amenaza de parto prematuro.ppt

““Amenaza de Parto Amenaza de Parto Pretérmino”Pretérmino”

Dr. Manuel AranibarDr. Manuel AranibarGíneco – ObstetraGíneco – Obstetra

2013

Amenaza de Parto PretérminoAmenaza de Parto Pretérmino

Presencia de contracciones contracciones uterinasuterinas de intensidad y frecuencia suficientes como para producir borramiento y borramiento y dilatación cervicaldilatación cervical, progresivasprogresivas, a partir de la semana 20 de gestación20 de gestación.

Conceptos Generales

Recién nacido pretérmino o Recién nacido pretérmino o prematuroprematuro: aquel que nace luego de la semana 20 y antes del término.

IncidenciaIncidencia: : 6 – 8% de embarazos.

Representa el 70%70% de morbi-mortalidad neonatal.

Conceptos Generales


FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO


INFECCIONESINFECCIONES Vaginosis bacteriana. Enfermedades de transmisión

sexual. Infecciones del tracto urinario. Corioamnioitis.

Factores de Riesgo


Sobredistensión uterinaSobredistensión uterina Embarazo múltiple. Polihidramnios.

Factores de Riesgo


Distorsión uterinaDistorsión uterina Malformaciones müllerianas. Miomatosis uterina.

Factores de Riesgo


Alteraciones del soporte Alteraciones del soporte cervicalcervical

Incompetencia ístmico-cervical.

Conización cervical

Factores de Riesgo


Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta.

Insuficiencia útero-placentaria.

Factores de Riesgo


Factores de riesgo asociadoscon parto pretérmino• Bajo nivel socioeconómico.• Edad materna ≤18 o ≥40 años.• Estrés.• Abuso doméstico.• Violencia familiar.• Alcoholismo.• Abuso de sustancias tóxicas.• Bajo índice de masa corporal pregestacional.

Baja ganancia de peso durante el embarazo.• Tabaquismo.• Antecedentes de fetos muertos y/o partos pretérminosanteriores.• Embarazo múltiple.• Antecedente de aborto tardío.• Factores uterinos (anomalías).• Colonización cervical por gérmenes.• Traumatismos.• Intervenciones quirúrgicas abdominales duranteel embarazo.• Infecciones:7 Vaginosis bacteriana.Infecciones urinarias, pielonefritis.Enfermedades de transmisión sexual

FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA


Activación prematuraprematura del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal.

Estrés físico o psicológicofísico o psicológico. 28%28% de partos pretérminos en

embarazos únicos se deben a complicaciones médicas y médicas y obstétricasobstétricas: preeclampsia, sufrimiento fetal, RCIU, DPPNI.

Fisiopatología


Otros factoresOtros factores:: Amenaza de aborto. El

antecedente del mismo se asocia a parto prematuro y DPPNI.

Estilo de vidaEstilo de vida. . Tabaquismo, drogadicción, pobre ganancia de peso materno, condiciones laborales estresantes, violencia intrafamiliar.

Fisiopatología


Otros factoresOtros factores:: Corioamnionitis. Presencia de

bacterias en amniocentesis del 20% de mujeres con APP, sin datos clínicos de infección, con membranas íntegras.

No hayNo hay una barrera absoluta que prevenga la infección ascendente.

E. coli es la más frecuente.

Fisiopatología


Otros factoresOtros factores:: Infección periodontal. Infección

por organismos gram negativos anaerobios, presentes en más del 50% de la población.

Factores de riesgoFactores de riesgo: edad avanzada, tabaquismo, diabetes.

El tratamiento de la enfermedad periodontal en el embarazo reduce el riesgo de parto pretérmino.

Fisiopatología


DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO


Parto pretérminoParto pretérmino: : Actividad uterina persistente, con modificaciones cervicales (borramiento y dilatación).

Contracciones con dolorcon dolor, , 6 ó más por hora.

Cérvix < 25 mm< 25 mm de longitud (US endovaginal).

Diagnóstico


SÍNTOMASSÍNTOMAS

Presión pélvica. Aumento de descarga

vaginal. Dolor a nivel lumbar y

sacro. Dolor abdominal tipo cólico tipo cólico

menstrualmenstrual..

