(03.10.2016) incontinencia urinaria (ppt)

Incontinencia Urinaria

Javier López Coscojuela C.S San José CentroAlberto Jacinto Martín C.S La Almozara

Incontinencia Urinaria en

Mujeres

Introducción• Pérdida involuntaria de orina objetivablemente

demostrable que origina un problema biopsicosocial y/o higiénico

• Síntoma frecuente en la consulta de AP, aunque no todos los pacientes consultan al médico (se estima que entre un 40 y 70%)

• Distribución por sexos:o Mujeres mayores 65 años presentan una prevalencia en torno al

15-43%o Sin embargo en varones se encuentra se sitúa entre un 11-34%

• Gran impacto en aquellos pacientes que presentan un defecto cognitivo o demencia.

IU en mujeres.Etiología

• IU de Esfuerzo (IUE):o Se origina al incrementar la presión intra-abdominal en ausencia de

contracción del musculo detrusoro Prevalente en mujeres jóvenes, con mayor incidencia entre los 45-49 añoso Causas:

• Hipermotilidad uretral• Defecto intrínseco del esfínter uretral.

• IU de Urgencia (IUU):o Aparición repentina e inminente del deseo de orinar y pérdida involuntaria

de orina durante la sensación de urgencia o inmediatamente despuéso Mayor prevalencia en mujeres de mayor edado Causas:

• Idiopática• Problemas neurológicos, anormalidades de la vejiga, cirugía…• Síndrome de Vejiga Hiperactiva (VH).

IU en mujeres.Etiología

• IU Mixta (IUM):o Síntomas tanto de IUE como de IUEo Mayor frecuencia en mujeres mayores de 70 años.

• IU por Rebosamiento (IUR):o Se manifiesta como goteo o pequeñas pérdidas continuas de orina

asociadas a un vaciado incompleto de la vejigao Causas:

• Obstrucción mecánica o funcional a la salida de orina• Hipoactividad del detrusor.

• IU transitoria o reversible:o Pérdidas de orina a pesar de estar conservada la funcionalidad del

tracto urinario inferioro Causas:

• Infecciones, enfermedades psiquiátricas, fármacos, alcohol, impactación fecal…

IU en mujeres.Factores de riesgo

• Obesidad• Paridad• Modalidad de parto• Historia familiar de IU• Etnia o raza

• Otros:o Tabaquismo, cafeínao Depresión, diabetes, infarto, atrofia vaginal, incontinencia fecal,

infecciones de tracto urinario de repetición, enuresis en la infanciao Terapias hormonales, cirugía genitourinaria, radiacióno Actividades deportivas como saltar o correr.

IU en mujeres.Diagnóstico

1. Anamnesis:o Tiempo de evolucióno Modo en el que se producen las pérdidaso Intensidad y frecuencia de los síntomaso Cuantificación ingesta de líquidoso Presencia de síntomas urinarios, nicturia, síndrome

miccional, hematuriao Historia obstétrica y ginecológica, tratamientos

previos y fármacos o Exploración física:

Examen pélvico exhaustivo Examen neurológico

IU en mujeres.Diagnóstico

1. Anamnesis:o Tiempo de evolucióno Modo en el que se producen las pérdidaso Intensidad y frecuencia de los síntomaso Cuantificación ingesta de líquidoso Presencia de síntomas urinarios, nicturia, síndrome

miccional, hematuriao Historia obstétrica y ginecológica, tratamientos

previos y fármacos o Exploración física:

Examen pélvico exhaustivo Examen neurológico

IU en mujeres.Diagnóstico

IU en mujeres.Diagnóstico

IU en mujeres.Diagnóstico

1. Anamnesis:o Tiempo de evolucióno Modo en el que se producen las pérdidaso Intensidad y frecuencia de los síntomaso Cuantificación ingesta de líquidoso Presencia de síntomas urinarios, nicturia, síndrome

miccional, hematuriao Historia obstétrica y ginecológica, tratamientos

previos y fármacos o Exploración física:

Examen pélvico exhaustivo Examen neurológico

IU en mujeres.Diagnóstico

IU en mujeres.Diagnóstico

1. Anamnesis:o Tiempo de evolucióno Modo en el que se producen las pérdidaso Intensidad y frecuencia de los síntomaso Cuantificación ingesta de líquidoso Presencia de síntomas urinarios, nicturia, síndrome

miccional, hematuriao Historia obstétrica y ginecológica, tratamientos

previos y fármacos o Exploración física:

Examen pélvico exhaustivo Examen neurológico

IU en mujeres.Diagnóstico

2. Pruebas complementarias:o Analítica de orina para descartar:

Presencia hematuriaOtras elementos anormales

o Urocultivo si sospecha de infección de orinao Citología urinariao Analítica de orina:

Función renalNiveles de calcio, glucosa, vitamina B12…

o Pruebas de imageno Estudio urodinámico

IU en mujeres.Diagnóstico

Hematuria micro/macroscópica sin infección con factores de riesgo malignizaciónDolor abdominal o pélvico persistente en ausencia de infección de orina

Sospecha de enfermedad vesical o pélvica

Hallazgos anormales durante la exploración física

Sospecha de enfermedad neurológica añadida

Incontinencia fecal asociada

Cirugía previa de continencia o de cáncer

Radioterapia pélvica previa

Sospecha de IUU ante determinadas circunstancias

Criterios de derivación a Especialista:

IU en mujeres.Diagnóstico

Microhematuria en mujeres >50 años

Hematuria

Sospecha de tumor maligno en el tractor

urinario

Infección urinaria persistente asociada a hematuria en mujeres

>40 años

Criterios de derivación Urgente:

IU en mujeres.Tratamiento general

• Mantener tratamiento conservador al menos 6 semanas

• Modificaciones del estilo de vida:o Pérdida de pesoo Ingesta racional de líquidoso Reducción del consumo de determinadas bebidas (alcohol,

cafeína y bebidas gaseosas)o Evitar el estreñimiento

• Ejercicios de suelo pélvico o de Kegel• Utilización de pañales y otros absorbentes.

IU en mujeres.Ejercicios de Kegel

• Primera línea de tratamiento para todas las presentaciones de IU

• Objetivo es fortalecer la musculatura del suelo pélvico

• Realizar de 8 a 12 contracciones, 3 veces al día, al menos durante 3 meses

• Posibilidad de utilizar dispositivos• Otra opción es la utilización de pesarios• Alternativas si falta de adiestramiento:

estimulación eléctrica o biofeedback

IU en mujeres.Ejercicios de Kegel

IU en mujeres.Tratamiento

• IU de Esfuerzo:o Tratamiento farmacológico: Duloxetinao Tratamiento quirúrgico: implantación de cabestrillo o sling

• IU de Urgencia:o Reeducación de la vejigao Tratamiento farmacológico:

Fármacos anticolinérgicos: oxibutinina, tolterodina, fesoterodina, trospio, solifenacina, darifenacina…

Fármacos agonistas beta 3-adrenérgicos: mirabegrono Tratamientos de tercera línea:

Toxina botulínica A Estimulación de vía sacra

o Tratamiento quirúrgico: derivación urinaria, citoplastia de aumento, neuromodulación vía sacra, citoplastia de aumento, catéter suprapúbico…

IU en mujeres.Tratamiento

IU en mujeres.Tratamiento

• IU Mixta:o Modificaciones estilos de vida, ejercicios de Kegel y

reeducación vejigao En caso de fracaso tratar síntomas predominantes

• IU por rebosamiento:o Sondaje vesical intermitenteo Tratamiento quirúrgico: cistoplastia de aumento,

derivación urinaria y colocación catéter suprapúbico.

IU en mujeres.

Incontinencia Urinaria en Hombres

IU en varones.Generalidades

• Anomalías funcionales que afectan a vejiga o uretra (patología prostática).

