alvarez_fa_efectividad del tratamiento de rehabilitacion_2014

UNIVERSIDAD ANDRS BELLO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA REHABILITACIN

ESCUELA DE KINESIOLOGA

EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO DE REHABILITACIN EN BASE AL

FORTALECIMIENTO MUSCULAR ISOMTRICO DEL CUDRICEPS

CRURAL EN POBLACIN MAYOR DE 55 AOS, CON ARTROSIS DE

RODILLA LEVE A MODERADA.

Memoria para optar al ttulo de Licenciado en Kinesiologa

Autores:

Felipe Alejandro lvarez Prez.

Franco Antonio Castro Hidalgo.

Ignacio Osvaldo Cortes Gonzlez.

Alain Lesage.

Profesor Gua: Sr. Jaime Andrs Opazo Cancino.

Santiago de Chile, 2014

DEDICATORIA.

Felipe Alejandro lvarez Prez:

Quiero dedicar este trabajo a mi Padre, Madre, Hermano, Polola, Amigos y a mis

viejitas queridas

Franco Antonio Castro Hidalgo:

Quiero dedicarlo a todas las personas involucradas en este proyecto; especialmente a los

adultos mayores, con los que aprendimos mutuamente.

Ignacio Osvaldo Cortes Gonzlez:

Este proyecto va dedicado especialmente a mi abuelo Tito, a mis padres y familia. Para

que se realicen nuevos estudios y que este sea el principio de un tratamiento para esta

patologa que afecta en especial a nuestros adultos mayores.

Alain Lesage:

Me gustara dedicar nuestro estudio a mi mujer y mi hijo quienes me dieron la fuerza

para avanzar y darlo mejor de m.

AGRADECIMIENTOS.

Felipe Alejandro lvarez Prez: Agradezco a mi Padre, a mi Madre por su infinita

preocupacin y amor, a mi hermano por su apoyo incondicional, a mi polola por la

paciencia y por su infinito amor, a mis amigos y compaeros de Tesis, Franco, Alain e

Ignacio, al profesor gua Jaime Opazo Cancino, por habernos exigido al mil porciento,

por sus consejos y vivencias, y a nuestras adultas mayores del Cesfam lo Hermida, y del

Centro Esperanza, de verdad, muchas gracias!

Franco Antonio Castro Hidalgo: agradezco a mi familia por darme la posibilidad de

estudiar lo que me apasiona, por entregarme un amor incondicional a pesar de todo lo

malo que venga, a mi pareja por acompaarme en este y muchos otros caminos. Al

profesor gua por los consejos que han ayudado a calmar muchas inquietudes y

compaeros que apoyaron la construccin de este proyecto.

Ignacio Osvaldo Cortes Gonzlez: Primero que todo quiero agradecer a Dios, a mi

familia, y a mis ngeles, mi To Roberto y mi abuelita Nena que desde el cielo nos

protegen. A mi novia Denisse que me ha dado consejos y me ha aguantado en todo este

proceso. Y finalmente a mis amigos de siempre que me han perdonado las veces que

tuve que faltar a las juntas por realizar nuestro proyecto. Gracias.

Alain Lesage: Quiero agradecer especialmente a nuestro profesor gua, Jaime Opazo

Cancino, quien ha sido una persona dedicada y abierta a todas nuestras consultas y

dudas. Tambin, agradezco a todas las personas involucradas en este proyecto, pensando

a los adultos mayores de los centros de salud donde fuimos, a la escuela de kinesiologa

de la universidad Andrs Bello y por su puesto a mis compaeros de tesis quienes

tuvieron la mejor disposicin y voluntad para que este trabajo resulte lo mejor posible.

REFERENCIAS DE SIGLAS Y ABREVIATURAS.

ADH: Hormona Antidiurtica.

AINES: Antiinflamatorios no esteroidales.

AM: Adulto Mayor.

AUGE: Acceso Universal de Garantas Explicitas.

CASEN: Caracterizacin socio-econmica Nacional.

CEBM: Centro de Medicina Basado en la Evidencia.

CELADE: Centro Latino-Americano de Demografa.

CESFAM: Centro de Salud Familiar.

EEII: Extremidades Inferiores.

EQ-5D: EuroQol -5D

ERC: Ensayos Randomizado Controlados.

EVA: Escala Visual Anloga.

FOLIO: Hoja.

FONASA: Fondo Nacional de Salud.

GES: Garantas Explicitas en Salud.

IMC: ndice de Masa Corporal.

INE: Instituto Nacional de Estadsticas.

JOA: Asociacin Ortopdica Estndar de Japoneses.

K-S: Prueba Paramtrica de Kolmogorov Smirnov. LCR: Lquido Encfalo Raqudeo.

MINSAL: Ministerio de Salud.

N: Nmero de sujetos.

NMES: Estimulacin Muscular Elctrica.

OAR: Osteoartrosis de Rodilla.

OCEBM: Clasificacin de los Niveles de Evidencia segn Oxford.

OMS: Organizacin Mundial de la Salud.

PTOS: Puntos.

ROM: Rango de Movimiento.

RS: Revisin Sistemtica.

SC: Sujeto Control.

SENAMA: Servicio Nacional del Adulto Mayor.

SF-36: Cuestionario de Salud.

SME-2: Sntomas msculo esquelticos de origen no traumtico en los

ltimos 7 das con una intensidad de dolor > 4, segn la Escala

Visual Anloga.

SNC: Sistema Nervioso Central.

SP: Sujeto de Prueba.

SPPB: Short Physical Performance Battery.

SPSS: IBM Statics Package for The Social Sciences.

SQUAT: Sentadilla.

URL: Uniform Resource Locator.

VE: Volumen Eyectado.

WOMAC: Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index.

NDICE.

1- Introduccin..2 - 4

2- Cuerpo de la obra..5 - 6

2.1 Adulto mayor..6 - 9

2.2 Rodilla..9 - 12

2.3 Artrosis de rodilla...12 - 15

2.4 Tratamiento artrosis de rodilla....15 - 17

2.5 Ejercicios artrosis de rodilla...17 - 18

2.5.1 Tabla bsqueda bibliogrfica A....19 - 20

2.5.2 Tabla bsqueda bibliogrfica B20 - 21

2.5.3 Tabla bsqueda bibliogrfica C....21 - 23

3- Concepto de tica y biotica.....24 25

4- Objetivos y hiptesis26

4.1 Objetivo general.26

4.2 Objetivos especficos..26

4.3 Hiptesis.26

5- Metodologa..27

5.1 Tipo de estudio..27

5.2 Muestra. Determinacin de la muestra27 - 28

5.3 Criterios de inclusin y exclusin..28

5.4 Anlisis estadstico.... 29

5.5 Descripcin de variables.29 - 30

5.6 Descripcin de las intervenciones realizadas..30 - 32

5.7 Descripcin de mtodos de recoleccin, almacenamiento

y publicacin de datos.....33

5.8 Cronograma completo del estudio..34

6- Resultados referenciales.......35 - 36

6.1 Descripcin de la muestra.......34 - 35

6.1.1 Comparacin de medias y medianas,

antes y despus de la Intervencin.37

6.2 Exposicin de resultados....38

6.3 Comparacin de resultados intra-grupos, antes y despus

de la intervencin.39

6.4 Comparacin de resultados entre sujetos de prueba y sujetos

Control....40 - 41

7- Discusin..42 - 45

8- Conclusin46

Bibliografa47 - 55

ANEXO 1: Consentimiento informado..57 - 66

ANEXO 2: Cuestionario de aplicacin.67 - 76

1

RESUMEN.

Dentro del manejo de la osteoartrosis de rodilla (OAR) en Chile existe un plan de

intervencin cubierto por las Garantas Explcitas en Salud (GES) desde el ao 2007,

que involucra a personas mayores de 55 aos, el cual solventa su tratamiento luego de

24 horas de confirmacin diagnstica de esta enfermedad. Se prescribe una canasta de

prestaciones que incluye un tratamiento farmacolgico y otro no farmacolgico. Dentro

de este ltimo se incluyen la educacin, baja de peso y un programa de ejercicios. El

ejercicio que se plantea segn el GES es el fortalecimiento de extremidades inferiores

(EEII) tanto de forma grupal como individual, pero se desconoce de un programa de

ejercicios que posea una mayor efectividad para disminuir el dolor y aumentar la

funcionalidad. Debido a esto, se realiz una bsqueda bibliogrfica en Pubmed,

Cochrane, Lilacs, Scielo, Fisterra y Science-Direct, la cual dio como resultado que el

fortalecimiento isomtrico del msculo cudriceps crural disminuye significativamente

la sintomatologa. Por lo cual se propuso determinar si el programa de fortalecimiento

isomtrico del msculo cudriceps crural disminuye el dolor, mejora significativamente

la funcionalidad motora y la calidad de vida, en pacientes de 55 aos y ms, que

padezcan de artrosis de rodilla leve a moderada.