Diagnóstico


Factores predictores de Factores predictores de parto pretérminoparto pretérmino

Dilatación inicial > 3 cm. Borramiento inicial > 80%. Sangrado transvaginal. Ruptura de membranas.

Diagnóstico


DiagnósticoDiagnóstico

Imagen y LaboratorioImagen y Laboratorio


US endovaginalUS endovaginal.. Puntos de referenciaPuntos de referencia:

orificio cervical interno, canal endocervical y orificio cervcial externo.

Longitud cervcial normalnormal en las semanas 22 – 30 (p 50): 35 mm35 mm.

Ultrasonido

OCE

OCI


ProteinaProteina que normalmente se encuentra en el flujo vaginal durante la implantaciónimplantación del saco gestacional.

ReapareceReaparece en el fluido vaginal cuando el embarazo se aproxima al aproxima al términotérmino.

Su presencia indica una disrupcióndisrupción de la superficie de adhesión de las membranas fetales a la decidua.

Prueba de Fibronectina Fetal


Prueba positivapositiva + contracciones persistentes + dilatación cervical ≤ 3 cm: sensibilidad del 90% para sensibilidad del 90% para parto pretérminoparto pretérmino..

Prueba de Fibronectina Fetal


La presencia de fibronectina (<50 ng/ml)en la secreción cérvicovaginal representaun riesgo incrementado para nacimiento pretérmino, mientras que su excelentevalor predictivo negativo es tranquilizador,especialmente dentro de un períodode 15 días por lo que es clínicamente útilpara descartar nacimiento pretérmino enpacientes sintomáticas.33,34 Nivel Ia deevidencia.

Los niveles de interleukina-6 cervical y en líquido amniótico son más altos en las mujeres que van a presentar parto pretérmino. Citoquinas cérvicovaginalesEl trabajo de parto pretérmino ha sido asociado con concentraciones elevadas en líquido amniótico de interleukina-1(beta), interleukina-6, interleukina-8 , interleukina-10 y factor de necrosis tumoral (FNT).

La concentración elevada de interleukina-6, en particular, parece ser un fuerte marcador de infección relacionado con nacimiento pretérmino

interleukina-6 cervical

Estriol en saliva

El nivel de estriol en suero materno es un marcadorespecifico de la actividad adrenal fetal. Estosniveles aumentan progresivamente a lo largo delembarazo, observándose un aumento importanteque precede en 3 o 4 semanas al momento delnacimiento tanto en partos de término como enpretérminos. Los niveles de estriol en saliva secorrelacionan directamente con los niveles de estriolséricos.35

TratamientoTratamiento


1.1. RetrasarRetrasar el momento del nacimiento con el fin de lograr la administración de esteroidesesteroides (esquema de maduración pulmonar fetal).

2. Referir a la paciente a un centro de tercer tercer nivelnivel, o en su defecto, a una unidad hospitalaria, donde la atención neonatal sea especializada.

3. Prolongar el embarazo en caso de que exista una condición subyacentecondición subyacente que favorezca la actividad uterina (Ej. IVU, cirugía no obstétrica).

TRATAMIENTO

Ejes fundamentales


En todos los casos…….En todos los casos…….

Se aconseja reposo relativo, adecuada hidratación y tranquilidad materna.

TRATAMIENTO


Predicción del Parto PretérminoScore de Tocolisis

ParámetroParámetro 11 22 33 44

ContraccionesContracciones IrregulaIrregularesres

RegularesRegulares ------ ------

RPMRPM ------ ------ Alta o Alta o dudosadudosa

BajaBaja

SangradoSangrado ------ Manchas Manchas moderadamoderada

ss

SeveroSevero ------

DilataciónDilatación 1 cm1 cm 2 cm 2 cm 3 cm3 cm 4 cm4 cm

PUNTAJEPUNTAJE


Score ≤ 5 puntosScore ≤ 5 puntos:: 75 – 85 % de posibilidades de inhibir las contracciones.

Score ≥ 6 puntos: prepararse para el parto pretérmino.

Score de Tocolisis


ESTEROIDESESTEROIDES


Reducción del riesgo deReducción del riesgo de:: Síndrome de distrés respiratorio Síndrome de distrés respiratorio

(SDR) neonatal.(SDR) neonatal. Hemorragia intraventricular. Enterocolitis necrotizante. Mortalidad neonatal.

