* colagenosis * vasculitis * enfermedad autoinmune€¦ · no explicados por otra patología - 1 o...

Prof. J. Jiménez Alonso

Conceptos* Colagenosis

* Vasculitis

* Enfermedad Autoinmune

localizada: endocrinológicassistémicas (colagenosis–vasculitis)

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Lupus Eritematoso

Patología MédicaFacultad de Medicina de Granada.

Prof. Juan Jiménez AlonsoCurso académico 2008-2009

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• Lupus Eritematoso Sistémico: LES

• Lupus Cutáneo Crónico (Lupus Discoide)

• Lupus Inducido por fármacos

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Lo más conocido...

LES

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Lupus Eritematoso Sistémico

enfermedad autoinmune9 mujeres / 1 hombre

mujeres en edad fértil y negros500 casos/millón habitantesproducción autoanticuerpos e

inmunocomplejos, que lesionan muy diversas células y tejidos.

Lupus Cutáneo Crónico

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Factores GenéticosFactores HormonalesFactores Ambientalesfármacos, UV, tóxicosinfecciones, estrésFactores endógenos(defecto apoptosis)

LINFOCITOS B

Autoanticuerpos

lesión Alt. funcional

LINFOCITOS TT supressor <

T helper >

citocinas

inmunocomplejos

IL4, 6, 10

genes

genes

Enfermedad lúpica

estrógenos IL-1

DNAn antiH L PQ

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Factores GenéticosFactores HormonalesFactores Ambientalesfármacos, UV, tóxicosinfecciones, estrésFactores endógenos(defecto apoptosis)

LINFOCITOS B

Autoanticuerpos

lesión Alt. funcional

LINFOCITOS TT supressor <

T helper >Tregs.

citocinas

inmunocomplejos

IL4, 6, 10

genes

genes

Enfermedad lúpica

estrógenos IL-1

DNAn antiH L PQ

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Anatomía Patológica

• Lesiones cutáneas.- degeneración capa basal epidermis, rotura unión dermo-epidérmica con depósito de Igs y complemento, infiltrados mononucleares perivasculares y vasculitis leucocitoclástica

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Anatomía Patológica

• Lesiones renales.-

lesiones activas:

proliferación endocapilar, infiltración de leucocitos en glomérulos, “asas de alambre”, semilunas, inflamación intersticial

lesiones crónicas:

esclerosis, fibrosis intersticial y atrofia tubular

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Cuadro clínico

•Generales: fiebre, astenia,

adelgazamiento

•Cutáneos

•Músculo-esqueléticos

•Cardiopulmonares

•Hematológicos

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Cuadro clínico

•Renales

•SNC

•Gastrointestinal

•Ocular

•Síndrome Antifosfolipídico

Prof. J. Jiménez AlonsoEritema en “alas de mariposa”

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Eritema facial

Prof. J. Jiménez AlonsoEritema facial

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Lesiones eritematosas

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Lupus subagudo Lupus CC (discoide)

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vasculitis manos

Úlcera oralalopecia

vasculitis pies

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Sindrome de Raynaud

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artralgias - artritis

Jaccoud

“cuello de cisne”

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Osteonecrosisaséptica

Cabezas de fémur

acuñamientos vertebrales

por osteoporosis

CORTICOTERAPIA

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Afectación Cardiopulmonar

•Pulmón: Neumonitis, fibrosis, HTP, hemorragia, síndrome distrés resp. adulto

•Corazón: endocarditis Libman-Sack, aterosclerosis (IAM), miocarditis-arritmias, insuficiencia aórtica o mitral.

pleuritis y pericarditis

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pleuritis y pericarditis

PL.

PE.

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Neumonitis e Infección TBC

caverna TBC vértice dcho.Neumonitis basal dcha.

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Afectación Hematológica• Leucopenia - linfopenia, trombopenia, anemia

hemolítica Coombs +• Anemia (patrón inflamatorio– normo normo)• Trombosis sistema vascular: principalmente por síndrome antifosfolipídico asociado.

SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICOTrombosis arterial y venosa, pérdidas fetales,

presencia de Acs anticardiolipina IgG-IgM,

anticoagulante lúpico y antibeta2glicoproteina1)

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Grupo Lupus Virgen de las Nieves

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SAF

livedo reticularis SAF catastrófico

trombosisÍleo-cava

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trombosismesentérica

Budd-Chiari

Edemapapila

Anetoderma+ Acs. AF

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Criterios Clasificación (revisados 2006)

- 1 o más trombosis arterial, venosa o de vaso pequeño- 3 o más abortos, antes de la 10ª

semana, espontáneos, consecutivos, no explicados por otra patología

- 1 o más pérdidas inexplicadas fetales, a partir de la 10ª semana (fetos normales)

- 1 o más partos prematuros de neonatos normales antes de la 34ª s., debido a eclampsia o preeclampsia

- Anticoagulante Lúpico (AL) o ACA IgG (> 40 GPL) o ACA IgM (> 40 MPL)

2 determinacionesseparadas por 12 s.

