alteraciones de la estatica pelvica to medio
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Alteraciones de la estática pélvica
Ma. Guadalupe Salazar de Santiago
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Definición
Prolapso genital o POP
• Es el descenso o herniación anormal de los órganos pélvicos desde su posición normal en la pelvis.
• Se refiere al prolapso uterino, uterovaginal o vaginal.
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Definición
Alteraciones del compartimiento medio
• Se define como el prolapso vaginal superior, que incluye el útero y la cúpula vaginal, como resultado de la perdida del soporte muscular pélvico.
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Compartimiento medio
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Definición
Prolapso uterino (PU)
• Es un descenso o herniación del útero dentro o mas allá de la vagina.
• El PU a menudo se asocia con defectos concomitantes de la vagina en sus compartimientos ant, post y lateral
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Definición
Prolapso de la cúpula vaginal (PCV)
• Es un descenso significativo del ápice vaginal posterior a una histerectomía.
• El PCV puede o no estar acompañado de enterocele
TEP COMPART MEDIO 7
Definición
Adam eMedicine 2007Adam eMedicine 2007
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Tipos de prolapso
Anatómicamente la cavidad vaginal se divide en 3 compartimientos
1. Compart ant (pared vaginal ant)
2. Compart medio (cervix)
3. Compart post (pared vaginal post)
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Tipos de prolapso
Prolapso vaginal superior o medio
• Útero
• Cúpula vaginal
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Epidemiología
• En general las alteraciones de la estática pélvica ocurre en cerca del 50% de las parturientas entre los 50-59 años de edad
• Puede ocurrir la regresión espontánea
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Epidemiología
• Se estima que el riesgo de por vida de requerir al menos 1 Cx por POP o IU es de 11%
• La tasa acumulada anual de cirugías asociadas es de 10-30 x 100 000
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Epidemiología
Prolapso uterino
• En los EUA un estudio con 16000 mujeres encontró una tasa de prolapso uterino de 14.2%
• La media de edad hasta la cirugía fue de 54.6 años
TEP COMPART MEDIO 13
Epidemiología
PCV
• Se cree que el PCV ocurre post-operatoriamente en 0.5% de los casos de histerectomía (vaginal o abdominal)
Adam eMedicine 2007Adam eMedicine 2007
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Etiología y fisiopatología
• La etiología es compleja y multifactorial.
• El nivel I de soporte pélvico (según DeLancey) se considera el mas importante para mantener un adecuado soporte pélvico total e incluye el soporte de la parte superior de la vagina, cervix y cúpula vaginal (post-histerectomía)
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Etiología y fisiopatología
• Ocurre principalmente por estiramiento y desgarro de la fascia endopélvica, del músculo elevador del ano y del cuerpo perineal en la región pélvica principalmente por el parto.
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Etiología y fisiopatología
• La neuropatía parcial perineal y pudenda causa problema en la transmisión nerviosa hacia los músculos pélvicos llevando a la disminución del tono, flaccidez y estiramiento muscular
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Etiología y fisiopatología
• Atrofia genital e hipoestrogenismo (por perdida de la elasticidad de las estructuras pélvicas)
• Tumores pélvicos
• Trastornos de los nervios sacros
• Neuropatía diabética
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Etiología y fisiopatología
• Aumento crónico de la Po intra-abd– Obesidad, enf pulmonar crónica, fumado,
constipación
• Colagenopatías raras (Sd Marfan y Sd de Ehlers-Danlos) en mujeres mas jóvenes (<53a) orienta hacia una predisposición genética
Lazarou 2007 y Mailhot eMedicine 2006Lazarou 2007 y Mailhot eMedicine 2006
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Etiología y fisiopatología
• En neonatos:
– Debilidad congénita del soporte pélvico (asociado con espina bífida)
– Defectos congénita de la musculatura pélvica o a defectos en la innervación
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Etiología y fisiopatología
• El PCV y el enterocele ocurre por desgarro o debilitamiento del complejo de ligamento úterosacro-vaginal
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Factores de riesgo
Los posibles factores de riesgo incluyen:
• Parto (es el principal)
• Envejecimiento
• Embarazo
• Anormalidades del tejido conectivo
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Factores de riesgo
• Denervación o debilidad del piso pélvico
• Histerectomía
• Menopausia
• Factores asociados con el aumento crónico de la presión intra-abdominal
• Corrección quirúrgica previa de prolapso
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Factores de riesgo
• PartoPrevalencia POP (población sueca):
– Mayor en parturientas (44%) que en no parturientas (5.8%)
POP 2:– no parturienta 14.6%– 1-3 partos 48%– >3 partos 71.2%
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Factores de riesgo