El estudio consta de un ensayo clnico, de muestra no probabilstica, randomizado,

controlado, no ciego, que demuestra la efectividad del tratamiento de rehabilitacin en

base al fortalecimiento muscular del cudriceps crural en poblacin mayor de 55 aos,

con artrosis de rodilla leve a moderada.

2

1.- INTRODUCCIN.

La poblacin de adultos mayores en Chile, sufri un incremento significativo a partir

del ao 1950, llegando alrededor del 3% durante los ltimos tres a cuatro decenios1.

Actualmente segn la encuesta CASEN (Caracterizacin Socioeconmica Nacional),

existen 2 millones 638 mil representantes de la tercera edad en nuestro pas, resultando

ser, en su gran mayora, mujeres2. Lo cual demuestra el avance acelerado del

envejecimiento en nuestro pas. Por lo tanto, las polticas deben ser replanteadas,

sostiene Rosa Kornfeld, directora del Servicio Nacional del Adulto Mayor (SENAMA)3.

En Chile, actualmente la prevalencia de poblacin adulta mayor con un autorreporte de

diagnstico mdico que padecen de artrosis de rodilla con SME-2 (sntomas msculo-

esquelticos de origen no traumtico en los ltimos 7 das, intensidad del dolor 4,

segn EVA (escala visual anloga), escala creciente hasta el valor 10) es de un 7,0%,

resultando ser, mayor que la prevalencia de artrosis de cadera, reumatodea y gota.4

Cabe destacar que existe un 21,5% de los casos que presenta autorreporte de esta

sintomatologa (SME-2) localizado en la rodilla sin diagnstico4.

Dentro del manejo de la artrosis de rodilla en Chile desde el ao 2007 existe un plan de

intervencin cubierto por el GES (ex plan de Acceso Universal de Garantas Explicitas,

AUGE) que involucra a toda persona mayor de 55 aos que solvente su tratamiento,

luego de 24 horas de la confirmacin diagnstica de esta enfermedad5,

prescribindosele uno de los tratamientos de carcter farmacolgico y otro de tipo no

3

farmacolgico6. En este ltimo es donde se ahonda debido a que existen diversas ramas

para el manejo de sta, siendo el ejercicio fsico el que muestra beneficios considerables

en la salud y garantiza una longevidad saludable del adulto mayor7, 8

, adems de aliviar

los sntomas propios de la enfermedad como lo son el dolor, la rigidez y la disminucin

en la capacidad funcional8, 9, 10

. Como punto favorable, se consider que este es un

tratamiento de bajo costo financiero y de fcil implementacin, en relacin a los

beneficios que conlleva.

En la actualidad la mejor evidencia que se plantea para la disminucin del dolor (solo al

pararse) y al estado funcional general es el fortalecimiento de extremidades inferiores,

segn el Ministerio de Salud (MINSAL), pero no existe un programa especfico ideal

para la implementacin en los centros de Salud6. A partir de esto se plante que, se

desconoce que programa de ejercicios posee mayor efectividad para disminuir el dolor y

aumentar la funcionalidad de los usuarios de ms de 55 aos que padezcan de OAR;

donde la efectividad segn la Real Academia espaola (RAE) se define como: la

capacidad para producir el efecto deseado11. Es importante sealar la diferencia entre

tres conceptos que habitualmente son confundidos; la eficiencia, la eficacia y la

efectividad12

. La eficiencia tiene relacin con la minimizacin de costos involucrados

para la realizacin de objetivos12

. A la eficacia se le define en cuanto al cumplimiento de

objetivos y metas en condiciones ideales, que difiere con la efectividad debido a que este

ltimo se logran los objetivos y metas propuestos en condiciones reales.12

Para esto se realiz una bsqueda metodolgica de revisin bibliogrfica la cual slo

incluy estudios posteriores o del ao 2009 y de esta forma se determin de cul es el

ejercicio ms efectivo para la rehabilitacin de la artrosis de rodilla en personas mayores

a 55 aos6 que proporcione una disminucin del dolor y un aumento en su

funcionalidad.

4

Entonces, se determinaron las siguientes preguntas de investigacin que responden al

problema:

1. El ejercicio propuesto por la revisin bibliogrfica tendr la efectividad como el

propuesto por el MINSAL?

2. Cunto tiempo demorarn los pacientes en realizar el tratamiento de

fortalecimiento de extremidades inferiores propuesto por el MINSAL con

respecto al ejercicio propuesto por la revisin bibliogrfica?

3. Existe una disminucin del dolor y una mejora significativa de la funcionalidad

ante el ejercicio propuesto?

4. Los programas que demostraron evidencia en pases extranjeros tendran lo

mismos efectos sobre la poblacin chilena?

5

2.- CUERPO DE LA OBRA.

Nuestro estudio est sustentado en una bsqueda exhaustiva de evidencia

cientfica, en la cual se determin el ejercicio implementado. En la bibliografa

se encontr una amplia gama de publicaciones que comparan la relacin

existente entre el ejercicio fsico y la artrosis, por lo que nuestra investigacin se

tradujo en una intervencin kinsica sustentada en una base bibliogrfica.

Estudios similares como el de Shakoor (2010) fue implementado en 139

personas, de los cuales 64 sujetos recibieron terapia en base a ejercicios de

fortalecimiento del msculo cudriceps crural con contraccin isomtrica ms

AINES (Antiinflamatorios no esteroidales) y al grupo control solo fue tratado

con AINES, demostrando que los ejercicios de cudriceps con contraccin

isomtrica poseen un rol benfico en la reduccin de los sntomas producidos por

la artrosis de rodilla13

.

Un estudio observacional realizado en 265 adultos mayores que padecan de

OAR sintomtica, demostr que los usuarios con ms fuerza muscular a nivel del

cudriceps crural tenan, de manera significativa, menor dolor y mejor

funcionalidad que los que tuvieron menor fuerza14

.

Una investigacin japonesa de cohorte, con 42 mujeres mayores de 60 aos,

diagnosticadas de OAR y que padecan de dolor articular, demostr que 20

pacientes que haban seguido un plan de entrenamiento en base al

fortalecimiento del msculo cudriceps crural y los msculos flexores de cadera

tenan una mejora significativa a nivel de dolor y de su funcionalidad mientras

6

que el grupo control no demostr ninguna mejora, si no que por el contrario

sufri de una prdida significativa a nivel de la fuerza muscular del cudriceps

crural15

.

Por ende, para el establecimiento de las variables estos estudios fueron

considerados puntos claves para la investigacin.

2.1.- Adulto Mayor.

Definicin:

Segn la Ley N 19.828 una persona es considerada adulto mayor (AM)

cuando alcanza la edad de 60 aos, independiente de su situacin particular16

.

Este proceso fisiolgico comienza en el momento de la concepcin y ocasiona

cambios en las caractersticas de las especies durante todo el ciclo de la vida,

donde se producen una serie de limitaciones en la adaptabilidad del organismo en

relacin al medio, siendo el ritmo al cual ocurren estos cambios propios de cada

individuo17

.

Situacin de la poblacin adulta mayor en Chile.

Chile se encuentra viviendo un proceso hacia una situacin epidemiolgica con

personas de edad avanzada con un progresivo y sostenido envejecimiento de la

poblacin, mostrando un aumento estimativo al 2025 de un 18,2% (tabla 1) en

personas de 60 aos o ms y una esperanza de vida a nivel pas de 72 aos.18

7

Tabla 1. Poblacin estimada por grupos etarios y participacin porcentual para los

aos 2000-202517

.

Grupo Etario

2000

(%)

2025

(%)

0 14

4.328.201

28,5

4.330.614

22,2

15 59

9.332.824

61,4

11.659.736

59,6

60 Y MAS

1.550.283

10,2

3.957.607

18,2

TOTAL

15.213.308

100,0

19.949.982

100,0

Cambios Fisiolgicos por sistemas.

El envejecer se evidencia fisiolgicamente como un progresivo decline en las

funciones orgnicas y psicolgicas con una prdida de las capacidades

sensoriales y cognitivas. Estas prdidas son diferentes para cada individuo.

Evidentemente, las personas de la 3 edad requieren de mayor atencin mdica

debido a la vulnerabilidad que poseen a adquirir enfermedades18

.

La evidencia de estudios clnicos y experimentales, demuestran que el

envejecimiento se encuentra asociado a distintos cambios en los sistemas del

organismo, tanto cardiovascular, respiratorio, renal, Sistema Nervioso Central

(SNC) y metablico18, 19

, detallados por sistema en la Tabla 219

.

8

Tabla 2. Cambios morfolgicos y funcionales asociados al envejecimiento18

.