ESTEROIDES

Beneficios


Beneficios se empiezan a observar a las 18 horas18 horas de su administración.

Máximo beneficioMáximo beneficio: 48 horas de la primera dosis.

El objetivo de inhibir las contracciones en la fase agudafase aguda es permitir la administración de esteroides.

ESTEROIDES

Beneficios


Se debe administrar a toda embarazada con factores de riesgo de parto pretérmino entre las 24 – 34 semanas.

Antes de la semana 24 no hay efecto no hay efecto terapéuticoterapéutico. Luego de la semana 35 el pulmón ya produce surfactante.

Se usa un ciclo únicociclo único. . No se requieren dosis extras (refuerzo).

ESTEROIDES

Esquemas


El tratamiento con corticoesteroides prenatales se debe administrar siempresiempre, exceptoexcepto que el nacimiento pretérmino parezca inminente (< 1 hora).

ESTEROIDES

Esquemas


BETAMETASONA. Administrar 12 mg IM c/ 24 h x 2 dosis.

DEXAMETASONA. Administrar 6 mg IM c/ 12 h x 4 dosis.

ESTEROIDES

Esquemas


Tratamiento tocolíticoTratamiento tocolítico


Amenaza de parto pretérmino / Trabajo de parto pretérmino < 37 SDG, sin contraindicación para uteroinhibición.

UteroinhibiciónAmenaza de Parto PretérminoAmenaza de Parto Pretérmino

Óbito fetal. Malformaciones fetales letales. Alteraciones de la FCF. Restricciones del crecimiento grave. Corioamnioitis. Hemorragia materna con inestabilidad

hemodinámica. Pre-eclampsia severa o eclampsia. RPM.

TRATAMIENTO TOCOLÍTICO

Contraindicaciones


Contracciones uterinas con frecuencia: 1 c/ 10 minutos – 30 s de duración.

CÉRVIXCÉRVIX. Borramiento ≤ 50%, Dilatación ≤ 3 cm.

Indicado entre las 22 – 36 6/7 SDG. Esquema de elección: NIFEDIPINA.



Bloqueadores de los canales de calcioBloqueadores de los canales de calcio


NIFEDIPINA Tratamiento de elección. Mecanismo de acciónMecanismo de acción: bloqueador de

los canales de Ca++, disminuye el Ca++ intracelular , inhibiendo así la contracción uterina.


NIFEDIPINA – Dosis inicial

Administrar 10 mg VO. Si las contracciones persisten: 10 mg

VO c/ 20 minutos x 2 dosis más (completar 3 dosis).


NIFEDIPINA – Dosis de mantenimiento

Administrar 10 – 20 mg VO c/ 4 – 8 h durante 2 – 3 días.

Si la PA está por debajo de 100/60 mmHg reducir la dosis o no administrarla


NIFEDIPINA – Evidencias Maternas

El número de nacimientos dentro de los 7 días nacimientos dentro de los 7 días luego de iniciado el tratamiento disminuyó un 24% (RR 0.76, IC 0.97).

Nacimientos < 34 SDGNacimientos < 34 SDG disminuyeron un 17% (RR 0.83, IC 0.99).

Reacciones adversas medicamentosasReacciones adversas medicamentosas disminuyeron en un 68% (comparado con betamiméticos) (RR 0.32, IC 0.5).


NIFEDIPINA – Evidencias Maternas

Suspensión del tratamiento Suspensión del tratamiento por reacciones adversas se redujeron el 86% (RR 0.14, IC 0.95).

Se logró prolongar el embarazo prolongar el embarazo en promedio 4 días o más (RR 0.14, IC: 0.95).


NIFEDIPINA – Evidencias Neonatales

(Compartidas con los corticoesteroides) Reducción del SDR Reducción del SDR de hasta el 37% (RR 0.63, IC de hasta el 37% (RR 0.63, IC

0.95).0.95). Reducción de la hemorragia interventricular Reducción de la hemorragia interventricular de de

hasta 41 % (RR 0.59, IC 0.95).hasta 41 % (RR 0.59, IC 0.95). Reducción de hasta un 79% de casos de Reducción de hasta un 79% de casos de

enterocolitis necrotizante (RR 0.73, IC 0.95).enterocolitis necrotizante (RR 0.73, IC 0.95). Aumento de la edad al nacerAumento de la edad al nacer de 0.7 semanas (RR de 0.7 semanas (RR

0.19, IC 0.95). 0.19, IC 0.95).