PU
• La raza hispana se correlaciona con el POP
• La raza Afro Americana tienen el menor riesgo de PU
• Estos datos son independientes de la paridad, edad y hábitos corporales, lo que sugiere un componente genético
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Factores de riesgo
• Según la edad es mas común en multíparas (>50%) y posmenopáusicas
• Ocasionalmente en jóvenes y nulípara (2%) y raramente en neonatos
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Estadios del POP
Sistema de media distancia de Baden-Walker
• Estadio 0: no hay prolapso
• Estadio I: el punto mas bajo de descenso esta a cualquier nivel de la vagina por arriba del himen
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Estadios del POP
• Estadio II: descenso hasta el himen
• Estadio III: descenso mas allá del himen
• Estadio IV: eversión total o procidencia
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Estadios del POP
Sistema POP-Q
• Estadio 0: el ápice puede descender hasta 2cm de la longitud total de la vagina (LTV)
• Estadio 1: el punto mas bajo del prolapso esta >1cm por arriba del himen
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Estadios del POP
• Estadio 2: descenso dentro de 1cm del himen (dentro o fuera de la vagina)
• Estadio 3: descenso mas allá del himen (>1cm y no >2cm de la LTV)
• Estadio 4: eversión total (descenso dentro de los 2cm de la LTV)
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Estadios del POP
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Morbilidad
• La morbilidad usualmente es secundaria a alteración en los intestino, vejiga o función sexual
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Historia Clx
• Casi nunca causa síntomas (en los casos leves)
• Los síntomas se exacerban al estar de pie por tiempo prolongado o caminar y mejoran al acostarse
• Pueden sentir mejoría por la mañana y empeoramiento durante y al final del día y con los esfuerzos defecatorios y urinarios
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Historia Clx
• Pesadez llenura o presión vaginal o pélvica• Protrución de tejido: presencia de bulto vaginal (• Dolor pélvico• Disfunción sexual (dispareunia, disminución de
la libido, dificultad para alcanzar el orgasmo)• Dolor de espalda bajo o sacro• Dificultad para defecar y constipacion
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Historia Clx
• Síntomas urinarios– Dificultad para orinar (desc pared vag ant)– Poliuria– Incontinencia urinaria– Vaciamiento vesical incompleto u obstrucción en casos severos– IVU frecuentes e incontinencia por rebosamiento– El acodamiento de la uretra puede provocar incontinencia oculta
y deficiencia intrínseca del esfínter– La historia de incontinencia de esfuerzo seguida de mejoría o
resuelve espontaneamente + empeoramiento del prolapso denota incontinencia oculta
– Raramente puede haber hidrouréter, hidronefrosis o insuficiencia renal
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Historia Clx
• Dificultad para caminar
• La exposición del epitelio vaginal puede causar cornificación, ulceración dolor e infección
• Secreción purulenta, sangrado, ulceración (raro)
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Examen físico
• Examen pélvico completo y rectovaginal
• Con un especulo de Sims o un especulo bivalva estándar sin la hoja anterior puede facilitar el Dx
• Los hallazgos pueden descubrirse durante el pujo de la paciente o al estar de pie
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Examen físico
• Al estar de pie con la vejiga llena puede resultar en 1-2 estadios de diferencia en el grado del prolapso respecto a supina
• El prolapso leve solo se evidencia con el esfuerzo con el examen bimanual
• Evaluar siempre el estado estrogénico
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Examen físico
Signos de disminución de estrógenos
• Perdida de la rugosidad en la pared vaginal
• Secreciones disminuidas
• Piel perineal delgada
• Desgarros perineales fáciles
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Examen físico
• Si el PU es significante se debe d/c la incontinencia potencial cuando el prolapso es reducido digitalmente, con vejiga llenada al máximo (300mL de agua estéril o SSN) y con un esfuerzo de tos
• Si hay perdida de orina se indica un estudio urodinamico completo previo a la Cx
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Examen físico
• Deben investigarse condiciones serias asociadas al PU:– Infección (secreción cervical purulenta)– Estrangulación con isquemia uterina– Obstrucción al flujo urinario con insuficiencia
renal (dolor SP, vejiga timpánica)– Hemorragia
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Laboratorio
• Son innecesarios en casos no complicados
• Si esta indicado o es pre-Qx:– EGO, urocultivo– BHC, química sanguínea– Prueba de embarazo– Cultivo cervical (en ulceración o secreción
purulenta)
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Laboratorio
• PAP o biopsia si se sospecha de CACU
• BUN o creatinina para evaluar la función renal si se sospecha de obstrucción
• Investigar complicaciones raras pero serias: (infección, obstrucción urinaria, hemorragia y estrangulación)
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Imágenes
