56

Uno de los motivos frecuentes de preocupacin de padres y educa-dores es la adquisicin del habla. Los padres detectan, por comparacincon otros hijos o familiares, que la evolucin del habla de su hijo no es laesperable. Desgraciadamente, la deteccin de los padres acostumbra a sertarda. Los pediatras deben disponer de referentes para la deteccin pre-coz de las alteraciones del habla infantil. La manifestacin externa del len-guaje y la comunicacin es el habla pero bajo el ttulo de Alteraciones delhabla queremos presentar todo el conjunto de dificultades y alteracionesque pueden presentarse en la adquisicin y evolucin del lenguaje y comu-nicacin del nio.

PARA QU SIRVE EL LENGUAJE?El lenguaje es un instrumento para pensar. Quizs es la herramienta

ms potente del pensamiento humano. La mayor parte de las acciones men-tales las realizamos con soporte lingstico. Pensamos con palabras y pode-mos afirmar que quien no posee la palabra no puede pensar como los dems.El mundo entra en nuestro interior por la va de las palabras, comprendo elmundo si las palabras me lo traducen. Quien no tiene lenguaje no aprendey quien posee un lenguaje pobre, aprende con dificultades. Una parte delfracaso escolar es un fracaso en el uso y el dominio del lenguaje oral y escrito.

Los dficit lingsticos conllevan tambin otras dificultades. Podemosrelacionar las deficiencias de adquisicin del lenguaje con la poca capa-cidad de gestionar las relaciones con los otros. Hablar permite regular losconflictos y evitar el paso al acto, a la accin, a veces violenta, que pone encrisis la convivencia cvica. El lenguaje es la herramienta del civismo.

El lenguaje participa en la construccin emocional de los humanos.La conquista del lenguaje permite al nio la expresin de estados emocio-nales de satisfaccin o de insatisfaccin de difcil transmisin sin palabras.Cuando el nio domina el lenguaje y tiene un espacio relacional para usarlo,puede resolver su malestar hablando y no necesita tanto modificar su entornocon acciones conflictivas, con rabietas. Las dificultades en el uso del len-guaje se pueden relacionar con las dificultades de gestionar las propiasangustias. Nombrar y entender los conflictos internos, los disminuye. El len-guaje es una medicina para el alma.

En un mundo sin verdades absolutas, solo hay proceso, camino denegociacin entre significados individuales, este camino es el dilogo. Eldilogo como forma de construccin del conocimiento, como herramientapara la construccin conjunta de significados y como camino hacia un mundomejor. El lenguaje es el material del dilogo. Pobre sociedad, la que des-cuide el lenguaje, se ver sometida por el peso de la fuerza.

PRINCIPALES HITOS DEL DESARROLLO DEL LENGUAJE INFANTILEn la prctica cotidiana de pediatras y logopedas recibimos a menudo

preguntas de los padres referidas a los momentos evolutivos del lenguaje.Es habitual que los padres y madres nos pregunten: cundo tiene queempezar a hablar? O cundo tiene que decir la erre? A veces estas pre-guntas ya presentan un indicio de sospecha o preocupacin sobre la evo-lucin de los hijos y pueden formularse en formas como: es normal que nodiga la ese? o nosotros lo entendemos, pero los desconocidos dicen queno entienden nada de lo que dice es normal? Es necesario que el pedia-tra y el logopeda tengan claros los principales hitos del desarrollo del len-guaje y la comunicacin infantil, que han sido definidos por diversos auto-res(1-3), para responder a las inquietudes de la familia y para iniciar un procesode exploracin complementaria y de tratamiento si fuera necesario.

En los primeros das y semanas de vida del nio debemos observar queel nio debe reaccionar a los ruidos del entorno cuando est despierto; debellorar y gritar y eructar, emitir ruidos de succin, mover los labios y hacerchasquidos con la lengua.