Agonistas de los receptores Agonistas de los receptores ββ-adrenérgicos-adrenérgicos


Unión a los receptores β-2 adrenérgicos


Agonistas de los receptores β adrenérgicos

Aumento del AMPc

Disminución del Ca++ intracelular

Inhibición de la interacción actina - miosina

RELAJACIÓN MUSCULAR



Agonistas de los receptores β adrenérgicos

Efectos adversosEfectos adversos:: Se deben a reactividad cruzadareactividad cruzada con los receptores β-1. Taquicardia, palpitaciones, hipotensión, dolor torácico, temblor,

ansiedad, taquicardia fetal. Se contraindicacontraindica en pacientes cardióptas, hipertiroideas o

diabéticas no controladas.


Tratamiento tocolítico

RITODRINE

ATAQUEATAQUE

DW 5% - 500 ml+

Ritodrine 50 mg IV

30 microgotas x min (50 microgramos x 50 microgramos x

mlml)Incrementar hasta 100 microgramos x

min



RITODRINE

MantenimientoMantenimiento

10 mg VO c- 6 – 8 h(Tab. 10 mg)(Tab. 10 mg)



FENOTEROL

ATAQUEATAQUE

DW 5% - 460 ml+

Fenoterol 2 mg IV

21 microgotas x min (1 amp = 0.5 mg1 amp = 0.5 mg)

Incrementar hasta 100 microgramos x min



FENOTEROL

MantenimientoMantenimiento

5 mg VO c/ 8 h(Tab. 5 mg)(Tab. 5 mg)



Sulfato de MagnesioSulfato de Magnesio


Tratamiento Tocolítico

SULFATO DE MAGNESIO Bloqueador neuromuscular, antagonista del Calcio. Menos efectos colaterales que los betamiméticos. Efectos colateralesEfectos colaterales maternosmaternos (con niveles tóxicos): : pérdida de los

reflejos osteotendinosos, depresión respiratoria y paro cardíaco. Efectos colaterales en elEfectos colaterales en el fetofeto: : no se precisan.



SULFATO DE MAGNESIO Bloqueador neuromuscular.

Esquema de Tx (Esquema “Zuspan”):

AtaqueAtaque:DW 5% - 250 ml+ MgSO4 4 g IV

Pasar en 20 minutos.



SULFATO DE MAGNESIO

Esquema de Tx:

MantenimientoMantenimiento:DW 5% - 400 ml+ MgSO4 20 g IV

30 microgotas x min ( 1 g/ h).


Inhibidores de la ciclooxigenasaInhibidores de la ciclooxigenasa



Inhibores de la ciclooxigenasa

Ácido araquidónico

ProstaglandinasDesencadenan el Desencadenan el

partoparto

COXCOXInhibidores de la Inhibidores de la COX – (Indometacina)COX – (Indometacina)



Inhibidores de la COX

IndometacinaIndometacinaSupositorio rectal 100 mg

1 sup. Diario x 3 días1 sup. Diario x 3 días



Inhibidores de la COX Efectos colaterales maternosEfectos colaterales maternos: : náuseas, vómitos, reflujo

gastroesofágico, gastritis. Efectos colaterales en el fetoEfectos colaterales en el feto: : cierre del conducto arterioso

que conlleva a hipertensión pulmonarhipertensión pulmonar, regurgitación tricuspídea y circulación fetal persistente. Se presentan si se usa luego de la semana 32luego de la semana 32.



Inhibidores de la COX

No se debe usar No se debe usar INDOMETACINA luego de las 32 INDOMETACINA luego de las 32 SDGSDG..


Seguimiento posteriorSeguimiento posterior


Seguimiento - Evolución

El estímulo subyacenteestímulo subyacente del parto pretérmino puede persistir y provocar recurrencia.

Posterior a un evento de parto pretérminoevento de parto pretérmino, el miometrio puede estar en un estado químico de estímulo y tener un umbral bajo de recurrencia.

Las contracciones pueden tener una retroalimentación positivaretroalimentación positiva sobre la contractilidad miometrial y conducir a más contracciones.


Gracias!!!Gracias!!!


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