AMENAZA DE PARTO PRE-TRMINO

AMENAZA DE PARTO PRE-TRMINO

DEFINICIN:Parto prematuro es el que ocurre antes de los 256 das o 37 semanas de gestacin (OMS 2005) , y despus de los 140 das o 22 semanas de gestacin. Excluidas las malformaciones congnitas, el 75% de las muertes perinatales y el 50% de las anomalas neurolgicas, son atribuibles a parto prematuro.

Incidencia : A nivel mundial: 7 a 10 %

MORBILIDAD NEONATAL

Magnitud variable, depende principalmente de: peso del RN y la EG al nacer, as como de intervenciones teraputicas realizadas.COMPLICAIONES MS FRECUENTES:

depresin al nacer,

sndrome de dificultad respiratoria (SDR),

hemorragia intracraneana (HIC),

sepsis,

transtornos metablicos,

enterocolitis necrotizante (ECN),

ductus arterioso persistente,

displasia broncopulmonar (DBP),

fibroplasia retrolental y otras.

FACTORES ETIOLGICOS

Parto Prematuro es el resultado final de un proceso que combina una serie de factores obsttricos, socio-demogrficos y mdicos, los que interactan entre s para dar inicio a contracciones uterinas persistentes: Factores Obsttricos:

Embarazo mltiple,

incompetencia cervical,

hemorragia decidual,

Anomalas uterinas,

RPM,

Corioamnionitis.

Factores Mdicos :

ITU,

Infecciones sistmicas,

ETS,

Anemia,

Tabaquismo,

Uso de cocana,

Factores inmunolgicos

Estrs emocional,

Ciruga abdominal durante embarazo

Factores socio-demogrficos: soltera, larga jornada laboral con esfuerzo fsico, edad materna 35 aos, nutricin deficiente, no Control pre natal, actividad sexual frecuente, uso de cocaina, fumar ms de 10 cigarrillos diarios.FACTORES DE RIESGO

MATERNOS

Generales :

Soltera,

Bajo peso (< 45 Kg),

Talla corta ( 50% y dilatado >1 cm.

Borramiento y dilatacin cervical progresivosSITUACIONES ESPECIALES: Contracciones uterinas persistentes sin modificaciones cervicales: presencia de infeccin intraamnitica, coito reciente, uso de PBC, estrs materno

Presencia de modificaciones cervicales en ausencia de actividad uterina: riesgo de infeccin intraamnitica ascendente y de RPM

MARCADORES CLNICOS: CAMBIOS CERVICALES

Examen ginecolgico y evaluacin de cervix detecta 15-20% de pacientes con t de p prematuro, si se realiza en forma serada, en pacientes con factores de riesgo y predisponentes .

Evaluacin Ultrasonogrfica del cuello uterino.

CONTRACCIONES UTERINAS

Percibidas por la paciente

Registro con tocodinammetro (monitoreo ambulatorio de actividad uterina)

Metrorragia

MADURACIN CERVICAL: A medida que avanza la gestacin se presenta:

Disminucin del contenido del colgeno

Aumento en la solubilidad del colgeno.

Incremento de la Actividad Colagenoltica.

Si Canal Endocervical es 2 madurez 95%

Hasta semana 16 : la esfingmielina > lecitina

Desde la 18 a 32 semanas : lecitina= esfingomielina

Luego de 34 semanas : lecitina > esfingomielina

Fosfatidilglicerol (FG) : Positivo madurez 98%

Aparece desde semana 36, pero tambin se presenta anticipadamente en casos de patologa materno, fetal o placentaria.

Test de Clements (Burbujas, test cualitativo)

Dipalmitol-fosfatidilcolina (DPPC) :

> 500ug/dl en madurez

Puede determinar fosfolpidos de madurez pulmonar, an en presencia de sangre, meconio, y flujo vaginal, por migracin cromatogrfica.

Prueba de Abbott-TDX: La prueba se basa en unin competitiva entre albmina y surfactante a un elemento que se une a la fluoresceina.UTEROINHIBIDORES:

No hay diferencia entre los diferentes frmacos y la eleccin depende de la ausencia de complicaciones y rapidez para lograr el efecto deseado.ETAPAS PARA REALIZAR EL PLAN TERAPETICO:

Tratamiento de ataque

Tratamiento de sostn en paciente hospitalizada

Tratamiento de sostn ambulatorioBetamimticos: Son agentes agonistas que ejercen accin tocoltica a travs de receptores beta 2 de la fibra miometrial.

La primera eleccin contina siendo el uso de agonistas beta adrenrgicos por va ev.

a) Betamimticos : Isoxuprine, ritodrina, fenoterol, salbutamol

FORMA DE ADMINISTRACION DE RITODRINA Infusin intravenosa

Monitorizacin de:

pulso,

PA,

dinmica uterina y

FCF.