Sistema

Cambios Morfolgicos

Cambios Funcionales

Cardiovascular

Aumento de la matriz colgena

Perdida de fibra de elastina

Hipertrofia cardiaca

Disminucin cardiomiocitos

Rigidez vascular y cardiaca

Volumen Eyectado (VE)

conservado

Mayor riesgo arritmias

Renal

Adelgazamiento corteza renal

Esclerosis arterias glomerulares

Engrosamiento membrana basal

Menor capacidad de

concentracin de orina

Menores niveles de renina y

Hormona Antidiurtica (ADH).

Menor hidroxilacin vitamina D

Nervioso

Central

Menor masa cerebral

Aumento de Liquido Cfalo raqudeo

(LCR)

Cambios no generalizados de

arborizacin neural

Menor velocidad procesamiento

Disminucin memoria de trabajo

Menor destreza motora

Musculo

Esqueltico

Perdida masa corporal

Infiltracin Grasa

Disminucin de fuerza

Cadas

Fragilidad

Metabolismo

Glucosa

Aumento grasa visceral

Menor masa clulas beta

Mayor produccin de adipokinas

y factor inflamatorio

Mayor resistencia a la insulina y

diabetes

9

Cambios Psicolgicos.

La autopercepcin del adulto mayor con respecto a la vejez es un factor

totalmente intrnseco que determina las vivencias de la vejez en el sujeto.

Aunque un objeto sea similar para otras personas es posible sentir distintas

cualidades de un mismo objeto en distintos sujetos. As entonces puede ser que

una persona viviendo experiencias similares a otra y esta tenga una percepcin

completamente distinta sobre la misma, porque su proceso de percepcin es

producto de su interpretacin personal20

.

Existen teoras que describen los factores psicosociales del envejecimiento en

donde existen afirmaciones de alejamiento social, como actividades y de

personas, que sugieren un ambiente distinto y necesariamente cambiar su modo

de ver la vida. Estos son algunos indicadores de la estructura del estilo de vida al

cual desea pertenecer, pero que en ocasiones se restringe cuando el adulto mayor

se auto-limita20, 21

.

2.2.- Rodilla.

2.2.1 Anatoma sea.

La rodilla se compone principalmente de tres articulaciones: femoro-tibial

lateral, femoro-tibial medial, las cuales estn compuestas por el fmur y la tibia,

y la articulacin femoro-rotuliana, entre el fmur y la patela22

.

En el extremo distal del fmur se encuentran los cndilos lateral y medial que

estn recubiertos en gran parte de su superficie por cartlago y que son separados

por una gran escotadura. El extremo ms distal de cada cndilo femoral es casi

plano lo cual aumenta el rea para suportar la carga22

.

10

La porcin proximal de la tibia presenta dos superficies articulares lisas,

llamadas mesetas, que reciben los cndilos femorales. La superficie medial, es

ms grande, plana y ligeramente cncava. Por su parte la superficie articular

lateral es plana y ligeramente convexa22

.

2.2.2 Estabilizadores articulares.

La estabilidad articular no depende solo de la congruencia de los huesos, sino

tambin de las fuerzas y la contencin fsica de los msculos, ligamentos,

capsula, meniscos y el peso del cuerpo22

.

2.2.3 Menisco, elemento amortiguador.

Los meniscos transforman las superficies articulares casi planas de la tibia en

asientos someros para los cndilos femorales. El menisco medial tiene forma

oval o de C y el menisco lateral tiene forma circular o de 0. La funcin

primaria es reducir la tensin compresiva en la articulacin femoro-tibial. Los

meniscos soportan en torno a la mitad de la carga total de la rodilla. Al casi

triplicar el rea de contacto articular, los meniscos reducen de de modo

significativos la presin22

.

2.2.4 Osteocinemtica.

La articulacin femoro-tibial posee dos grados de libertad de movimiento:

flexin y extensin, en el plano sagital, y rotacin interna y externa en el plano

horizontal. El movimiento de la rodilla en el plano frontal solo se produce de

modo pasivo22

.

Una de la variable importante en la artrosis de rodilla es el rango de movilidad

articular que se puede definir como la amplitud de recorrido que presenta una

articulacin en un momento dado. Esta se puede medir gracias a un

gonimetro22

.

11

Se ha evidenciado que los adultos mayores que padecen de OAR tienen un

ngulo de flexin activa de rodilla significativamente menor que personas sanas

en la prueba de flexin de pierna (squat)23

.

La flexin y extensin de la rodilla vara con la edad y el sexo, pero en general

las rodillas sanas se flexionan de 130 a 140 y hasta 5 a 10 de hiperextensin.

El eje medial lateral de la rotacin en la flexin y extensin no es fijo, sino que

migra con los cndilos femorales22

.

La amplitud del movimiento de rotacin externa, por lo general supera la

rotacin interna en una relacin de 2:1. Durante la extensin completa sin

embargo la rotacin es nula debido a la tensin pasiva de los ligamentos

estirados y el aumento de la congruencia sea de la articulacin22

.

2.2.5 Artrocinemtica.

2.2.5.1 Extensin activa de rodilla:

Durante la extensin de la tibia sobre el fmur, la superficie articular de la tibia

rueda y se desliza en sentido anterior sobre los cndilos femorales. Durante la

extensin del fmur sobre la tibia, los cndilos femorales ruedan

simultneamente en sentido anterior y se deslizan posteriormente sobre la

superficie articular de la tibia. El msculo cudriceps crural dirige el rodamiento

de los cndilos femorales y tambin estabiliza los meniscos ante el cizallamiento

posterior producido por el fmur durante su deslizamiento22

.

2.2.5.2 Rotacin de bloqueo de la rodilla:

El bloqueo de la rodilla en extensin completa requiere unos 10 de rotacin

externa. La accin de bloqueo rotatorio se llama rotacin axial automtica o de

12

bloqueo, basndose en la rotacin observable de la rodilla durante los ltimos

30 de extensin22

.

2.2.5.3 Flexin activa de la rodilla:

La artrocinemtica de la flexin activa se produce de forma inversa a la de la

extensin. Para desbloquear una rodilla extendida, la articulacin debe rotar

primero internamente22

.

2.2.5.4 Rotacin axial interna y externa de la rodilla:

La artrocinemtica de la rotacin interna y externa implica una torsin entre los

menisco y las superficies articulares de la tibia y el fmur. Los meniscos se

comprimen un poco en situacin normal22

.

2.3.- Artrosis de rodilla.

En el contexto del manejo de esta patologa, se sabe que en Chile existe un plan

de intervencin cubierto por las Garantas Explicitas en Salud (GES ex AUGE)

en personas mayores de 55 aos con confirmacin diagnstica de artrosis de

rodilla y/o cadera, cabe destacar que la prevalencia de auto reporte de artrosis de

rodilla es de un 7,0% en ambos sexos, pero existe un 21,5% en personas SME-2

(sntomas msculo-esquelticos SME de origen no traumtico en los ltimos 7

das, intensidad del dolor 4, segn escala creciente hasta el valor 10) que

presenta dolor localizado en rodilla4.

Es una enfermedad del aparato locomotor caracterizada por la degeneracin y

prdida del cartlago articular, junto a la proliferacin osteocartilaginosa

subcondral y disminucin de los mrgenes articulares24

. La etiologa de la

artrosis es desconocida aunque se le atribuyen causas genticas25

y alteracin de

13

los condrocitos del cartlago asociado a la degeneracin de la articulacin por

cargas26

.

Existen diversos factores de riesgo que influyen directamente en la degeneracin

de la articulacin como lo son principalmente la edad, sexo y obesidad. Esta

ltima presenta una tendencia ascendente con el grupo etario, bajando levemente

en el ltimo rango de edad6.

Las manifestaciones clnicas son el dolor, rigidez, disminucin del rango de

movimiento, debilidad muscular del cudriceps crural y alteraciones en la

propiocepcin, estos sntomas restringen significativamente la funcionalidad del

individuo como al levantarse de una silla, caminar y/o subir escaleras27

.

Para diagnosticar la artrosis se consideran dos puntos segn el Colegio

Americano de Reumatologa28

, uno lo certifica a travs del criterio clnico

integrando siguientes puntos:

Mayor de 50 aos.

Rigidez matinal de menos de 30 minutos.

Crepitaciones seas.

Sensibilidad sea (dolor a la palpacin de los mrgenes articulares).

Engrosamiento seo de la rodilla.

Sin aumento de temperatura local al tocar.

La presencia de 3 de estos 6 criterios tiene una sensibilidad de 95,0% y una

especificidad de 69,0%. La sintomatologa mencionada debe estar acompaada

de un examen radiolgico.6

El otro punto es a travs del dolor acompaado de

una radiografa con osteoftos y al menos uno de los siguientes criterios:

14

Mayor de 50 aos.