Entre el tercer y sexto mes, debemos observar que los gritos y el llantoson diferentes segn la razn que los determine; que es capaz de seguircon los ojos los movimientos y la mirada del adulto y capaz de girar la cabezay los ojos hacia la fuente del sonido; observaremos el inicio del balbuceo yla capacidad de responder vocalmente a los estmulos. Hacia el octavo mes,veremos que el nio puede reconocer a los adultos familiares y que se asustaante la presencia de extraos.

En el segundo semestre de vida, observaremos como el nio pasa deun balbuceo que comprende sonidos prximos a las vocales y a las con-sonantes del lenguaje adulto hasta vocalizaciones ms precisas y mejorcontroladas en cuanto a su altura tonal y a la intensidad; su balbuceo repro-duce la meloda de las conversaciones entre adultos y empieza a repetirsonidos y slabas a voluntad. En esta poca podremos contemplar entremadre e hijo, el inicio de la preconversacin: el nio vocaliza ms durantelos intervalos dejados libres por el adulto, as como intenta espaciar y acor-tar las vocalizaciones para dejar lugar a la respuesta del adulto. El niopuede comprender globalmente algunas palabras familiares como, por ejem-plo: mam,pap, beb.

Al final del segundo ao de vida, el nio es capaz de sealar, cuandose le pide, las partes del cuerpo (cabeza, manos, pies) as como nombrarun pequeo nmero de objetos o imgenes familiares (por ejemplo, su pro-pia fotografa, una mesa, el coche, el televisor, el plato, los juguetes). Puedeseguir correctamente algunas rdenes simples formuladas en el contextoapropiado y pedir algo, nombrndolo y designndolo con el gesto. A los dosaos, la mayora de los nios comprenden una veintena de palabras dife-rentes y pueden producir alrededor de una decena. Su expresin an noforma frases, sino que una sola palabra basta para pedir, sealar, califi-car, expresar posesin o presencia o ausencia del objeto. A esa edad seobserva un notable inters progresivo por el lenguaje y por la comunicacinverbal (Tabla I).

Despus de cumplir los dos aos, el lenguaje infantil presenta una evo-lucin importante. A los dos aos y medio, el nio pide las cosas utili-zando la palabra tanto como el gesto y produce enunciados de dos y trespalabras con fontica inteligible. Puede comprender y producir muchaspalabras nuevas (sobre todo nombres, verbos y adjetivos). Es significativala capacidad para comprender algunos pronombres personales y posesi-vos ms comunes (yo, mi, mo, a mi, t, a ti). Se inicia el uso de la negacinexpresada por medio del no aislado y, en su caso, colocndolo ya sea alprincipio o al final de un enunciado de varias palabras.

El nio de tres aos ya tiene una expresin compleja y en su lenguajeya es posible observar prcticamente toda la sintaxis adulta. Es habitual, encambio, encontrar mltiples errores de pronunciacin que no deben serentendidos como retraso o alteracin sino como evolutivos (Tabla II).

A los cuatro aos, los nios acostumbran a presentar un lenguaje casiadulto y aparecen algunos trastornos del habla que pueden ser detectadosen la consulta peditrica o, muy a menudo, en la escuela. La familia buscaen el pediatra confirmacin y orientacin sobre el tema. El pediatra debededicar un tiempo a la valoracin de estos aspectos.

En el nio entre los cinco y seis aos, el lenguaje est desarrollado enprcticamente toda su estructura. Los graves trastornos deben haberse

Alteraciones del hablaJ.M. Vila Rovira

Profesor de la Diplomatura de Logopedia. Universitat Ramon Llull. Barcelona

detectado con anterioridad y se pueden presentar alteraciones del hablade tipo evolutivo que no se han superado con xito. A estas edades debe-mos observar y quizs intervenir en tres mbitos en los cuales hasta ahorasolo hemos realizados anotaciones: el ritmo, la voz y la deglucin. Entre lostres y cuatro aos se observa una cierta tartamudez evolutiva que debemoshaber observado si es muy importante y no darle una importancia exage-rada que haya podido fijar el hecho como sntoma de algn conflicto rela-cional. Pero si a los cinco o seis aos seguimos observando una tartamu-dez importante, debemos actuar. Con la voz y la deglucin sucede un hechosimilar. Hemos podido observar con anterioridad algn dato significativopero no ser hasta los seis aos, que no actuaremos (Tabla III).

