasBajo peso de nacimiento
Abortos: enumerar embarazo en que se presento, causa, edad del mismo, forma de resolución, complicaciones
Cesáreas: causas, tipo y evolución de la misma
Embarazos extrauterinos, hacer semiología
Peso del bebé al nacer, vivo o muerto, sexo, malformaciones, lloró y respiró al nacer.
Lactancia; duración y complicaciones
Puerperio; complicaciones (hemorragia, fiebre)
Gestación actual:Edad gestacional probable: FUM, altura uterina o ecografía obstétricaPresencia o ausencia de movimientos fetalesSintomatología infecciosa urinaria o cervicovaginalCefaleas persistentesEdemas progresivos en cara o extremidades torácicas o pélvicasEpigastralgia
Valoración de condiciones psicosociales:
Tensión emocionalHumorSoporte familiar y de parejaEmbarazo deseado y/o programado
APPEnfermedades eruptivas de la infancia:
Rubéola, varicela, etc.Antecedentes traumáticos:
Tipo de traumatismo, magnitud, fecha, tratamiento recibido
Antecedentes quirúrgicos:Operaciones en útero: césarea, miomectomia, plastia, cerclajes cervicales, etc.Operaciones en anexos: ooforectomias, resecciones de ovario, salpingectomias, salpingoclasias, etc.ColporrafiasOperaciones en órganos abdominales
• Para prevenir el riesgo de ruptura uterina espontánea o durante el trabajo de parto
• Procesos adherenciales posibles que favorezcan un embarazo ectópico
• Para evitar posible distocia vaginal
• Por la existencia de adherencias intraabdominales
PADECIMIENTO ACTUALCuadro de inicio. Evolución. Estado actual
Procedencia de la paciente y motivo de envío
En caso de que alguno de los síntomas básicos no quede asentado, siempre se deben interrogar los siguientes:
Trastornos menstruales: Se les denominarán de acuerdo con la nomenclatura aceptada
Sangrado uterino anormal
Dismenorrea, especificando si es primaria o secundaria
IPAS
Interrogar síntomas y signos de embarazo
Datos clínicos sugestivos de embarazo de alto riesgo
Síntomas generales: Fiebre, adinamia, astenia, aumento o disminución de peso, anorexia
• Permite detectar alguna patología existente en otro órgano, aparato o sistema y relacionarlos con el problema ginecológico de la paciente.
INTERROGATORIO en EL ESPOSO
Datos por investigar:
ImpotenciaEscurrimientos uretralesLesiones del peneTumoraciones del pene, papilomasPatología prostática
Es útil conocer qué medicamentos se han utilizado con anterioridad
No tiene caso repetir tratamientos que han resultado ineficaces
La paciente se afecta psicológicamente cuando observa que se insiste en una misma prescripción sin resultados
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