Rigidez menor de 30 minutos.

Crujido articular.

Estos criterios tienen una sensibilidad de 91,0% y especificidad de 86,0%28

.

2.3.1 Criterios de severidad de la artrosis.

Para la categorizacin de la artrosis de rodilla en Chile se basan en la

clasificacin de funcin, discapacidad y salud de la Organizacin Mundial de la

Salud (OMS)29

que se subdividen en 5 tems de los cuales se seleccionar a los

pacientes segn la clasificacin 1 y 2 (Tabla 3):

Tabla 3. Clasificacin de la artrosis de rodilla en Chile.

Clasificacin de la artrosis de rodilla en Chile29

.

0

Sin dificultad

1 Dificultad

leve

2 Dificultad

moderada

3 Dificultad

severa

4 Dificultad

completa

(0) Sin dificultad29

(1) Dificultad leve: Cuando los pacientes tengan molestias que estn presentes

menos del 25,0% del tiempo con una intensidad que la persona puede tolerar

y que ocurre infrecuentemente en los ltimos 30 das29

.

(2) Dificultad moderada: Cuando el paciente tenga molestias durante menos del

50% del tiempo con una intensidad que interfiere con las actividades de la

15

vida diaria y que ocurre ocasionalmente en el periodo de los ltimos 30

das29

.

(3) Dificultad severa: Cuando el paciente tenga molestias ms del 50,0% del

tiempo con una intensidad que altera parcialmente las actividades de la vida

diaria y que ocurre frecuentemente en los ltimos 30 das29

.

(4) Dificultad completa: Cuando el paciente tiene molestias presentes ms del

95% del tiempo con una intensidad que impide completamente las

actividades de la vida diaria del individuo y que ocurre todos los das en los

ltimos 30 das29

.

2.4.- Tratamientos para la Artrosis de rodilla.

Dentro de los diferentes tipos de tratamientos que pueden emplearse en la

intervencin sobre la artrosis de rodilla, encontramos los de tipo farmacolgico y

no farmacolgico6.

a) Tratamiento Farmacolgico.

a1) Paracetamol: Es superior a placebo30

.

a2) Paracetamol versus anti-inflamatorios no esteroidales (AINE): En una

revisin sistemtica (RS) Cochrane que incluy 5 ensayos randomizados

controlados (ERC) que comparan paracetamol con AINE, el paracetamol fue

menos efectivo en cuanto a reduccin del dolor y no hubo diferencias en cuanto a

mejora del estado funcional. No se encontraron diferencias en seguridad, sin

embargo los pacientes que tomaban AINE tenan una mayor tasa de abandono

por efectos adversos gastrointestinales30

, pero a su vez, los AINE son superiores

al paracetamol para reducir el dolor en la artrosis de rodilla31

.

a3) Glucosamina: Una RS Cochrane que incluye 20 ERC, compara el efecto de la

glucosamina con el del placebo sobre el dolor, la rigidez y la funcin articular.

16

No se demostr superioridad de la glucosamina sobre el placebo y tiene un perfil

de seguridad similar32

.

a4) Glucosamina y condroitin sulfato: Un ERC doble ciego, con un seguimiento

de 24 semanas, evala la efectividad de glucosamina, condroitin sulfato, la

combinacin de ambos, y los compara con placebo. No fueron superiores en

disminuir el dolor en trminos globales; sin embargo, existira una disminucin

del dolor en el subgrupo de pacientes con sntomas moderados a severos33

.

a5) Inyeccin de corticoides intrarticular: disminuiran el dolor por un periodo

limitado de tiempo. Un ERC compara lavado intrarticular, inyeccin de

corticoides intrarticular y la combinacin de ambos con placebo; tanto el

corticoide como el lavado reducen el dolor, pero el efecto del corticoide se

mantiene por 1 mes, mientras que el lavado produce una disminucin del dolor

que se mantiene ms all de las 12 semanas34

.

a6) Inyeccin de Acido hialurnico: Si bien existen ERC que demuestran

efectividad en disminuir el dolor, los datos son inconsistentes35

.

a7) Capsaicina tpica: ERC demuestran que es discretamente mejor que

placebo36

.

b) No farmacolgico.

b1) Baja de peso: La mantencin de un ndice de masa corporal (IMC) adecuado

previene la aparicin de artrosis sintomtica en articulaciones que soportan

carga37

.

b2) Actividad Fsica: El ejercicio fsico se presenta como una alternativa u

opcin de tratamiento barato, efectivo y al parecer el que menos efectos

secundarios o secuelas produce38

.

17

b3) Traccin medial de patela: Un ERC demostr que la traccin de la patela

hacia medial disminua el dolor en pacientes con artrosis de rodilla, comparado

con la traccin lateral o compresin de la patela en posicin neutra. Sin embargo

este estudio incluye slo 16 pacientes y el periodo de seguimiento fue corto39

.

b4) Acupuntura: En un ERC simple ciego de 12 semanas de duracin que

compara acupuntura con "falsa" acupuntura, la acupuntura produjo una

significativa disminucin del dolor de la necesidad de AINE y mejora funcional.

Se desconoce el efecto a largo plazo de esta terapia40

.

b6) Programa de ejercicios: Existen evidencias que diferentes programas de

ejercicios pueden mejorar los sntomas de la artrosis, tanto de caderas como

rodillas. Sin embargo, hasta ahora no se ha podido determinar si es que existe un

programa especfico de ejercicios en Chile, que sea el ideal6.

2.5.- Ejercicios en Artrosis de rodilla.

Hace ya bastante tiempo existe evidencia que involucra una fuerte correlacin

entre la fuerza muscular del cudriceps y la reduccin del dolor, adems de la

disfuncionalidad del individuo, esto se concibe solo si el sujeto no presenta

alteraciones psicolgicas ni neuromusculares41-44

.

Tambin existe evidencia que menciona que los ejercicios supervisados bajo un

profesional son ms efectivos a corto plazo en el manejo de los sntomas, que los

ejercicios hechos en casa, pero a largo plazo los manejaran en igual

efectividad30

. El entrenamiento a altas resistencias de estos ejercicios posee

mayor eficacia que los de baja resistencia45

.

Se realiz una investigacin metodolgica para determinar los ejercicios mejor

evidenciados desde el 01/01/2009 al 16/05/2013 donde se utilizaron palabras

18

claves de bsqueda tales como: artrosis de rodilla fortalecimiento cudriceps

(osteoarthitis knee qudriceps strengh), artrosis de rodilla fortalecimiento

isquitiobiales (osteoarthritis knee hamstring strengh), ejercicios artrosis de

rodilla de los cuales arrojaron como resultado en las bases de datos Pubmed,

Cochrane, Lilacs, Scielo, Fisterra, Scopus, Elsevier obteniendo un resultado de

521 investigaciones, las cuales fueron sometidas a la activacin de los filtros de:

a) Ao: 01-01-2009 hasta 16-05-2013.

b) Edad: +55 aos.

c) Estudios realizados en humanos.

Estos estudios se clasificaron segn OCEBM (Clasificacin de los niveles de

evidencia segn Oxford)45

tipo Ia y Ib, de los cuales se excluyeron los estudios

que no coincidan con los criterios de exclusin mencionados posteriormente

como lo son personas con artroplastia de rodilla y amputados de miembro

inferior. Adems se filtraron los estudios que expusieran ejercicios a travs de

estimulacin muscular elctrica (NMES), Taich, ejercicios isocinticos debido a

que no se dispone con las herramientas necesarias para llevarlos a cabo.

Expuesto lo anterior se seleccionaron 7 estudios bibliogrficos, los cuales se

detallan en las siguientes tablas de bsqueda bibliogrfica A, B, C:

19

2.5.1.- Tabla A. Bsqueda bibliogrfica.

Estudio

N

Autor, ao

Tipo de estudio

Recomendacin y

nivel de evidencia

Muestra y sus variables

1

He BX. et

al. 201247

Estudio clnico

controlado con

asignacin

aleatoria.

A, 1b.

(P 0.01) Seguimiento media:

18 meses.

120 pacientes (60 intervencin,

60 control) con media de 62,50

aos con diagnostico medico

OAR

2

Amin S et

al, 200948

.

Estudio de series de

casos.

A, 1c.

Seguimiento 84%

(P < 0,01).

265 personas (154 hombres 111

mujeres), edad 67 +- 9 aos,

OAR sintomtico con

diagnostico medico va

radiografa.

3

Shakoor A.

et al.,

201013

Estudio

aleatorizado.

A, 1b.

(P < 0,01)

139 pacientes (35 hombres, 104

mujeres) diagnosticadas con

OAR leve.

4

Coleman S,

et al.,

201249

.

Estudio

aleatorizado.

(1:1)

A, 1b.

(P 0.01)

Edad: sobre 65 aos

-pacientes con OAR.