PRINCIPALES TRASTORNOS DE LA ADQUISICIN DEL LENGUAJE YLA COMUNICACIN

La complejidad del fenmeno comunicativo humano genera una grandiversidad de alteraciones y retrasos posibles. Son diversas las clasifica-ciones y las controversias sobre las distintas entidades patolgica que pode-mos encontrar a lo largo de la infancia 4-6. El propsito de esta ponenciaes orientar al pediatra en su quehacer cotidiano y por este motivo se optapor una descripcin simple de los trastornos sin incidir en los aspectos dis-cutidos de la clasificacin y definicin.

Trastornos del hablaEl aspecto ms visible de la produccin lingstica y comunicativa del

lenguaje es el habla. La articulacin de los sonidos es un proceso que elnio va adquiriendo y que puede verse afectado. Diferenciaremos tres tras-tornos, la dislalia, la disglosia y la disartria. El primero, la dislalia, lo pode-mos definir como la alteracin de la produccin de los sonidos del hablapor causa funcional, no atribuible a alteraciones de tipo malformativo o neu-romuscular. Podemos encontrar dislalias fonticas y dislalias fonolgicas.

Las primeras se sitan en el plano motriz y se trata de errores estables porincapacidad de generar un cierto sonido o por su produccin distorsionadao poco precisa. No todos los fonemas son adquiridos estadsticamente enel mismo momento. Por lo tanto la consideracin de una produccin inco-rrecta como alteracin o retraso debe hacerse a la luz de los cuadros deevolucin de la adquisicin de cada lengua. Es tarea del logopeda esta dife-renciacin a partir de una derivacin del pediatra cuando ste sospechealguna dificultad. Pueden presentarse con distintas formas (de omisin,de sustitucin o de distorsin). Las dislalias fonticas pueden tener su ori-gen en dficit cognitivos, sensoriales, afectivos o en la evolucin de las fun-ciones primarias del sistema estomatogntico (succin, masticacin, res-piracin...). En segundo lugar, diferenciamos las dislalias fonolgicas quedebemos situar en el plano de la organizacin y percepcin de los sonidosdel habla. Los errores son fluctuantes y no se deben a la incapacidad motrizde producir el sonido sino a la desorganizacin interna del sistema fonol-gico. Se presentan de diversa forma, sea como procesos sustitutorios, asi-milatorios o como procesos de alteracin de la estructura silbica de la pala-bra.

El segundo trastorno de la rbita de la produccin del habla que pre-sentamos es la disglosia. Se trata de la dificultad o imposibilidad de pro-duccin correcta de los fonemas causada por malformaciones de los rga-nos de la articulacin. Se puede tratar de anomalas congnitas o adquiridasy afectar a los dientes, lengua, labios, paladar... Las manifestaciones depen-den del rgano afectado y su valoracin y abordaje exige de la relacin entreprofesionales de la pediatra, la logopedia y los ORL o cirujanos maxilofa-ciales. Son conocidas las dificultades de pronunciacin de las personas conlabio leporino o con frenillo labial superior corto o muy poco elstico. Tam-bin podemos entender cmo una mala posicin dental o mandibular puedeafectar a la articulacin de los sonidos. La lengua es el rgano mvil queparticipa de manera ms importante en la produccin de los fonemas. Su 57

Edad Riesgo Alto riesgo Derivacin

6-12 m La madre no reconoce distintos tipos No seguir con los ojos la mirada del adulto Servicios de Atencin Precozde lloro o vocalizaciones

No hay dilogo vocal con la madre

No aparece balbuceo No hay respuesta motriz al ruido ORL

18-24 m No dice ninguna palabra intencional No hacer demandas gestuales Servicios de Atencin Precoz

No responde a su nombre Conductas de aislamiento ORL

TABLA I. Indicadores de riesgo y de alto riesgo con indicacin de la derivacin ms adecuada para nios de 6 a 24 meses de edad