• Pérdida de calidad de vida. • Mayor riesgo de hospitalización.• Menor tendencia a pedir ayuda a su médico.• IUU, IUE, IUM; similares a las que sufren las

mujeres, con algunas diferencias evidentes (o no tanto).

• Goteo de orina tras vaciamiento incompleto.• En el varón, no confundir con la vejiga

hiperactiva. • Síntomas del tracto urinario inferior.

IU en varones.Epidemiología

• Menos estudios que en mujeres, también menos frecuente.

• Prevalencia en varones de más de 65 años es reducida (11-34%).

• Más prevalente en edades más avanzadas.• 11.2% de los varones de entre 45-65, 1 episodio el año pasado.• 21.1% de los varones de más de 65 años, 1 episodio el año pasado. • 2-11%, manifestaciones diarias en mayores de 65 años.

• IUU en varones es mucho más frecuente que en mujeres; IUM es la menos frecuente. o IUU acarrea más riesgo de depresión, impacto en hábitos de vida y

calidad de vida por sus síntomas.

IU en varones.Factores de riesgo

• Edad avanzada (véanse diapositivas anteriores)• Enfermedad prostática (más si hubo cirugía o radioterapia)• Infecciones del tracto urinario (más si recidivantes)• DABViD • Patología neurológica (ictus, daño medular, déficit cognitivo)• Estreñimiento • Depresión• DM, IRC, ICC, EPOC, apnea del sueño…• Esclerosis múltiple

• Traumatismo o cirugía pélvicas o neuropatía acarrean más riesgo de IUE.

IU en varones.Patogenia

• Suele deberse a alteraciones del TUI (o a toma de fármacos, IUU secundaria a otras enfermedades…).o Hiperactividad del detrusor.

• La IUE es especialmente frecuente en caso de cirugía prostática (sobre todo radical), trauma pélvico o neuropatología). o Disfunciones de los esfínteres ureterales.

• El vaciado incompleto es una causa menos común de IU en varones, pero se manifiesta junto a enuresis por la relajación del suelo pélvico durante la noche que coincide con el llenado casi pleno de la vejiga.o Alteraciones en la contractilidad del detrusor, con o sin obstrucciones

vesicoureterales.

IU en varones.Cribado

• No existen pruebas específicas ni guías dirigidas al cribado de la IU en varones.

• Todo esfuerzo de evaluación prediagnóstica debería dirigirse a considerar la anamnesis y determinar si los síntomas habitualmente asociados a la IU están presentes. La entrevista clínica puede ser vital en estos casos, incluyendo: o Debut y evolución.o Gravedad clínica.o Síntomas asociados.o Precipitantes.o Continencia y hábito intestinales.o Función sexual.o Enfermedades prostáticas previas.o Comorbilidades.

IU en varones.Exploración

• No muy diferente a la de la mujer. Salvo… o … que habría que descartar balanitis y otras infecciones peneanas…o … además de fimosis e hipospadias (u otras alteraciones en la posición

del meato uretral)… o … infecciones, masas o quistes escrotales…o … y realizarse tacto rectal para evaluar el tono del esfínter anal, la

presencia de masas rectales o fecalomas, el tamaño y consistencia de la próstata, la existencia de nódulos en la próstata…• … que pueden constituir motivo de derivación directa a Urología.

IU en varones.Pruebas

complementarias• Analítica de orina (descartar infecciones)• Citología urinaria (si hematuria, sospecha de cáncer)• PSA• Residuo postmiccional (evitar si síntomas moderados o hiperplasia)

• Índice de flujo urinario (innecesaria)• Pruebas urodinámicas (gold standard, pero…)• Diario vesical (tres días)

IU en varones.Derivación a Urología• Cirugía o radioterapia pélvicas previas• Dolor pélvico• Incontinencia grave• Síntomas del tracto urinario inferior• ITU recurrentes• Enfermedades neurológicas• Tacto rectal con próstata anormal• Hematuria• Nivel de PSA elevado