- Dolor.

-Con sub-escalas de funcin.

-Mejora calidad de vida.

5

Ay S,

Kolda D, Evck D, 2013

50.

Ensayo prospectivo

aleatorio

controlado.

A, 1b, seguimiento

88%.

(P < 0.05)

60 personas (47 mujeres 13

hombres), edad promedio 60

aos, con OAR bilateral grado 2

y 3 con la escala Kellgren-

Lawrence.

6

Mizusaki

A. et al,

201251

.

Estudio aleatorio.

A, 1b.

100 personas, entre 50 y 75 aos,

divido en 2: grupo ejercicio y

grupo con solamente

recomendacin sin ejercicio.

20

7

Malas F.

U. et

al,201352

.

Estudio cohorte

controlado,

aleatorio.

A,1b, seguimiento

91%.

(P < 0.01)

61 personas (51 mujeres y 10

hombres), edad promedio de 59

aos, con OAR diagnosticada

divididos en 3 grupos segn

entrenamiento: isomtrico,

isotnico e isocintico.

2.5.2.- Tabla B. Bsqueda bibliogrfica.

N

Tipo de ejercicio

Serie/repeticin/

intensidad/

Tiempo de descanso

Progresin

1

Grupo tratado: inyeccin

intra-articular de hialuronato

de sodio y fortalecimiento

isomtrico de cudriceps

femoral.

Grupo control: inyeccin

intra-articular de hialuronato

de sodio.

No menciona.

No menciona.

2

No menciona.

No Menciona.

No Menciona.

3

Grupo tratado: recibieron

terapia en base a ejercicios

de fortalecimiento del

msculo cudriceps crural

con contraccin isomtrica

ms AINE.

Grupo Control: solo AINE.

No menciona, solo especifica

que fueron 6 semanas.

Despus de 4 semanas.

4

Ejercicio Isomtrico de

cudriceps e isquiotibiales.

Osteoarthritis of the Knee

Self-Management Program.

(OAK).

No menciona.

21

2.5.3.- Tabla C. Bsqueda bibliogrfica.

N

Mtodo de evaluacin

Resultados

1

Standard of Japanese

Orthopaedic

Association (JOA)

score.

En el grupo intervencin 12 pacientes tuvieron excelentes

resultados, 33 buenos, 14 pobres y 1 malo. En el grupo control, 7

pacientes tuvieron excelentes resultados, 14 buenos, 31 pobres y

8 malos. La contraccin isomtrica de cudriceps femoral tuvo

un obvio efecto en el alivio de los sntomas, mejorar, la funcin

articular, fortalecer la estabilidad articular y disminuir el proceso

de degeneracin para el tratamiento de artrosis de rodilla.

2

The Western Ontario

and McMaster

Universities Arthritis

Index (WOMAC) y

EVA

Las personas con mayor fuerza del cudriceps (terciles superior)

tienen significativamente menos dolor de rodilla y mayor

funcionalidad que los usuarios con una fuerza de cudriceps

menor (tercil menor). Tambin tienen menos perdida de

cartlago en el compartimento lateral de la articulacin patelo-

femoral.

5

Rango de Movimiento

(ROM) y fortalecimiento

cudriceps va 2 ejercicios

isomtricos y 1 isotnico,

hacer en casa.

1 serie, 15 repeticiones

(mantener contraccin 10 s)

descanso de 5 s entre

repeticin. Intensidad

autorreglada segn sensacin.

En el ejercicio isotnico

empezar con 0,5kg y

aumentar la carga.

6

Fortalecimiento isotnico del

cudriceps : sentado

realizando extensin de

rodilla.

3 series de 15 repeticiones con

50% de la carga mxima con

45 segundos de descanso entre

cada serie, 2 veces a la semana

durante 8 semanas.

No menciona

7

Isomtrico: sentado en el

piso estirar la pierna

empujando la toalla que est

debajo de la rodilla

Isotnico: sentado en una

silla estirar la rodilla y doblar

Isocintico: en la maquina

sentado.

Ms fuerte posible 90

repeticiones al da.

Con peso de 1.5kg y 90

repeticiones al da.

3 series 30 repeticiones con

descanso de 1 minuto.

En isomtrico, el hecho

de empujar lo ms fuerte

posible la persona va

incrementando la

intensidad a medida que

el musculo gana fuerza.

22

3

WOMAC, fuerza de

extensores y flexores de

rodilla, Cyrax

isocintico, MOST.

Sujetos con mayor fortalecimiento de cudriceps y de extensores

de rodilla concntrico, disminuyeron la sintomatologa.

4

WOMAC Cuestionario de Salud

SF 36.

-EVA. -Timed up go

Se produjo un alivio del dolor segn medicin escala EVA en un

30%

5

EVA, WOMAC,

caminata 100 metros,

tiempo para subir y

bajar 12 escalones,

sentado a de pie.

Despus de un mes de tratamiento el dolor y el nivel funcional

han mejorado de manera significativa en los grupos 1 y 2. (1:

Demostracin visual, una sesin de aprendizaje bajo supervisin

y material visual. 2: mismo pero sin demostracin visual).

6

WOMAC y test up and

go

Solamente el grupo que hizo los ejercicios de fortalecimiento

tuvo una mejora significativa al nivel del dolor, funcionalidad y

rigidez.

7

WOMAC, EVA,

caminata de 50 pasos,

fuerza cudriceps

En los 3 grupos hubo un reforzamiento muscular, mejora del

dolor y de la funcionalidad de manera significativa. De los 3

mtodos, el tratamiento isomtrico ha demostrado obtener

resultados ms significativos.

Entonces segn los datos que se obtuvieron de las investigaciones cientficas:

En la seleccin de tratamientos en la bsqueda bibliogrfica, se logra concluir

que existe una disminucin del dolor de rodill13, 48-52

(mediante cuantificacin de

la escala EVA y/o WOMAC) y una mayor funcionalidad de est (cuantificada

con WOMAC y/o Short Physical Performance Battery (SPPB)), en los pacientes

que fueron sometidos a ejercicios de fortalecimiento del msculo Cudriceps en

contraccin isomtrica13, 48-50, 52

. Detallndose que en el estudio de Shakoor et al.

23

2013 que a contar de las primeras cuatro semanas, se evidencia un cambio en el

dolor y la funcionalidad de rodilla.13,

Se concluy entonces que el ejercicio propuesto es el fortalecimiento del

msculo cudriceps crural en contraccin isomtrica con carga progresiva y ya

que no existi una dosis explcita para la realizacin de este ejercicio, se realiz

segn la dosis propuesta por el SENAMA, con indicacin de 3 series de 10

repeticiones con contracciones de 10 segundos con 12 segundos de descanso, con

un calentamiento inicial de 5 minutos y ejercicios de elongacin de extensores y

flexores de rodilla, el tiempo de elongacin es de 10 segundos, 3 veces por

pierna53

.

24

3.- CONCEPTO DE TICA Y BIOTICA.

Para resolver el problema de los conflictos que aparecen al momento de tomar

decisiones en el rea biomdica, surge la biotica de orientacin principalista

basada en "Los Cuatro Principios" formulados por Beauchamp y Childress. La

biotica principalista consiste en conseguir un mtodo sistemtico de reflexin

que permita elegir una solucin correcta ante un dilema biotico54

.

Los principios bioticos que propusieron: beneficencia, no-maleficencia,

autonoma y justicia. El principio biotico ms elemental y sobre el que se basan

los enumerados anteriormente es el "respeto a la dignidad de la persona" basado

en un enfoque integral y humanista de la asistencia sanitaria54

.

Principio de autonoma: se refiere a la capacidad que tiene el enfermo para

decidir, siempre que exprese su deseo. El enfermo, por el mero hecho de serlo,

careca de capacidad para elegir. Este principio es sumamente importante porque:

Obliga a informar al enfermo, si as lo desea, sobre el diagnstico, pronstico y

posibilidades teraputicas, con sus riesgos y beneficios. Permite al enfermo

rechazar todo tipo de tratamiento o elegir uno distinto al propuesto54

.

Principio de beneficencia: pretende que la actuacin del sistema sanitario sea

beneficiosa para el paciente. La interpretacin de este principio es relativa y

depende de la voluntad de la persona que recibe esta actuacin supuestamente

benfica y de que la acepte como tal beneficio: nadie puede beneficiar a otro

contra su voluntad54

.

25

Principio de justicia: este principio se basa en dos hechos: Todas las personas,

por el mero hecho de serlo, tienen la misma dignidad, independientemente de

cualquier circunstancia, y por tanto, son merecedoras de igual consideracin y

respeto. Evitando desigualdades en la asistencia sanitaria, y de los servicios, que

deber utilizar de una forma efectiva y eficiente, evitando actuaciones sanitarias

inadecuadas54

.