Edad Riesgo Alto riesgo Derivacin

24-30 m No comprende rdenes sencillas No hacer juego simblico Servicios de Atencin Precoz No usar palabra-frase. No iniciar uniones Ecolalia y estereotipias No cesa la actividad cuando se le dice no La falta de atencin e inters por lenguaje verbal Jerga ininteligible Expresin ineficaz, con esfuerzo y sufrimiento

Otitis de repeticin El sobresalto exagerado ante los ruidos ORL

30-36 m No poseer la mayora de fonemas Comprensin oral deficiente Servicios de Atencin Precoz No ser comprendido por los extraos No hacer frases de tres ncleos

Otitis de repeticin Pregunta qu? ORL Respiracin bucal Lo presentan como un nio distrado

48 m. No seguir una conversacin No comprende rdenes o preguntas Logopeda Omisin o alteracin de las oclusivas Desorganizacin fontica, muchas dislalias,

(PTK; BDG) lengua de trapo Alteracin en las fricativas (S, Z, F) Frases muy largas sin nexos ni flexin Ausencia de consonantes finales verbal (estilo indio)

Confusin LRD ORL

TABLA II. Indicadores de riesgo y de alto riesgo con indicacin de la derivacin ms adecuada para nios de 24 a 48 meses de edad

parlisis, malformacin o limitacin de movimiento puede ser la causa dealteraciones en el habla. Si el sistema fonolgico y perceptivo del nio estnen buen estado, es probable que el nio haga gestos de compensacin queen muchos casos permiten ofrecer resultados que si bien no son totalmenteortofnicos pueden ser muy aceptables en la comunicacin normal y nosuponer ninguna dificultad en el desarrollo general del nio. La valoracinde si una estrategia compensatoria es funcional o no es una tarea propiadel logopeda especializado en este tipo de alteraciones.

La disartria es el tercer trastorno del habla que les presentamos. Setrata del trastorno de la expresin verbal causado por una alteracin delcontrol muscular de los mecanismos del habla. Afecta tanto a los movi-mientos voluntarios como a los involuntarios y su afectacin es constante.

Trastornos del lenguajeLos trastornos que afectan al procesamiento de la informacin verbal

los denominamos trastornos del lenguaje. Podemos diferenciar entre losretrasos de adquisicin y las alteraciones especficas, sean del desarro-llo o adquiridas. El primer cuadro a describir lo denominamos retraso sim-ple del lenguaje y se trata de un desfase entre la edad cronolgica y lade evolucin del lenguaje expresivo. El nio no presenta otros dficit detipo sensorial, cognitivo, emocional o motriz y su desarrollo del lenguajesigue las pautas evolutivas pero con una diferencia en el calendario deadquisiciones. La comprensin del lenguaje es superior a la expresin. Elretraso es homogneo en los mbitos fonolgico, morfosintctico y lxico.Su produccin es simple y pobre y con multitud de simplificacionesfonolgicas. Pueden presentar adems alguna dislalia aadida. Su etio-loga puede ser diversa pero se apunta a menudo a factores de privacinambiental o de tipo educativo. Pueden pasar desapercibidos para el entronofamiliar.

En segundo lugar debemos presentar los denominados trastornosespecficos del desarrollo del lenguaje (TEDL) o disfasia. Se trata de unretraso o enlentecimiento severo de la adquisicin del lenguaje que n puedeponerse en relacin con un dficit sensorial o motor, ni con deficiencia men-tal, ni con trastornos psicopatolgicos (TDL, autismo...), ni con privacinsocioafectiva ni con lesiones o disfunciones cerebrales evidentes. Los cri-terios diagnsticos para el trastorno especfico del lenguaje son : Capacidad lingstica por debajo de la media de edad en 1,25 des-

viaciones tpicas o ms. Cociente intelectual no verbal de 85 o mayor conforme a pruebas estn-

dares de inteligencia no lingstica. Audicin adecuada en el cribado de los niveles convencionales. Sin episodios recientes de otitis. Ausencia de ataques, parlisis y lesiones cerebrales. Estructura oral sin anomalas. Motricidad oral sin limitacin funcional. Interacciones fsicas y sociales sin alteraciones.