• US pélvico para diferenciarla de otros procesos
• US abdominal si se sospecha de hidronefrosis
• IRM generalmente no es necesario, se han usado para determinar el grado del POP
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Imágenes
• PIV en casos severos para d/c hidronefrosis
• Otros estudios de imagen son innecesarios
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Dx diferencial
Dx diferencial• Aborto (completo, incompleto, inevitable)• Constipación• Dismenorrea• Gonorrea• Hernia• Quiste ovárico• Abuso sexual en niñas• EPI
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Tratamiento
Objetivos de la intervención
• Mejorar los síntomas
• Remover la masa vaginal
• Mejorar la incontinencia/retención urinaria
• Aliviar los problemas de las relaciones sexuales o de vaciamiento intestinal
• Causar el mínimo de efectos adversos
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Tratamiento
• En RN con PU las medidas conservadoras (no quirúrgicas) tienen buenos resultados a largo plazo:– Reducción digital simple en el prolapso
completo no complicado– Pesarios pequeños + estrecho seguimiento
ginecológico, pueden mantener el útero en su posición normal
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Tratamiento
• En los grados mínimos de prolapso asintomático no necesariamente requiere de Tx (debe discutirse con la paciente)
• En adultas se prefiere la reparación quirúrgica de los defectos del soporte pélvico
• Pesarios y estrecho seguimiento ginecológico puede proveer mejoría sintomática temporal
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Tratamiento
• En población anciana aun con prolapsos extensos pueden ser asintomático desde el punto de vista de la paciente y se puede ofrecer manejo conservador inicial (observación o pesarios)
• En pacientes apropiadas debe considerarse el manejo quirúrgico
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Tratamiento
Medicación
• ABTx en casos de infección (según la situación clínica):– En general la clindamicina + aminoglicosido
es el Tx inicial– Cefalosporina de II y III G son alternativas
aceptables ceftriaxona 1-2g IV/IM c/12-24h)
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Tratamiento
• Los estrógeno ayudan a mejorar los síntomas de irritación y disconfort, ayuda a curar las ulceras vaginales antes del uso de pesarios
• Los preparados tópicos para corto plazo se prefieren por sus efectos rápidos y limitada absorción sistémica
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Tratamiento
• El estrógeno equino conjugado o el estradiol en crema 2-3 veces a la semana x 4-6 semanas
• Los pesarios pueden usarse junto o después del estrógeno
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Tratamiento
Pautas para la elección de pesarios
• Pesarios en forma de cubo para prolapso uterovaginal o PCV por su acción de succión en las paredes vaginales
• Pesarios en forma de dona pueden retenerse por 3 meses
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Pesarios vaginales
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Pesarios vaginales
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Pesarios vaginales
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Tratamiento
Contraindicaciones de pesarios
• No usar los pesarios si hay ulcera o infección vaginal activa
• La atrofia vaginal debe tratarse primero con estrógeno en ausencia de contraindicaciones antes del uso de pesarios
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Tratamiento
Tratamiento quirúrgico
• La reparación Qx de los PCV y enterocele puede dirigirse a la fisiopatología de los defectos específicos, a la condicion de la paciente y a la restauración de la anatomía normal
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Tratamiento
• Esto incluye los 3 niveles del soporte vaginal (nivel I) con restauración del eje vaginal normal y la integridad de la fascia endopélvica en todos sus compartimientos
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Tratamiento
Vías de abordaje• Vaginal
• Abdominal
• Laparoscopica
• Combinación de técnicas
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Tratamiento
Naturaleza de las técnicas
• Reconstructivas con restauración de la anatomía y conservación de la función coital
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Tratamiento
Detalles preoperatorios
• Preparación intestinal en la noche previa a la Cx (combinación de citrato de Mg y enema Fleet)
• AB (cefalosporina I G) 30 minutos previo al momento de la primera incisión
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Tratamiento
• Examen cuidadoso bajo anestesia y colocación de sonda Foley después que la paciente se ha preparado y cubierto correctamente
• Algunos inflan el balón de la sonda con 30cc para una mejor palpación del cuello de la vejiga (aunque 10cc pueden ser suficiente)
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Tratamiento
Detalles intraoperatorios
• Si se realiza histerectomía, la preservación, restauración y fortalecimiento del soporte pélvico es primordial
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Tratamiento
• El uso de suturas permanentes es preferible, especialmente en prolapso uterovaginal
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• gracias