26

4.- OBJETIVOS E HIPTESIS.

4.1.- Objetivo general.

Comprobar que programa de ejercicios es ms efectivo para la reduccin del dolor,

mejorar la funcionalidad y calidad de vida, en pacientes de 55 aos y ms con artrosis de

rodilla leve a moderada.

4.2.- Objetivos especficos.

- Controlar el tratamiento ofrecido en la canasta de prestaciones GES para el

manejo de la artrosis en base al fortalecimiento de extremidades inferiores,

durante 5 semanas.

- Realizar un programa de ejercicios con el mtodo de fortalecimiento de

cudriceps crural en base a la contraccin isomtrica.

- Realizar un anlisis de las variables involucradas en el estudio.

4.3.- Hiptesis.

El ejercicio de fortalecimiento de cudriceps crural de forma isomtrica

disminuye significativamente el dolor; rigidez y mejora la funcionalidad y

calidad de vida de mejor manera que el propuesto por el MINSAL.

27

5.- METODOLOGA.

5.1.- Tipo de estudio.

Este es un estudio piloto, de muestra no probabilstica, randomizado,

controlado, no ciego, en la que se demuestra la efectividad del tratamiento de

rehabilitacin en base al fortalecimiento muscular del cudriceps crural en

poblacin de 55 aos y ms, con artrosis de rodilla leve a moderada.

5.2.- Muestra.

Determinacin de la muestra:

De una poblacin total de 802 personas de 55 aos y ms, diagnosticadas con

artrosis de rodilla inscritas en el Centro de Salud Familiar (CESFAM) Lo

Hermida, en la comuna de Pealoln, con un intervalo de confianza del 95,0%,

una precisin del 3,0% y una proporcin de prdida esperada del 15.0%, se

obtiene como resultado del tamao muestral a medir 191 personas55

. Esta cifra es

demasiado elevada para la realizacin de la intervencin, y debido a que somos

alumnos de pregrado sin financiamiento para el traslado de los pacientes, ni

contamos con el espacio fsico de intervencin adecuado, ni el tiempo de

ejecucin que requiere, se realiz con un tamao muestral reducido a 40

personas, seleccionadas de forma aleatoria en la poblacin de 55 aos y ms, con

diagnstico mdico de artrosis de rodilla leve a moderada. Cada grupo sigui un

plan de ejercicios de fortalecimiento. Uno mediante el fortalecimiento

28

isomtrico de cudriceps crural propuesto por la evidencia bibliogrfica que

existe hasta el momento versus los ejercicios propuestos por la canasta de

prestaciones GES, a razn de 2 veces por semana con un total de 10 sesiones.

A los pacientes seleccionados de forma aleatoria se les realiz un consentimiento

informado (ANEXO 1), siendo incluidas dentro del estudio aquellas personas

que aceptaron participar dentro de nuestra investigacin.

5.3.- Criterios de inclusin y exclusin.

5.3.1.- Criterios de inclusin.

Adultos 55 aos (segn cobertura GES), con diagnstico mdico de artrosis de

rodilla leve y/o moderada con dolor SME-2 y que tuviesen una limitacin en la

funcionalidad.

5.3.2.- Criterios de exclusin.

- Uso de prtesis.

- Amputados de EEII.

- Dficit cognitivo o trastorno psicolgico que le impida obedecer rdenes.

- Alteracin musculo esqueltica no relacionada con artrosis de rodilla que le

impida realizar la intervencin.

29

5.4.- Anlisis estadstico.

Inicialmente se realiz una descripcin de la muestra, presentadas segn edad,

sexo e IMC. Para el anlisis de la normalidad se utiliz el test de Shapiro-Wilk

luego segn su normalidad se utilizaron las pruebas estadsticas no paramtricas

de Wilcoxon para la comparacin intra-grupos (entre antes y despus de la

intervencin) y U de Mann-Whitney para la comparacin inter-grupos (entre

sujetos de prueba y sujetos control) esta pruebas analizan variables cualitativas

ordinales o cuantitativas y permiten contrastar la hiptesis de igualdad entre dos

medias.56

Para el anlisis estadstico de las variables se utiliz el programa IBM

SPSS Statics versin 19 para Windows, cuya licencia se encuentra habilitada en

las dependencias del Campus Casona de Las Condes de La Universidad Nacional

Andrs Bello en el Edificio C-5, laboratorio de computacin, piso -1.

5.5- Descripcin de las variables.

Tabla 4. Tipos de variable.

Tipo de Variable

Independiente

Dependiente

Fuerza muscular isomtrica del msculo

cudriceps crural

Dolor

Fuerza

Funcionalidad

Calidad de vida

Rigidez*

*Se tom como variable secundaria debido a que no est considerada en los objetivos, se

midi debido a que se incluye dentro de la encuesta WOMAC.

30

Tabla 5. Descripcin de las variables.

Descripcin de las variables

Variable

Nominal/ordinal

Descripcin

Fuerza

Cuantitativa continua

Dinammetro. (kilogramos)

Dolor

Cualitativa ordinal

EVA57

(0-100 mm), WOMAC57

apartado dolor (0-20 ptos.)

Funcionalidad

Cualitativa ordinal

SPPB58

(0-12 ptos.), WOMAC57

apartado funcionalidad (0-68

ptos.)

Calidad de vida

Cualitativa ordinal

EQ-5D59

(0-12ptos), Termmetro

de Salud. (0-100 mm)

Rigidez Cualitativa ordinal WOMAC

57 apartado rigidez (0-8

ptos.)

5.6- Descripcin de las intervenciones realizadas.

En la primera etapa de este proyecto, se reclut de forma aleatoria a los

individuos que cumplieron con todos los criterios de inclusin propuestos por la

investigacin, a los cuales se les aplic un consentimiento informado el cual se

aprob el da 21 de Noviembre del 2013 por el comit de tica de la Universidad

Nacional Andrs Bello.

Los pacientes que decidieron ser parte de este estudio y firmaron el

consentimiento informado se integraron a uno de los dos grupos, los cuales

consistieron en el fortalecimiento de cudriceps crural con contraccin

isomtrica en sujetos de prueba, comparado con el propuesto por la canasta de

31

prestaciones GES en los sujetos control, los cuales tuvieron una duracin total de

10 sesiones a razn de 2 veces por semana.

En la primera citacin se evaluaron a todos los participantes que formaron parte

del estudio y las variables que se consideraron fueron:

i) Fuerza muscular en extensin de rodilla mediante el dinammetro Baseline

modelo BL400.

ii) Dolor a travs de la escala EVA57

.

iii) Dolor, funcionalidad y rigidez a travs de la encuesta WOMAC54

,

funcionalidad motora a travs del Short Physical Performance Battery55

(SPPB).

iv) Calidad de vida con la encuesta EQ-5D59

.

A contar de la segunda hasta la undcima citacin, se realizaron de forma

simultnea los siguientes protocolos de intervencin:

5.6.1.- Intervencin grupo sujetos de prueba:

a) Calentamiento: 5 minutos de caminata y movimientos articulares especficos de

extremidades inferiores.

b) Ejercicio de fortalecimiento en contraccin isomtrica del msculo cudriceps:

se posicion al paciente sentado en una silla con respaldo, sin apoya brazos,

donde realiz 3 series de ejercicios organizados en:

b1) 10 repeticiones de contraccin isomtrica del msculo cudriceps crural

en extensin completa en razn de 1:10:1:12 (1 segundo de levantamiento, 10

segundos de mantencin en extensin completa de rodilla y 1 segundo en el

descenso, 12 segundos de descanso entre cada repeticin), completando as 24

segundos por ejercicio (24 segundos x 10 repeticiones), resultando un total de 4

32

minutos por serie. Por cada serie hubo 2 minutos de reposo, por lo cual el

ejercicio tuvo una duracin total de 16 minutos.

c) Fase vuelta a la calma: elongacin de extremidades inferiores, centralizado en el

msculo cudriceps crural con 10 segundos de mantencin.

5.6.2.- Intervencin grupo control:

a) Calentamiento: 10 minutos de elongacin muscular de extremidades inferiores y

caminata.

b) Fortalecimiento de extremidades inferiores: 10 minutos de cicloergmetro, 10

minutos de ejercicios con su propio peso corporal, 10 minutos de ejercicios

asistidos con baln teraputico y 10 minutos de ejercicios asistidos con banda

elstica.

c) Fase vuelta a la calma: 10 minutos de elongacin de muscular extremidades

inferiores.

Resultando 40 minutos de intervencin en este grupo

Finalizadas las 10 sesiones de ejercicio se procedi a reevaluar las variables

fuerza, dolor, funcionalidad, calidad de vida, rigidez e IMC a ambos grupos y de

esta forma culmin la intervencin.

33

5.7- Descripcin de mtodos de recoleccin, almacenamiento y publicacin

de datos.