Dosis inicial: 3mg/hora (0.05mg/min)

Aumentar dosis en 3 mg/hora c/20min. hasta que cesen contracciones uterinas o hallan efectos colaterales.

Si se logra detencin de trabajo de parto, continuar con infusin por 1 hora, disminuyendo gradualmente dosis en 3 mg/hora c/30 min. hasta obtener dosis efectiva ms baja, la cual se contina como dosis de mantenimiento por 12 horas.

Preparacin de la Infusin contnua: (250 mg/500cc.Dextrosa)

1 ampolla de Ritodrina = 50mg

Preparar una solucin de 500cc de Dextrosa 5%ad con 5 amp.Ritodrina

Administrar a 6 ml/hora (1mg/2cc solucin)

EFECTOS COLATERALES Efectos cardiovasculares, vasodilatacin, hipotensin diastlica.

Arritmia, taquicardia supraventricular

Edema pulmonar

Complicaciones metablicas: hiperglicemia, cetoacidosis, hipokalemiab) Sulfato de Magnesio : Uso Tocoltico.

FORMA DE ADMINISTRACION Dosis de carga: 5 gr.en 100 cc.de Dextrosa al 5% administrados en 20-30 minutos

Dosis de mantenimiento: 2-4 gr/hora, dependiendo de la respuesta clnica y de efectos txicos

Monitorizacin :

Diuresis >30 cc/hora

Reflejos osteotendinosos no deben abolirse

Frecuencia respiratoria debe ser > 15 /minuto

Niveles sanguneos : Teraputico 5-8 mEq/L

Arreflexia: 10-12 mEq/L

Depresin respiratoria: 12-14 mEq/L

Antdoto (Gluconato de calcio)

c) Indometacina

( Efecto adverso :

cierre precoz del ductus arterioso, y

predisponer a hipertensin pulmonar,

disminucin del flujo renal fetal

( Dosis de ataque:100 mg .1 supositorio rectal,repetir a las 2 horas si persiste dinmica,de lo contrario v.oral 25mg.c/6h(7das)

d) Otros agentes tocolticos

(Bloqueadores de Calcio :Nifedipino ,dosis de inicio, 10mg.sublingual c/20 minutos por 4 dosis. Dosis de mantenimiento 10-20mg oral c/6h hasta tocolisis total.

( Progesterona:250mg IMc/semanaINDUCCIN DE MADUREZ PULMONAR FETAL

( Betametasona : 12mg. c/24h x2 das,luego c/7das hasta 36 semanas.

( Dexametaxona: 6mg IM c/12hx4 dosis.

ANTICROBIANO

( Infeccciones cervico vaginales: vaginosis bacteriana

( Elementos sugerentes de infeccin

( Corioamnionitis clinica

( Cerclaje de emergenciaASISTENCIA DEL PARTO PREMATURO PERIODO DE DILATACION

Posicin Horizontal, DLI

Evitar Amniotoma

Traslado anticipado a Centro Obsttrico

Atencin por personal entrenado

PERIODO EXPULSIVO

Episiotoma amplia

Evitar Amniotoma

PREVENCIN Detectar factores de riesgo Riesgo social: visita domiciliaria

Educacin a la paciente y familia es de fundamental importancia.

Evaluacin ultrasonografica del cuello uterino , alto valor predictivo.

Deteccin y tratamiento de vaginosis e ITU en forma oportuna y eficaz.

ATENCIN DEL PARTO Reduccin de riesgos obsttricos que generen morbilidad neonatal

Equipo multidisciplinario y especializado

Servicios en condiciones ptimas. Apoyo Psicolgico, Consejera.CONCLUSIONES Se han investigado muchos factores de riesgo y los ms importantes son ,el antecedente de parto prematuro anterior, la sobredistensin uterina,el tabaquismo,las infecciones, las anomalas uterinas y la incompetencia cervical

La ecografa transvaginal del cervix permite predecir mejor la probabilidad de parto pre trmino, que el examen plvico digital (Gomez y col)

El riesgo de parto prematuro es mayor en mujeres con cervix corto asociado a presencia de embudo identificado por ecografia transvaginal.

El manejo del TPP debe ser en una institucin hospitalaria, ya que la terapia tocoltica es EV de inicio y con control estricto de efectos colaterales.

Se deben usar siempre los inductores de madurez pulmonar. Los mejores son los corticoides, porque previenen la membrana hialina,las hemorragias intracraneales y la enterocolitis necrotizante.

La va de parto es preferible /cesrea.