Podemos clasificar distintos tipos de TEDL segn la preeminencia dela vertiente expresiva o comprensiva en:

a. Trastornos de la vertiente expresiva: Trastorno de la programacin fonolgica. Dispraxia verbal.

b. Trastornos de comprensin y expresin: Trastorno fonolgico-sintctico. Agnosia auditivo-verbal.

c. Trastornos del proceso central del tratamiento y la formulacin lings-tica: Trastorno semntico-pragmtico. Trastorno lxico-sintctico.El tercer trastorno del lenguaje infantil a describir es la afasia infantil

adquirida. Se trata del deterioro del lenguaje a consecuencia de una lesincerebral adquirida. Generalmente se emplea el trmino afasia si ya hay uncierto nivel de lenguaje adquirido cuando se produce la lesin, normalmentedespus de los dos aos. Las etiologas pueden ser diversa pero podemossealar, entre las habituales, las lesiones de origen vascular, infeccioso,tumorales y por traumatismo.

Trastornos de la vozLa disfona es el deterioro de las calidades acsticas de la voz. En la

infancia podemos encontrar alteraciones producidas por lesiones larngeasadquiridas (la ms comn son los ndulos) o congnitas (quistes intracor-dales, sinequias o laringomalacia). El diagnstico diferencial de dichas pato-logas compete al mdico ORL y al mdico foniatra pues exige un nivel deespecializacin y instrumentacin importante. El tratamiento funcional deestos trastornos es tarea del logopeda que empieza a ser efectivo a partirde los seis u ocho aos de edad.

Una de las afecciones comunes de la voz infantil es la rinolalia o voznasal, habitualmente producida por una incompetencia morfolgica o fun-cional velopalatina. El tratamiento logopdico ser imprescindible para elabordaje de dicha alteracin del timbre vocal como terapia principal o comocooperacin al tratamiento quirrgico.

Trastornos de la fluenciaEl ritmo del habla es uno de los componentes de la comunicacin humana

que aporta significado y calidad a la comunicacin. Es tambin uno de loselementos que puede verse alterado en la niez y que supone una prdidade calidad de vida subjetiva ms importante. La tartamudez es una de lasalteraciones de la comunicacin que genera un nivel de malestar en el nioy en su entorno. Muchas consultas peditricas sobre lenguaje se refieren aalteraciones de la fluencia. Debemos describir en primer lugar que hay unatartamudez evolutiva, que presentan la mayora de los nios hacia los treso cuatro aos de edad. Este fenmeno genera en algunas familias unas ansie-dades que pueden ser la causa de la cronificacin del sntoma. La tartamu-dez es todava un fenmeno poco comprendido, tanto en su vertiente etio-lgico como en su abordaje teraputico. El clnico debe estar preparado paraobservar el grado de alteracin que presenta el nio con disfluencia evolu-tiva y el grado de reaccin emocional que genera en la familia para propo-58

Edad Riesgo Alto riesgo Derivacin

5-6 aos No entiende la irona o ambigedad Mutismo electivo Logopeda No comprende los adverbios de lugar, Desconoce los colores

tiempo o persona Alteracin en las fricativas (S, Z, F) No pronuncia correctamente R mltiple Diferencias entre repeticin y produccin Reduccin de grupos consonnticos y espontnea

diptongos

Tartamudeo ms ansiedad (bloqueo en el Logopeda con orientacin agesto, respiracin alterada) psicologa

Vuelve afnico de las excursiones y tarda Voz ronca, grave, spera Foniatra/ORLvarios das en recuperar la voz La maestra de msica informa que no llega

Tensin extralarngea a las notas agudas

Implantacin dental irregular Estomatologa con Deglucin atpica orientacin logopdica

TABLA III. Indicadores de riesgo y de alto riesgo con indicacin de la derivacin ms adecuada para nios de 5 a 6 aos de edad

59

ner un diagnstico y tratamiento logopdico orientador. Ms adelante, pasa-dos los seis aos de edad, la presencia de bloqueos respiratorios, gestosde compensacin y repeticiones clnicas de los sonidos del habla debenhacer decidir al pediatra por una derivacin a servicios de logopedia conuna orientacin familiar hacia la psicologa. Sin conocer a fondo la natura-leza de la tartamudez, podemos asegurar que cursa con un alto nivel deansiedad y conflictividad en el entorno familiar que no debe ser despreciado.