Los datos personales de los sujetos de prueba fueron recolectados y almacenados

mediante la creacin de planillas en el programa Microsoft Office Excel 2007,

las cuales se resguardaron mediante una contrasea conocida slo por los

representantes del estudio, siendo reemplazados sus datos personales, mediante

la utilizacin de un nmero nico de hoja (FOLIO). Estos datos obtenidos, se

presentaron de tal manera que no permitieran ser identificados. Esto para

resguardar en todo momento las identidades de los participantes durante el

transcurso de esta investigacin. Las variables fueron recolectadas por medio de

encuestas de auto-percepcin (EVA, WOMAC, EQ-5D) y test efectuados por los

tratantes (dinammetro, SPPB). Estos tambin fueron almacenados mediante el

programa Microsoft Office Excel 2007, resguardando la informacin personal

mediante la utilizacin de un FOLIO nico para cada persona. Los datos fueron

analizados estadsticamente por las pruebas U de Mann-Whitney para la

comparacin inter-grupo y Wilcoxon para la comparacin intra-grupo.

Las planillas de evaluacin impresas, fueron manejadas por el docente gua y los

investigadores. Estas fueron archivadas y resguardadas en el domicilio del

investigador Felipe lvarez Prez, Rut: 16.627174-6, domiciliado en Laura

Rodig 9265, La Florida.

Finalmente, los resultados fueron comparados estadsticamente y publicados con

la informacin personal, dando a conocer las conclusiones obtenidas de la

intervencin, tanto a los pacientes como a la comisin evaluadora de la

Universidad Nacional Andrs Bello.

34

5.8- Cronograma completo del estudio.

Objetivo General Objetivo Especfico

Meses

Semana 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

Actividades

Reclutamiento

Medicin de parmetros

Calentamiento

Elongacin inicial

Ejercicios

Elongacin Final

Medicin de parmetros

Anlisis de datos

Asistencia

Ejercicios

Realizar un programa

de ejercicios con el

mtodo de

fortalecimiento de

cudriceps crural con

el fortalecimiento

isomtrico.

Controlar un programa

de ejercicios con el

tratamiento ofrecido

en la canasta de

prestaciones GES,

para manejo de la

artrosis.

Determinar si el

programa de

fortalecimiento del

msculo

cudriceps crural

de forma

isomtrica,

disminuye el dolor,

mejora

significativamente

la funcionalidad

motora y la

calidad de vida en

pacientes de 55

aos y ms, con

artrosis de rodilla

leve a moderada

Determinar si existen

diferencias

significativas en los

parmetros.

Carta Gantt

Noviembre Diciembre Enero Febrero

35

6.- RESULTADOS REFERENCIALES.

6.1 Descripcin de la muestra.

La poblacin total analizada fue de 40 sujetos, de los cuales 37 correspondan al sexo

femenino. (Tabla 6 y Grafico 1). La Media de la edad fue de: = 70,2 aos.

Tabla 6. Poblacin total segn sexo.

Sexo

Sujetos de Prueba

Grupo Control

Total

Masculino

0,0

3,0 3,0

Femenino

20,0 17,0 37,0

Total 20,0 20,0 40,0

Grfico 1. Poblacin total segn sexo.

92%

8%

Poblacin total segn sexo

Mujeres Hombres

36

Tabla 7. Media del IMC inicial de sujetos control y sujetos de prueba.

IMC sujetos de prueba IMC sujetos control

29,4 29,1

Con el fin de exponer lo ocurrido con cada una de las variables, se presentan los datos a

partir de las medias y medianas, as objetivar y apoyar el anlisis estadstico.

37

Tabla 8. Comparacin de medias y medianas, antes y despus de la intervencin.

Variable Sujeto de prueba Sujeto control

Media Mediana Media Mediana

Inicio

Final

Inicio

Final

Inicio

Final

Inicio

Final

Fuerza muscular 0 derecha

3,0

3,7

3,0

3,0

3,7

4,6

2,0

3,0

Fuerza muscular 0 izquierda

2,6

3,3

2,0

3,0

3,7

4,6

2,0

2,5

Fuerza muscular 90 derecha

6,9

7,2

4,5

5,5

7,0

7,8

5,0

5,0

Fuerza muscular 90

Izquierda

7,1

7,3

5,0

5,0

8,7

8,5

5,0

5,0

EVA

58,9

30,9

59,5

30,0

56,8

38,3

52,0

42,5

SPPB

9,2

11,1

9,0

11,0

8,8

9,9

9,0

10,5

WOMAC: dolor

9,4

5,3

10,0

6,0

7,9

6,2

7,0

5,5

WOMAC: Rigidez

3,6

2,3

4,0

2,0

3,0

2,6

3,0

2,5

WOMAC: Funcionalidad

28,4

16,6

32,5

17,0

24,3

19,9

19,0

20,0

EQ-5D

8,9

7,0

9,0

7,0

8,5

8,1

8,5

8,0

Termmetro de Salud

60,4

71,9

51,0

75,5

68,8

68,5

71,0

70,0

38

6.2 Exposicin de resultados.

Se realiz la prueba paramtrica de Shapiro-Wilk para la normalidad de los datos con un

nmero (n) n

39

6.3. Comparacin de resultados intra-grupos, antes y despus de la intervencin

Tabla 10. Comparacin intra-grupos.

Variable

Prueba estadstica

Sig.

Sujetos de

Prueba

Sujetos Control

Fuerza Pierna derecha 0

Wilcoxon

0,064

0,039*

Fuerza Pierna izquierda 0

Wilcoxon

0,039*

0,008*


Wilcoxon

0,535

0,280


Wilcoxon

0,795

0,719

EVA

Wilcoxon

0.000*

0,000*

SPPB

Wilcoxon

0,000*

0,001*

Womac Dolor

Wilcoxon

0,000*

0,007*

Womac Rigidez

Wilcoxon

0,005*

0,159

Womac Funcionalidad

Wilcoxon

0,000*

0,167

EQ-5D

Wilcoxon

0,001*

0,299

Termmetro de Salud

Wilcoxon

0.029*

0,723

*Resultados con nivel significativo (p

40

6.4 Comparacin de resultados entre sujetos de prueba y sujetos control.

Tabla 11. Comparacin de resultados entre sujetos de prueba y sujetos control.

Variable

Prueba estadstica

Sig.


U de Mann-Whitney

0,820


U de Mann-Whitney

0,841


U de Mann-Whitney

0,192


U de Mann-Whitney

0,862

EVA

U de Mann-Whitney

0,021*

SPPB

U de Mann-Whitney

0,009*

Womac Dolor

U de Mann-Whitney

0,026*

Womac Rigidez

U de Mann-Whitney

0,086

Womac Funcionalidad

U de Mann-Whitney

0,015*

EQ-5D

U de Mann-Whitney

0,015*

Termmetro de Salud

U de Mann-Whitney

0,040*

*Los resultados son significativos (p

41

La funcionalidad por su parte, fue objetivada mediante el SPPB, donde se obtuvo un

aumento en ambos grupos en al menos 1,0 punto, estableciendo de esta forma una

significancia intra-grupos y mayor en sujetos control al compararlas entre s.

Se evidencia una diferencia mayor al apartado funcionalidad de la encuesta

WOMAC, en los sujetos de prueba, los cuales obtuvieron resultados significativos tanto

a nivel de intra-grupo como inter-grupos. (Tabla 10 y Tabla 11)

La calidad de vida objetivada mediante la utilizacin del EQ-5D, evidenci cambios

significativos a nivel de inter e intra-grupos solo en los sujetos control, con una

reduccin de 1,9 puntos en comparacin a los 0,4 de los sujetos control (Tabla 9). En

cuanto al termmetro de salud, concordante a los resultados entregados por el EQ-5D

obtuvo resultados significativos solo en los sujetos control tanto a nivel de intra-grupo

(Tabla 9) como inter-grupos. En cuanto al termmetro de salud, incluido en la encuesta

de autopercepcin EQ-5D, se evidencian resultados estadsticamente significativos en su

comparacin intergrupo (Tabla 11), corroborada con el nivel de significancia que se

obtuvo en sujetos control estipulado en la comparacin intragrupo (Tabla 10), inclusive

en los sujetos control se logra evidenciar una disminucin en sus medias (Tabla 8).

Los resultados de este estudio en el apartado rigidez de la encuesta WOMAC son

significativos solo en los sujetos de prueba, con una disminucin de sus medias en 1,0

punto, contrarrestado con 0,45 puntos de los sujetos control (Tabla 8).

42

7.- DISCUSIN.

Existe una variada gama de ejercicios que influyen en este fortalecimiento tales como

el taich, acuticos60

e isocinticos61

, muchos de ellos presentan limitantes, como

capacitacin, tiempo o recursos necesarios para poder llevarlos a la atencin kinsica, lo

cual reduce las herramientas que se poseen para realizar la intervencin.