IU en varones.Manejo

• Abordaje multidisciplinar• Mejoría de calidad de vida• En ancianos, estudiar y corregir factores de riesgo• Medidas higiénico-dietéticas• Estilo de vida• Terapia conductual y entrenamiento• Medicación• Pasar de iniciativas no invasivas a invasivas• Implicar al paciente: autocuidado

IU en varones.Manejo

Manejo no farmacológico: • Pérdida de peso, ejercicio y cambios dietarios.• Entrenamiento vesical, técnicas de biofeedback,

ejercicios de fortalecimiento del suelo pélvico. o No existe evidencia clara de su superioridad frente a conducta

expectante en varones.o Asociadas a electroestimulación sacra, un estudio demostró su

superioridad. • Si hay goteo postvaciado, practicar liberación de

la uretra y drenaje manual como medidas sin riesgos; asociación con ejercicios de Kegel, si procede.

IU en varones.Manejo

Manejo farmacológico: • Anticolinérgicos; preferibles en IUU.

o Bien conocidos.o Reducen las contracciones involuntarias de la vejiga; bloquean tanto

señales aferentes como receptores colinérgicos del detrusor. o Efectos adversos (muscarínicos) pueden hacerlos poco tolerables.

• Alfabloqueantes; preferibles en IU con HBP. o Relajan músculo liso del cuello vesical y la próstata.o En vaciado patológico, mejorarían clínica.o Suelen tolerarse bien (mareo, hipotensión ortostática). o Parte del tratamiento habitual en la HBP.

• ¿Alfabloqueante y anticolinérgico?• Duloxetina; autorizado en España.

TOLTERODINA (Detrusitol / Urotrol neo); 2mg/12h ó 4 mg/día. CLORURO DE TROSPIO (Uraplex); 20mg/12h.

SOLIFENACINA (Vesicare); 5-10 mg / día. FESOTERIDINA (Toviaz); 4-8 mg / 24h.

TAMSULOSINA (Duodart, Omnic Ocas, Urolosin); 0.4 mg/día. ALFUZOSINA (Benestan); 5-10 mg / 12h.

SILODOSINA (Silodyx, Urorec); 8 mg / día. FESOTERIDINA (Carduran Neo, Progandol); 1, 2, 4, 8 ó 16 mg / 24h.

IU en varones.Manejo

Accesorios al tratamiento: • Compresas o empapadores.• Sondajes vesicoureterales intermitentes o

crónicos.• Pinzas de continencia peneana.• Colectores o catéteres urinarios externos.

IU en varones.Manejo

Manejo quirúrgico: • Recurrir cuando las opciones médicas fracasan. • Estimulación eléctrica (nervio sacro).• Inyección de toxina botulínica por cistoscopia.• Inyección de espesantes intrauretrales. • Mallas perineales.• Instauración de esfínter urinario artificial.• Cistoplastia.

Conclusiones.• La IU es una manifestación clínica de un número de síndromes con

muy variadas opciones terapéuticas• El manejo de la IU debería plantearse de forma conservadora y no

invasiva, escalándose de fracasar este planteamiento inicial• Es vital la recopilación de una historia clínica completa y una

evaluación de la IU y su impacto en la calidad de vida del paciente• Derivaciones a Urología y pruebas de imagen o complementarias

específicas deben reservarse para cuadros complicados. • Debe implicarse al paciente en las decisiones diagnósticas y

terapéuticas, favoreciendo su conocimiento de las opciones disponibles y el autocuidado, si es posible. Asimismo, debe ponerse en sus manos el recurso a las últimas líneas de tratamiento, de llegarse a ellas.

• De entre las medidas quirúrgicas, la malla es la medida más recomendable en pacientes con IUE sin complicaciones. Las medidas farmacológicas deben reevaluarse entre paciente y paciente, considerando sexo, edad, etiología y tolerancia.

¿Ruegos o preguntas?

MUCHAS GRACIAS