Lenguaje, habla y voz del nio sordoLa audicin es la va de entrada del lenguaje oral. Los dficit auditivos

comprometen seriamente la adquisicin y desarrollo del lenguaje. Segn engrado de sordera podremos encontrar distintos niveles de dificultad lin-gstica. As, en los nios con hipoacusias leves, entre 20 y 40 dB HL, lacomprensin est garantizada en la mayora de las situaciones y slo seobserva la dificultad en la percepcin y produccin de algunos sonidos delhabla. La intervencin logopdica y la protetizacin garantizarn la correc-cin lingstica y comunicativa. En los casos con prdidas auditivas medias,entre los 40 y 70 dB HL, la percepcin de la palabra no es posible sino esa alta intensidad o con la ayuda de los audfonos. La capacidad de comu-nicacin se conserva pero con importantes dficit en la calidad de la arti-culacin y en los elementos prosdicos y tmbricos del lenguaje. Si no hayuna deteccin y tratamiento precoz, la calidad de la relacin social se vecomprometida. Segn la curva audiomtrica, la produccin oral tendr dife-rentes caractersticas. En los casos de sorderas severas y profundas, laadquisicin del lenguaje no es viable sin la intervencin especializada y sinla ayuda de prtesis adecuadas. Dependiendo de los restos auditivos yde su situacin en el espectro sonoro, podremos intentar la adquisicin delenguaje oral u optar por sistemas alternativos de comunicacin como la len-gua de signos. En los ltimos aos la posibilitad de optar por las prtesisdel tipo implante coclear estn permitiendo el acceso a la comunicacin orala nios con caractersticas de prdida auditiva muy importante.

El diagnstico y tratamiento de la hipoacusia infantil exige del trabajoconjunto de pediatras, ORL, audioprotesistas, logopedas y maestros espe-cializados. Todo un reto a la interprofesionalidad.

Trastornos de la deglucinFinalmente, debemos fijar nuestra atencin en un mecanismo no comu-

nicacional que influye en el desarrollo de la pronunciacin y que requiere laintervencin del logopeda, se trata de la deglucin atpica. Como sabemosel mecanismo de la deglucin evoluciona. El beb traga con un movimientodistinto a como deglute el adulto. El mantenimiento de la deglucin infantilms all del tiempo adecuado, puede generar dificultades de habla y pro-blemas de posicin dental que despus deber ser corregido con proce-dimientos ortodnticos.

Como reflexin final debemos entender la importancia del lenguaje enel desarrollo integral del nio y el compromiso que adquirimos los espe-cialistas del mismo en el futuro de nuestros pacientes. El lenguaje, sin serninguna funcin vital, es la herramienta y el medio para la plena vivencia dela humanidad. La condicin humana se expresa y se consigue por la va deun lenguaje articulado. Los pediatras deben dedicar una parte de su tiempode exploracin, a la valoracin y screening de los posibles trastornos y retra-sos del lenguaje atendiendo a la gran repercusin que stos tienen en lacalidad de vida de los nios y adultos.

BIBLIOGRAFA1. Clemente Estevan RA. Desarrollo del lenguaje. Barcelona: Octaedro; 1995.2. Portellano JA. Neuropsicologa infantil. Madrid: Sntesis; 2007.3. Perinat A. Psicologa del desarrollo. Barcelona: EDIUOC; 1998.4. Narbona J, Chevrie-Muller C. El lenguaje del nio. Barcelona: Masson; 1997.5. Pea Casanova J. Manual de logopedia. 2 edicin. Barcelona: Masson; 1994.6. Puyuelo M, Rondal JA. Manual de desarrollo y alteraciones del lenguaje: aspec-

tos evolutivos y patologa en el nio y el adulto. Barcelona: Masson; 2003.