Al menos 1 criterio clínico y otro Lab.

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Afectación Renalla mayoría tienen depósitos de Igs en glomérulos

• sólo la mitad tienen clínica (proteinuria)

• síndrome nefrótico: edemas, HTA, proteinuria,hematuria, cilindruria,...cuando la afectación anatomopatológica es de tipo GN difusa (tipo IV OMS) puede haber insuficiencia renal

MARCADORES RIESGO NEFRITIS GRAVEAnomalías análisis orina, AcDNAn

e hipocomplementemia

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Tipos Glomurulonefritis OMS (2003)

• Tipo I: con cambios mínimos• Tipo II: mesangial• Tipo III: proliferativa focal• Tipo IV: proliferativa difusa (“asas de alambre”)• Tipo V: membranosa• Tipo VI: glomeruloesclerosis difusa y

túbulointerticial

tipo IV (y III): más frecuente y grave tipo II y V: mejor pronóstico

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Afectación Sistema Nervioso

cerebro, meninges, médula, pares craneales, nervios periféricos

DISFUNCIÓN COGNITIVA

CEFALEAS – MIGRAÑA

CONVULSIONES

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Polineuropatía

AVC

HT intracraneal

atrofia m. interóseos

hematoma cerebelo

edema de papila

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Afectación gastrointestinal

(por tratamientos (AINES)Ulcus - gastritis

Dispepsia, náuseas, vómitos

Trastornos motilidadHepatopatía (25%)

Pancreatitis (corticoides, azatioprina)

Vasculitis intestinal - perforación

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DiagnósticoHistoria clínica y examen físico

Pruebas de laboratorioDatos anatomopatológicos: piel y riñon.

Enfermedad muy variable en síntomas, curso, pronóstico, analítica...

CRITERIOS AMERICAN COLLEGUE OF RHEUMATOLOGY (ACR)

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CRITERIOS CLASIFICACIÓN ACR

eritema faciallupus discoide

fotosensibilidadúlceras orales

artritisserositis

alteración SNC

clínicos

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CRITERIOS CLASIFICACIÓN ACR

alteración renalalteración hematológica

alt. inmunológicaANAs +

analíticos Clasificación como LES:cuatro o más criterios

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DiagnósticoHistoria clínica y examen físico

Pruebas de laboratoriocitopenias, reactantes de fase aguda (VSG,

no PCR habitualmente), orina, creatinina, colesterol, triglicéridosAUTOANTICUERPOS

ANAs (muy sensible; inespecíficos)Acs. anti Sm y anti DNAn (muy específicos)

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Autoanticuerpos

Ac antiDNAn Ac Sm

ANAs: patrones homogéneo y periférico

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Otros autoanticuerpos

AntiRo (SS-A)AntiLa (SS-B): lupus subagudo,

abortos, lupus neonatal

Antihistona:Lupus porfármacos

Ac RibosomalP0:SNC

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Diagnóstico diferencialOtras enf. autoinmunes

AR, SAF, EMTC, ES, SS, dermatomiositisEnfermedades neuropsiquiátricasepilepsia, EM, depresión, esquizofrenia

Enfermedades dermatológicasrosácea, micosis, etc.

Enfermedades hematológicasPTI, linfoma

Enf. Infecciosas, neoplásicas, etc.

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PronósticoCada vez mejor: supervivencia

95% a los 2 a; 90% a 5 a; 80% a 10 a; 75% a 20 a.

• Avance médico: dx y tratº precoz•control infecciones y factores riesgo CV

Unidades de expertosAsociaciones de enfermos

• Causas de muerte: actividad lúpica, infecciones, trombosis-aterosclerosis

Factores negativos: S. nefrótico, HTA, IR, SNC,

Complemento, trombopenia, bajo status socioeconómico-raza.

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TratamientoMedidas generales:Cremas de protección solar, peso ideal, no hábitos

tóxicos, ejercicio, control del estrés

Fármacos:AINES – AAS, antipalúdicos (hidroxicloroquina)

CORTICOIDES (prednisona: 0.5-1 mg/Kg/día o metilprednisolona bolus iv para nefritis o SNC). Efectos 2ºs

Anticoagulantes si hay SAF asociado

Tratamiento individualizado; control enf. asociadas: infeccionesHTA, hipercolesterolemia, diabetes, obesidad, hipotiroidismo

osteoporosis,depresión, estrés,

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TratamientoINMUNOSUPRESORES

metotrexato, azatioprina, ciclofosfamida, micofenolato, ciclosporina.

OTROS: inmunoglobulinas, anticonvulsivantes, danazol, dehidroepiandrosterona, bromocriptina, hemodiálisis, TX renal, inmunoablación con altas dosis de ciclofofosfamida, TX médula ósea, ...

TERAPIAS EXPERIMENTALES: terapias biológicas (anti TNF), AntiCD20 (RITUXIMAB), sobre Tregs.

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http://www.hvn.es/servicios_asistenciales/medicina_interna/documentos.php