Estudios demuestran que el fortalecimiento del msculo cudriceps crural posee un

carcter fundamental para la disminucin del dolor y mejora sustancialmente la

funcionalidad de los pacientes que padecen de OAR41-44

, por lo que se hace

indispensable trabajar en un programa de fortalecimiento muscular de carcter isotnico

e isomtrico del cudriceps crural e implementarlo a nivel de salud pblica. Esto resulta

ser de gran relevancia, puesto que el gran sustento bibliogrfico, acompaado de la alta

evidencia cientfica existente, que respalda y sustenta este estudio, es prueba suficiente

para que sea implementado en el tratamiento no farmacolgico de esta patologa, tanto

en centros de salud pblica como en privada a lo largo de todo el pas.

Los resultados recopilados en los sujetos control estn influenciados por dos pacientes

que, aunque presentaban dolor cuantificado mediante EVA > 40 mm y una

funcionalidad clasificada como no mxima (segn SPPB), presentaron una gran fuerza

durante la medicin, resultando un sesgo en la dispersin de la poblacin. Aunque

ambos grupos no mostraron un aumento significativo en la fuerza del msculo

cudriceps crural con la extremidad inferior posicionada en 90 , se evidenci en ambas

pruebas un leve aumento, al ser medidas al final de la intervencin. Adems, en el caso

del grupo sujeto de prueba, el tratamiento fue realizado en base a contraccin isomtrica

a una angulacin de 0 grados, lo que explica la obtencin de resultados no significativos

en la medicin de la fuerza a 90 grados ya que la ganancia de fuerza es predominante en

el ngulo en el cual se efecta un entrenamiento62

. Con la extremidad inferior

43

posicionada a 0 grado de flexin, el grupo sujeto de prueba demostr un aumento

significativo de la fuerza del cudriceps izquierdo y cerca de significativo con la

derecha (P= 0,064) que podra haber sido significativo con un n ms grande. Este

resultado tiene supuestamente ms relevancia que la fuerza a 90 grados ya que en la vida

cotidiana las actividades ms comunes como quedarse de pie, caminar requieren un

sostn de la rodilla en los primeros grados de flexin de esta (30 grados en el caso de la

caminata) 63

.

Aunque el dolor segn la EVA no obtuvo resultados significativos en la comparacin

inter-grupos si lo hizo segn la escala WOMAC, similares resultados a los estudios

realizados por Shakoor et al.13

y Mizusaki et al.51

.

La funcionalidad cuantificada mediante el SPPB, obtuvo resultados significativos

correlacionados con el aumento de autopercepcin de funcionalidad segn WOMAC en

su comparacin inter-grupos (Tabla 11) a favor de los sujetos de prueba segn la

comparacin intra-grupo (Tabla 10). El SPPB ha sido utilizado en Chile para analizar el

desempeo fsico de los adultos mayores y se relaciona el aumento en su puntaje con el

aumento de la fuerza del musculo cudripeps64

.

La calidad de vida segn la encuesta de autopercepcin EQ-5D 59

evidencia resultados

estadsticamente significativos (p < 0,05) a favor de los sujetos control (Tabla 10 y 11),

logrando una reduccin de 1,9 puntos en comparacin a los 0,4 de los sujetos control.

(Tabla 8). Estos datos se relacionan a los obtenidos en el termmetro de salud, escala

incluida en el EQ-5D, en el cual se evidenciaron resultados estadsticamente

significativos a favor de los sujetos de prueba tanto en su comparacin inter-grupos

(Tabla 11) como intra-grupo (Tabla 10). Esto evidencia que efectivamente es relevante y

confiable el estudiar la auto-percepcin de salud en la poblacin ya que los sujetos en

comprendieron en su totalidad el instrumento.

A nivel de la rigidez, no existen estudios que comparen objetivamente los efectos del

fortalecimiento isomtrico y la rigidez. En los resultados de este estudio demuestran una

44

disminucin de la rigidez con respecto a la inicial (Tabla 10) aunque no significativa en

su comparacin con los sujetos control, esto se explica debido a que estos ltimos

posean niveles de rigidez inicial menores a los sujetos de prueba, que luego al

compararlos al final de la intervencin obtuvieron medias similares (Tabla 8).

A pesar de no encontrar los resultados significativos en la fuerza en la comparacin

inter-grupo, pudo determinar que el grupo que realiz un reforzamiento isomtrico

especifico del cudriceps result ser ms efectivo, debido a la diferencia significativa

que se obtuvo a favor de este ltimo en la reduccin del dolor (segn WOMAC) y un

aumento en la funcionalidad y calidad de vida de los sujetos. Adems denota mayor

eficiencia debido a que en ambos grupos se encontraron similares aumentos en la fuerza

(Tabla 8) con un menor tiempo empleado en la realizacin del tratamiento (16 minutos

contra 40 minutos). Lo cual demuestra la necesidad de implementar este mtodo de

tratamiento, ya que adems de obtener mejores resultados, las sesiones al ser de menor

duracin permiten poder abarcar una mayor cantidad de pacientes, en un tiempo ms

acotado, lo que se podra ver reflejado en la resolucin de problemas de una forma ms

efectiva y eficiente, disminuyendo los tiempos de atencin y espera, descongestionando

de esta forma los distintos centros que acogen a los pacientes que padecen de OAR.

Existe un consenso que define que una respuesta es favorable a un determinado

tratamiento cuando al ser sometido a dicha intervencin, se obtiene una disminucin del

dolor previo, en al menos un 20,0%20

y una mejora en 1 categora funcional respecto de

su situacin previa al inicio del tratamiento29

. Esto hace mencin a que el tratamiento

mediante ejercicios con contraccin isomtrica de cudriceps mejora un 47.49% el dolor

cuantificado segn la EVA con la y aumento de ms de 1 punto en la funcionalidad

cuantificada con el SPPB, por lo que el tratamiento obtuvo una respuesta favorable20

.

45

Entonces se establece relacin directa entre el fortalecimiento isomtrico del msculo

cudriceps crural y la mejora del dolor, funcionalidad y calidad de vida del sujeto,

adems de hallazgos importantes en cuanto a la mejora objetiva en la rigidez (Tabla 10).

Este estudio considera una recopilacin bibliogrfica relevante de las principales bases

de datos cientficas para su ejecucin, por lo que disminuye el riesgo de errores en su

realizacin, aunque se deben tener ciertas precauciones para llevarlas a cabo. Adems

esta se lleva a cabo en poblacin chilena, lo que aproximara estos datos a la realidad en

la cual se desempean los kinesilogos para tratar a sujetos que padezcan de OAR.

Se cree que dentro de las limitaciones de nuestro estudio se encuentran que la fuerza en

la extremidad inferior posicionada en 90 no obtuviese una relacin significativa

(P < 0.05). La reducida muestra con la cual contbamos, result en alteraciones de la

distribucin normal de los datos. Otra limitante fue el tiempo total empleado para el

fortalecimiento, acompaado de las fechas festivas en las que se realiz nuestro estudio,

derivando en ausencias que tuvieron que ser retomadas ms tarde, aplazando e

influyendo en el tratamiento en base al fortalecimiento muscular, de esta forma se

sugiere que para prximos estudios poblacionales, estos no sean realizados en fechas

prximas a celebraciones de carcter festivo para evitar posibles ausencias y generar una

mayor continuidad en el tratamiento. Adems no se estipula una dosis adecuada para la

realizacin de el ejercicio isomtrico50-52

, por lo que se adecu segn la realidad chilena

para efectuar el ejercicio propuesto.53

Se espera que los resultados obtenidos contribuyan a la formacin de un plan piloto de

tratamiento, el cual pueda ser implementado para un futuro proyecto de estudio

poblacional a nivel nacional, para el tratamiento no farmacolgico de la artrosis de

rodilla y junto con ello, entregar resultados fidedignos acerca de que mtodo es el ideal

para la reduccin del dolor, producir un aumento de la funcionalidad y mejora en la

calidad de vida de las personas que padezcan de artrosis de rodilla, a lo que existente

actualmente estipulado en la gua propuesta por el MINSAL6.

46

8.- CONCLUSION.

El fortalecimiento isomtrico del msculo cudriceps crural disminuye el dolor,

mejora la funcionalidad y calidad de vida de los pacientes, de forma significativa

comparado al propuesto por el MINSAL. Por lo cual el fortalecimiento isomtrico se

considera ms efectivo y eficiente en relacin al tiempo de ejecucin y alivio de los

sntomas, por lo que se debiesen considerar futuras investigaciones que contribuyan a

esta lnea y desarrollar un tratamiento kinsico de mayor efectividad para las personas

que padezcan de artrosis de rodilla.

.

47

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